Madiun, ………………………….

Kepada
Contoh Pensiun : Yth. Bapak WALIKOTA MADIUN
DUDA Cq. Kepala BKD Kota Madiun
di
M A D I U N.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………….
b. Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………….
…………………………………………….
c. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : …………………………………………….
…………………………………………….
d. Duda dari Almarhumah yang semasa hidupnya :
1. Nama : …………………………………………….
2. NIP : …………………………………………….
3. Nomor Seri Karpeg : …………………………………………….
4. Pangkat/Golongan ruang : …………………………………………….
5. Meninggal dunia : …………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan agar kepada saya diberikan pensiun Duda
menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Permohonan Pensiun Duda ;
b. Daftar Susunan Keluarga yang disahkan (blanko terlampir) ;
c. Surat Keterangan Duda dari Desa/Kelurahan (blanko terlampir) ;
d. Surat Keterangan Ahli Waris dari Desa/Kelurahan (blanko terlampir) ;
e. Surat keterangan tidak pernah mendapat hukuman disiplin tingkat sedang/berat
dalam 1 (satu) tahun terakhir (dibuat Dinas) ;
f. Foto copy Surat Nikah (dilegalisir oleh KUA/Dispendukcapil) ;
g. Foto copy Akte Kelahiran Anak (dilegalisir oleh Dispendukcapil) ;
h. Foto copy Kartu Keluarga/KK (dilegalisir oleh Dispendukcapil) ;
i. Foto copy Surat/Akta Kematian (dilegalisir oleh Desa/Kelurahan/Dispendukcapil) ;
j. Foto copy SK Pengangkatan Pertama (CPNS) dilegalisir ;
k. Foto copy SK Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) dilegalisir ;
l. Foto copy SK Peninjauan Masa Kerja dilegalisir ;
m. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir ;
n. Foto copy SK Kenaikan Gaji Berkala terakhir dilegalisir ;
o. Foto copy Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 1 (satu) tahun terakhir dilegalisir ;
p. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3X4 cm sebanyak 10 lembar.
(berkas huruf a-o masing-masing rangkap 4 (empat))

3. Dengan surat permohonan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan
penyelesaiannya.

Hormat saya,

_________________________
 KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………….
b. Jabatan : ………………..……………………….

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ………………………………………….
b. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………….
c. Jabatan : ………………………………………….
d. Alamat : ………………………………………….
e. Meninggal dunia : ………………………………………….

Mempunyai ahli waris yang namanya tercantum dibawah ini :

No N a ma Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pensiun
Duda.

Madiun, ………………………………..

Mengetahui,
Camat ……………………………. Kepala Desa/Lurah ………..……….

________________________ ___________________________
 KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

SURAT KETERANGAN DUDA

Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

c. Nama : ………………………………………….
d. Jabatan : ………………..……………………….
dengan ini menerangkan bahwa :
f. Nama : ………………………………………….
g. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………….
h. Pekerjaan : ………………………………………….
i. Alamat : ………………………………………….

Adalah benar-benar Duda dari Almarhumah …………………………. sesuai akta/surat kematian

nomor : ……………………………………. Tanggal ………………………… dan sampai saat ini yang
bersangkutan belum menikah lagi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pensiun
Duda.

Madiun, …………………………..

Mengetahui,
Camat ……………………… Kepala Desa/Lurah …………………

_______________________ _________________________
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. N a m a : ……………………………………….
2. NIP : ……………………………………….
3. Nomor Seri KARPEG : ……………………………………….
4. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………….
5. Pangkat, Golongan ruang : ……………………………………….
6. Satuan Kerja : ……………………………………….
7. Alamat Rumah : ……………………………………….
……………………………………….

SUSUNAN KELUARGA

Tgl.
Hubungan Tgl. Pekerjaan/
No. Nama Perkawin Keterangan
Keluarga lahir Sekolah
an

Madiun, ……………………….

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah …….………………… Pemohon

_____________________ _____________________

Mengetahui,
Camat ………………………….

_____________________
Keterangan :
1. Tulislah nama Suami/Istri/Anak Kandung baik yang masuk tunjangan maupun tidak,
2. Anak Kandung yang dicantumkan berusia maksimal 21 tahun atau 25 tahun apabila
masih kuliah.