RENCANA KEBUTUHAN DEFINITIF KELOMPOK TANI ( RDKK )

UNTUK KREDIT KETAHANAN PANGAN DAN ENERGI ( KPP – E )

TANAMAN PANGAN / HORTIKULTURA

Kelompok Tani : …………………………………………. LAMPIRAN .3a

Alamat : …………………………………………. Kecamatan : ………………………………………….

STATUS PUPUK BIAYA JUMLAH

KOMO LUAS BENIH PESTISIDA JADWAL PERENCANAAN JADWAL PENGEMBALIAN TANDA
NO NAMA PETANI PEMILIK/ UREA SP.36 KCL ZA ZPT/PPT GPPP KREDIT
DITAS (Ha) TANGAN
PENGGARAP Kg Rp Kg Rp Kg Rp Kg Rp Kg Rp Kg Rp Kg/L Rp. Rp. Rp. MINGGU BULAN TAHUN MINGGU BULAN TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Catatan :
Garap pemeliharaan dan Pasca Panen Tanggal, …………………………………………………… 201

Mengetahui Pengurus KELOMPOK TANI

PPL

(…………………….………….) (……………………………..…………….)
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

Alamat : …………………………………….

Dengan ini merangkan bahwa :

NO Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Nama – nama tersebut diatas menurut pengakuan tidak memiliki tunggakan pinjaman baik yang
ada di bank maupun kelembagaan keuangan lainnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., ……………………… 2015

Ketua Kelompok
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA KELOMPOK TANI : …………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………

PENGURUS :

KETUA : …………………………………………………

SEKRETARIS : …………………………………………………

BENDAHARA : …………………………………………………

Jumlah Anggota : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan bersama – sama bertanggung jawab ( Tanggung
Renteng ) atas pengambilan pinjaman kredit peternakan dan energi ( KKP-E ) Tanaman Pangan
atas nama kelompok ………………………… di Bank BRI Kantor Cabang Tulang Bawang
sesuai jangka waktu yang telah disepakati.

……………………………………… 2013
Yang membuat pernyataan

Ketua Sekretaris Bendahara

( ……………………. ) ( ……………………. ) ( ……………………. )

Daftar Nama yang membuat pernyataan

Kelompok : …………………..

NO Nama Tanda Tangan

10

11

12

13

14
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

2. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

3. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

4. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

5. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

6. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

7. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

8. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

9. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

10. Nama : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

11. Nama : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

12. Nama : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

13. Nama : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

14. Nama : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini member kuasa kepada :

1. Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………

2. Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………

3. Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………

Baik bersama – sama maupun sendiri – sendiri :

Untuk dan atas nama Pemberi kuasa untuk melakukan hal – hal sebagai berikut :

1. Mengajukan permohonan Kredit Ketahanan Pangan dan Energi

Peternakan atas nama Kelompok ……………………… kepada Bank BRI kantor Cabang
Tulang Bawang.

2. Menandatangani perjanjian kredit dan surat – surat lainnya yang diperlukan sehubungan
dengan Kredit Ketahanan Pangan dan Energi atas nama kelompok ……………………….

3. Melakukan pengelolaan dana dari hasil pencairan Kredit Ketahanan Pangan dan Energi.

Surat kuasa ini dilampiri Daftar Nama Pemberi Kuasa kelompok ……………………. yang
merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dan menjadi satu kesatuan dengan Surat Kuasa
ini.

.........………..., …………………2015
 Pemberi Kuasa,

No Nama Tanda Tangan

1
( ……………………………. )
2
( ……………………………. )
3
( ……………………………. )
4
( ……………………………. )
5
( ……………………………. )
6
( ……………………………. )
7
( ……………………………. )
8
( ……………………………. )
9
( ……………………………. )
10
( ……………………………. )
11
( ……………………………. )
12
( ……………………………. )
13
( ……………………………. )
14
( ……………………………. )

Penerima Kuasa

( ………………… ) ( ………………… ) ( ………………… )