BERITA ACARA REMBUG WARGA TINGKAT DUSUN

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat

(SLBM) Pembangunan Tangki Septik Komunal Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2024, di
Dusun ............................., Desa ............................., Kecamatan .............., Kabupaten Dompu ,
Propinsi Nusa Tenggara Barat, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : pukul …………… s.d. pukul …….………
Tempat : …………………………………………………...

Telah diselenggarakan Rembug Warga tingkat dusun yang dihadiri oleh Masyarakat
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Warga terlampir.

Dalam Rembug Warga tingkat dusun yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rembug dan
Narasumber adalah:

Pemimpin Rembug : ….……………………....... ( jabatan: …....………………………….)

Sekertaris : ….……………………....... ( jabatan: …....………………………….)

Narasumber : 1. ................................ jabatan:..................................

2. .................... ........... jabatan:..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi dengan warga Dusun ........................ selanjutnya
seluruh warga Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting
* (pilih salah satu)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 .................... ,...................................

Pemimpin Rembug Sekertaris

(………………………………………..) (………………………………………..)

Mengetahui:
Kepala Dusun ..................... Tenaga Fasilitator Lapangan

(……………………) (……………………………)(……………………………)

Menyetujui:
Perwakilan Peserta Rembug Warga

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. ……………………

2. 2. ……………………

3. 3. ……………………

4. 4. ……………………

5. 5. ……………………