BERITA ACARA

PENULISAN TANDA BUKTI HAK ATAS TANAH PADA BUKU LETER C

Pada hari ini . Tanggal . Bulan Tahun , telah dilaksanakan proses

penulisan tanda bukti hak atas tanah pada buku leter C Desa .. data sebidang tanah hak
milik adat atas nama ................................. dengan nomor sertipikat 120 Desa Bongas, Persil
No : ............ Kohir No : ......... Blok ...................... luas lebih kurang ........ M2
(................................................. Meter Persegi) yang terletak di Kp. ..................... Desa
......................... Kecamatan ........................... Kabupaten ..............................................

Dengan batas-batasan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : ...........................

Sebelah Timur berbatasan dengan : ...........................
Sebelah Selatan berbatasan dengan : ...........................
Sebelah Barat berbatasan dengan : ...........................

Tanah ini semula tercatat atas nama ..................... Nomor C ..............., Persil No : ...................
namun sudah tidak tercantum pada leter C Desa ................ yang dibuat pada tanggal
.........................., Kemudian pada tahun ............... beralih kepada .......................... berdasarkan
hibah, Kemudian pada tanggal ................................. beralih kepada ......................................
berdasarkan Sertipikat tanda bukti hak.

Adapun proses tersebut dihadiri oleh Unsur Pemerintah Desa, Ketua RT/RW, dan saksi-saksi
serta pemilik tanah tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.............., ...................20...
Pemilik Tanah
Saksi-saksi

Nama Tanda Tangan

1. ( )
..................................
2. ... ( )

3. ( )

4. .. ( Ketua RT ..) ( )

5. .. (Ketua RW ..) ( )

Reg No : 593.21 / ............ / 20......

Mengetahui
Kepala Desa .....................

...................................