PT.

TASPEN (PERSERO)
Kantor Cabang Utama Bandung
Jl. P.H. Hasan Mustofa No. 78 Bandung 40124
Telp. (022) 7206545, Faxsimile 7206482

SURAT KUASA AHLI WARIS

A. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA TGL LAHIR PEKERJAAN HUB. KEL. ALAMAT

Adalah ahli waris yang syah, Almarhum/Almarhumah :

Nama ………………………………………….……………………… Nopen ……………………………..…………………………… yang meninggal dunia
di …………………………………………………………..
Tanggal ………..………………. bulan ………….…………………… tahun ………………………. Semasa hidupnya penerima Pensiunan
Tunjangan …………………………………….
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama ………………………………………. Penandatangan dengan nomor urut ……………………………. Untuk menerima dan
menandatangani bukti pembayaran ………………………………………………………………………………..… Selain dari kami para
penandatangan sebagai Ahli waris syah,tidak ada lagi yang berhak dalam pensiun peninggalan Almarhum/Almarhumah.
Apabila keterangan yang kami berikan ini tidak benar, kami bersedia dan sanggup mengganti semua kerugian yang
timbul kepada PT Taspen (Persero) sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
B. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Lurah/Kepala Desa : ……………………………………………… Kecamatan : …………………………….....
Kabupaten/Kota : ……………………………………………… Provinsi : …………………………….....
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar, sebagai Ahli Waris yang syah dari
Almarhum/Almarhumah………………………………………
Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon
Ahli Waris yang diberi kuasa
Pas Photo
Berwarna (…………………………………………..)
Ukuran 4 x 6 cm Tanda Tangan para Ahli Waris
(………………………………………..) Nama Tanda tangan
Nama Jelas
1. ……………………………… 1. ……………..
Cap Lurah
2. ……………………………… 2. ……………..
No. KTP : …………………………………… 3. ……………………………… 3. ……………..
Tgl. berlaku : …………………………………… 4. ……………………………… 4. ……………..
5. ……………………………… 5. ……………..
Disahkan:
Lurah/Kepala Desa

(……………………………………………)
Tanda Tangan, Nama Jelas, Cap Dinas