SURAT KUASA PENUNJUKAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………

2. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa …………
3. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
4. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
5. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
6. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
7. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
8. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
9. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
10. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
11. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
12. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
13. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
14. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
15. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………
16. Nama : ……………… Jabatan Kepala Desa ……………

Selaku Penasihat BUM Desa bersama “……………” Kecamatan …………… Kabupaten

……………, dengan ini memberi kuasa kepada nama yang tercantum dibawah ini untuk
melakukan Pendaftaran Nama dan Badan Hukum BUM Desa bersama pada Kementerian
Desa PDTT.

Nama : ……………to

Alamat : ……………

Jabatan : ……………

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan dan dipertanggungjawabkan

sebagaimana mestinya.

……………, 8 November 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

…………… 1. …………… (..............................)

2. …………… (..............................)

3. …………… (...............................)

4. …………… (..............................)

5. …………… (...............................)

6. …………… (................................)

7. …………… (................................)

8. …………… (................................)

9. …………… (...............................)

10. …………… (................................)

11. ……………t (...............................)

12. …………… (...............................)

13. …………… (...............................)

14. …………… (...............................)

15. …………… (...............................)

16. …………… (...............................)

Mengetahui
Camat Lengkong

Ir. SUGENG DONO PRASOJO, M.Si.

Pembina Tingkat 1
NIP. 19640125 199803 1 004