SURAT PERNYATAAN WARIS

No. NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

1.

2.

3.

4.

5.

2. Bahwa almarhum ……………………… meninggalkan warisan berupa tanah darat yang

terletak di Blok ……………….Desa ......................................sebagaimana tersebut pada
girik (leter C) Nomor …………….. Persil nomor …….. Kelas ……. dengan luas
…………… m2 tercatat atas nama ………………………...
3. Bahwa berdasarkan musyawarah para ahli waris Tanggal ……………………… kami
sepakat bahwa tanah warisan tersebut menjadi hak dari …………………….. seluas
……….. m2 dengan batas-batas sebagai berikut :
Batas sebelah Barat : ………………………..

Batas sebelah Selatan : ………………………..

Batas sebelahTimur : ………………………..

Batas sebelah Utara : ………………………..

Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang berkaitan
dengan tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban dari …………………
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Sindangkerta, …………………………20…
Yang membuat pernyataan,
1. ………………………. (………………..)
2. ………………………. (………………..)
3. ………………………. (………………..) Materai
10.000
4. ………………………. (………………..)
5. ………………………. (………………..)

Menyaksikan,
Ketua RT…. Ketua RW …..

…………………. ……………………..
Mengetahui,
Kepala Desa ......................................

......................................