Madiun, ………………………….

Kepada
Contoh Pensiun : Yth. Bapak WALIKOTA MADIUN
YATIM PIATU Cq. Kepala BKD Kota Madiun
di
M A D I U N.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………….
b. Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………….
…………………………………………….
c. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : …………………………………………….
…………………………………………….
d. Anak Kandung dari Almarhum/Almarhumah yang semasa hidupnya :
1. Nama : …………………………………………….
2. NIP : …………………………………………….
3. Nomor Seri Karpeg : …………………………………………….
4. Pangkat/Golongan ruang : …………………………………………….
5. Meninggal dunia : …………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan agar kepada saya diberikan pensiun Yatim Piatu
menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Permohonan Pensiun Yatim Piatu ;
b. Daftar Susunan Keluarga yang disahkan (blanko terlampir) ;
c. Surat Keterangan Yatim Piatu dari Desa/Kelurahan (blanko terlampir) ;
d. Surat keterangan tidak pernah mendapat hukuman disiplin tingkat sedang/berat dalam
1 (satu) tahun terakhir (dibuat Dinas) ;
e. Foto copy Surat Nikah (dilegalisir oleh KUA/Dispendukcapil) ;
f. Foto copy Akte Kelahiran Anak (dilegalisir oleh Dispendukcapil) ;
g. Foto copy Kartu Keluarga/KK (dilegalisir oleh Dispendukcapil) ;
h. Surat/Akta Kematian (dilegalisir oleh Desa/Kelurahan/Dispendukcapil) ;
i. Foto copy SK Pengangkatan Pertama (CPNS) dilegalisir ;
j. Foto copy SK Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) dilegalisir ;
k. Foto copy SK Peninjauan Masa Kerja dilegalisir ;
l. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir ;
m. Foto copy SK Kenaikan Gaji Berkala terakhir dilegalisir ;
n. Foto copy Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 1 (satu) tahun terakhir dilegalisir ;
o. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3X4 cm sebanyak 10 lembar.
(berkas huruf a-n masing-masing rangkap 4 (empat))

3. Dengan surat permohonan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan penyelesaiannya.

Hormat saya,

_________________________
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. N a m a : ……………………………………….
2. NIP : ……………………………………….
3. Nomor Seri KARPEG : ……………………………………….
4. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………….
5. Pangkat, Golongan ruang : ……………………………………….
6. Satuan Kerja : ……………………………………….
7. Alamat Rumah : ……………………………………….
……………………………………….

SUSUNAN KELUARGA

Tgl.
Hubungan Tgl. Pekerjaan/
No. Nama Perkawin Keterangan
Keluarga lahir Sekolah
an

Madiun, ……………………….

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah …….………………… Pemohon

_____________________ _____________________

Mengetahui,
Camat ………………………….

_____________________

Keterangan :
1. Tulislah nama Suami/Istri/Anak Kandung baik yang masuk tunjangan maupun tidak,
2. Anak Kandung yang dicantumkan berusia maksimal 21 tahun atau 25 tahun apabila masih
kuliah.
 KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

SURAT KETERANGAN YATIM PIATU

Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………….
b. Jabatan : ………………..……………………….
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : ………………………………………….
b. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………….
c. Pekerjaan : ………………………………………….
d. Alamat : ………………………………………….

Adalah benar-benar Anak Kandung dari Almarhum/Almarhumah …………………………. Yang

meninggal dunia pada tanggal ………………………… dan sampai saat ini yang bersangkutan
belum menikah dan belum berpenghasilan sendiri.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pensiun Yatim
Piatu.

Madiun, …………………………..

Mengetahui,
Camat ……………………… Kepala Desa/Lurah …………………

_______________________ _________________________

Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan ………………………..

_____________________________