8

A. PERATURAN DESA

KEPALA DESA ............ (Nama Desa)

KABUPATEN GARUT

PERATURAN DESA .............. (Nama Desa)

NOMOR ........... TAHUN .............

TENTANG
…………………………………………………………..
……………………………………………………….. DENGAN RAHMAT

TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA ....... (Nama Desa),

Menimbang : a. bahwa ...................................................................................

..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ..........................................................;
3. dan seterusnya .....................................................................;
Dengan Kesepakatan Bersama

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...... (Nama Desa)

dan
KEPALA DESA ........ (Nama Desa)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DESA TENTANG ............................................

…………………………………..…… (JUDUL PERATURAN DESA).

BAB I
KETENTUAN UMUM
................................................
Pasal 1
Dalam Peraturan Desa ini, yang dimaksud dengan:
(1) ………………………………………………………………………...................................….
(2) …………………………………………………………………..................................….…….
(3) dan seterusnya……………………………………………..................................……......
 9

Pasal 2
(1) ……………………………………………………………………….................................…..
(2) …………………………………………………………………………...................................
(3) dan seterusnya………………………………………………….......................................

BAB …
................................

Pasal ...
(dan seterusnya)

BAB …
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuimya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Desa ini dengan penempatannya dalam Lembaran Desa...... (Nama Desa)

Ditetapkan di.......
Pada tanggal........
KEPALA DESA... (Nama Desa),

TTD

NAMA
(TANPA GELAR DAN PANGKAT)

Diundangkan di........
Pada tanggal ........

SEKRETARIS DESA ...... (Nama Desa)

TTD

NAMA
(TANPA GELAR DAN PANGKAT)

LEMBARAN DESA ..... (Nama Desa) TAHUN ....... NOMOR ....

 10

B. PERATURAN KEPALA DESA

KEPALA DESA ............ (Nama Desa)

KABUPATEN GARUT

PERATURAN KEPALA DESA .............. (Nama Desa)

NOMOR ........... TAHUN .............

TENTANG
…………………………………………………………..
……………………………………………………….. DENGAN RAHMAT

TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA ....... (Nama Desa),

Menimbang : a. bahwa ...................................................................................

..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ..........................................................;
3. dan seterusnya .....................................................................;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN KEPALA DESA TENTANG ...............................

…………………………… (JUDUL PERATURAN KEPALA DESA ).

BAB I
KETENTUAN UMUM
................................................
Pasal 1
Dalam Peraturan Kepala Desa ini, yang dimaksud dengan:
(1) ………………………………………………………………………...................................….
(2) …………………………………………………………………..................................….…….
(3) dan seterusnya……………………………………………..................................……......

Pasal 2
(1) ……………………………………………………………………….................................…..
(2) …………………………………………………………………………...................................
(3) dan seterusnya………………………………………………….......................................
 11

BAB …
................................

Pasal ...
(dan seterusnya)

BAB …
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuimya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Kepala Desa ini dengan penempatannya dalam Berita Desa...... (Nama Desa)

Ditetapkan di.......
Pada tanggal........
KEPALA DESA... (Nama Desa),

TTD

NAMA
(TANPA GELAR DAN PANGKAT)

Diundangkan di........
Pada tanggal ........

SEKRETARIS DESA ...... (Nama Desa)

TTD

NAMA
(TANPA GELAR DAN PANGKAT)

BERITA DESA..... (Nama Desa) TAHUN....... NOMOR ....

 12

C. PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA

KABUPATEN GARUT
PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA ……………….. DAN
KEPALA DESA …………………………..

NOMOR ………. TAHUN …………

NOMOR ………. TAHUN …………

TENTANG
...........................................................................................
............................................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ................... DAN KEPALA DESA

............................
Menimbang : a. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ..........................................................;
3. dan seterusnya .....................................................................;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA ......... (NAMA DESA)

DAN KEPALA DESA ....... (NAMA DESA) TENTANG ……........
…………………………………..(JUDUL PERATURAN BERSAMA).

BAB I
KETENTUAN UMUM
................................................
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama Kepala Desa ini yang dimaksud dengan:
(1) ………………………………………………………………………...................................….
(2) …………………………………………………………………..................................….…….
(3) dan seterusnya……………………………………………..................................……......

Pasal 2
(1) ……………………………………………………………………….................................…..
(2) dan seterusnya………………………………………………….......................................
 13

BAB …
................................

Pasal ...
(dan seterusnya)

BAB …
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Bersama Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan .
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Desa ...... (Nama Desa) dan Berita
Desa .... (Nama Desa)

Diterapkan di.........
Pada tanggal...........
KEPALA DESA ......... KEPALA DESA

TTD TTD

NAMA NAMA
(TANPA GELAR DAN PANGKAT) (TANPA GELAR DAN PANGKAT)

Diundangkan di ............... Diundangkan di ...............

pada tanggal .................... pada tanggal ....................
SEKRETARIS DESA ..................... SEKRETARIS DESA ................

TTD TTD

NAMA NAMA
(TANPA GELAR DAN PANGKAT) (TANPA GELAR DAN PANGKAT)
BERITA DESA ............................. BERITA DESA ........................
TAHUN ............ NOMOR ............. TAHUN .......... NOMOR ..........
 14

D. KEPUTUSAN KEPALA DESA

KABUPATEN GARUT
KEPUTUSAN KEPALA DESA ........ (Nama Desa)

NOMOR ………. TAHUN …………

TENTANG
…………………………………………………………
………………………………………. KEPALA DESA ...... (Nama

Desa),
Menimbang : a. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ..........................................................;
3. dan seterusnya .....................................................................;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG

..............................................................................................

KESATU : ………………………………………………………………………....……...

KEDUA : .....………………………………………………………………………….....

KETIGA : ....……………………………………………………………………………...

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di.......
Pada tanggal........
KEPALA DESA ... (Nama Desa),

TTD

NAMA
(TANPA GELAR DAN PANGKAT)
 40
H. KESEPAKATAN BERSAMA

KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
...................................................................................
DAN
...................................................................................
TENTANG
.....................(JUDUL KESEPAKATAN BERSAMA)....................

NOMOR : ...................................
...................................

Pada hari...................., tanggal..................., bulan....................,

tahun................... ( .....-...-.....), kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I. ……………………………. : ………………………………………………………………………
(KOMPARASI) ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. ……………………………. ………………………………………………………………………
(KOMPARASI) ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama sama dalam
Kesepakatan Bersama ini disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal hal sebagai berikut (RETICAL):
1. PREMIS MAYOR (berisikan hal hal yang menjadi dasar/pokok dibuatnya
kesepakatan bersama).
2. PREMIS MINOR (berisikan hal hal lainnya yang mendukung dibuatnya
kesepakatan bersama).

KONSIDERAN:
Berdasarkan hal hal tersebut diatas,sesuai dengan kedudukan dan
kewenangan masing masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
mengadakan kesepakatan bersama ................................... (selanjutnya disebut
kesepakatan bersama) berdasarkan ketentuan dan syarat syarat sebagai
berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Berisikan maksud dan tujuan kesepakatan bersama

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
 41

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kesepakat bersama ini, meliputi:

a. ................................. ;
b. ................................. ; dan
c. ................................. ;

Pasal 3
PELAKSANAAN
(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)

(1) ..........................................................................................................................;
(2) ..........................................................................................................................;
(3) ...........................................................................................................................

Pasal 4
JANGKA WAKTU
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Pasal 5
KORESPONDENSI

................................................................................................................................
................................................................................................................................
Tujuan : …...................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Faksimili : .......................................................................................................
Telepon : ......................................................................................................
Email : ......................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Tujuan : …...................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Faksimili : .......................................................................................................
Telepon : ......................................................................................................
Email : ......................................................................................................

Pasal 6
LAIN-LAIN

(1) ..........................................................................................................................;
(2) ..........................................................................................................................;
(3) ...........................................................................................................................
 42

Pasal 7
PENUTUP

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

PIHAK KEDUA MATERA PIHAK KESATU

I
RP.6000
TTD TTD

NAMA NAMA

CATATAN:

Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksempelar diletakan pada PIHAK KESATU,

dan 1 (satu) eksempelar lainnya dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga
yang berisi pemarapan, merupakan dokumen yang disimpan oleh Bagian Tata
Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Garut.
 43

I. PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
...................................................................................
DENGAN
...................................................................................
TENTANG
.........................................................................................................
.........................................................................................................
NOMOR : ............./............/........../20.…
NOMOR : ............./............/........../20.…

Pada hari...................., tanggal..................., bulan....................,

tahun...................
( .....-...-.....), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. ……………………………. : ………………………………………………………………………
(KOMPARASI) ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. ……………………………. ………………………………………………………………………
(KOMPARASI) ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama sama dalam
Kesepakatan Bersama ini disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal hal sebagai berikut (RETICAL) :
1. PREMIS MAYOR (berisikan hal hal yang menjadi dasar/pokok dibuatnya
kesepakatan bersama);
2. PREMIS MINOR (berisikan hal hal lainnya yang mendukung dibuatnya
kesepakatan bersama).

KONSIDERAN:
Berdasarkan hal hal tersebut diatas,sesuai dengan kedudukan dan kewenangan
masing masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan kesepakatan
bersama ................................... (selanjutnya disebut kesepakatan bersama)
berdasarkan ketentuan dan syarat syarat sebagai berikut:

Pasal 1
(KLAUSULA INTERPRESTASI/DEFINIS)
Jika dipandang perlu

Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan:

a. .................................................................................................................. adalah
....................................................................................................................
b. .................................................................................................................. adalah
....................................................................................................................
 44

c. .................................................................................................................. adalah
....................................................................................................................

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Berisikan maksud dan tujuan perjanjian kerjasama ..................................................

Pasal 3
OBJEK KERJASAMA
Berisikan objek perjanjian kerjasama..........................................................................

Pasal 4
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi:

a. .................................................... ;
b. .................................................... ; dan
c. .................................................... .

Pasal 5
PELAKSANAAN
(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)

(1) ...........................................................................................................................
(2) ...........................................................................................................................
(3) ...........................................................................................................................

Pasal 6
(KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU mempunyai hak:

a. .......................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. .......................................................................................................................
(2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:
a. .......................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. .......................................................................................................................

Pasal 7
(KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak:

a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
 45

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:

a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................

Pasal 8
JANGKA WAKTU
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Pasal 9
(KLAUSA KLASIFIKASI)
LARANGAN/KEKHUSUSAN/PENGECUALIAN
(1) ..............................................................................................................................
........................................................................................................................
(2) ..............................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Pasal 10
SOMASI DAN SANKSI
(BERISIKAN SOMASI/TEGURAN DAN SANKSI APABILA PARA PIHAK CEDERA
JANJI/WANPRESTASI)
(1) .........................................................................................................................................
................................................................................................................................ .........
(2) .........................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ....

Pasal 11
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA
............................................................................................................................. ....................
.................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................

Pasal 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
............................................................................................................................. ....................
........................................................................................................ .........................................

Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
............................................................................................................................. ....................
.................................................................................................................................................

Pasal 14
KORESPONDENSI
................................................................................................................. ................................
......................................................................................................................... ........................
Tujuan : …...................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Faksimili : .......................................................................................................
Telepon : ......................................................................................................
 46

Email : ......................................................................................................
Tujuan : …...................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Faksimili : .......................................................................................................
Telepon : ......................................................................................................
Email : ......................................................................................................

Pasal 15
BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN LAIN

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Pasal 16
LAIN-LAIN
(1) ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
(2) ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Pasal 17
PENUTUP
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Demikian perjanjian kerjasama inidibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di
.............................. pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas dalam
rangkap........................... (...............) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

.......................................... .............................................

SAKSI-SAKSI

.......................................... .............................................
(Dari PIHAK KESATU) (Dari PIHAK KEDUA)

Catatan:
Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan pada PIHAK KESATU,
dan 1 (satu) eksempar lainnya dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang
berisi pemarafan, merupan dokumen yang disimpan oleh Bagian Tata Pemerintah
Sekretariat Daerah Kabupaten Garut.
 47

CONTOH
FORMAT MAP

LAMBANG
NEGARA/
LOGO
 95

III. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT DI LINGKUNGAN

PEMERINTAHAN DESA

A. SURAT BIASA KEPALA DESA

KEPALA DESA .............................

KECAMATAN ............... KABUPATEN GARUT

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ............................... Yth. ……………………………….

Sifat : ............................... ……………………………….
Lampiran : ...............................
Hal : …………………………. di -
………………………….
…………………..

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

KEPALA DESA .................,

TTD

NAMA

Tembusan:
1. Yth. ................
2. Yth. ................

Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
 96

B. SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

KEPALA DESA........................
KECAMATAN ....................... KABUPATEN GARUT

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama : ...................................................................

b. Jabatan : Bupati .......................................................

dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : ...............................................................
d. Maksud : ...............................................................
...............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA DESA .............,

TTD

NAMA

Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
 97

C. SURAT PERINTAH KEPALA DESA

KEPALA DESA........................
KECAMATAN ....................... KABUPATEN GARUT

SURAT PERINTAH
NOMOR ……………………..

Nama : .............................................................
Jabatan : .............................................................

MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : .............................................................
Untuk :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Ditetapkan di .....................
Pada tanggal ......................
KEPALA DESA ....................,

TTD

NAMA

Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
 98

D. SURAT IZIN KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN .......... KABUPATEN GARUT

SURAT IZIN
NOMOR …………………………..

TENTANG

.................................................................
.................................................................

Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................

b. ....................................................................................
....................................................................................

MEMBERI IZIN:

Kepada :

Nama : ...................................................................................

Jabatan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Untuk : ...................................................................................

Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………
KEPALA DESA ..............,

TTD

NAMA

Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
 99

E. SURAT PERJANJIAN KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN .......... KABUPATEN GARUT

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..

TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................

Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan

Tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertandatangan
dibawah ini:
1. ....................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KESATU
2. ....................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KEDUA

Pasal ..........
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
................................................................................................ (isi perjanjian)

Pasal .........
.........................................................................................................................
.........................................................................................................

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

TTD METERAI
TTD
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat
NIP

Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst.......................

Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
 100

F. SURAT PERINTAH TUGAS KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN..........KABUPATEN GARUT

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………

Dasar : ......................................................................................................
.....................................................................................................

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/Golongan : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

2. Nama : .......................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : 1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................

Ditetapkan di …………………......
pada tanggal ……………………....

KEPALA DESA ..............,

TTD

NAMA

Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
 101

G. SURAT KUASA KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN .......... KABUPATEN GARUT

SURAT KUASA
Nomor ....................

Yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama : ........................................................
b. NIP : ........................................................
c. Jabatan : ........................................................

MEMBERI KUASA
Kepada :

a. Nama : ........................................................
b. NIP : ........................................................
c. Jabatan : ........................................................

Untuk :

...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

……………………… KEPALA DESA ………..,
TTD TTD
NAMA NAMA

Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
 102

H. SURAT UNDANGAN KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN..........KABUPATEN GARUT

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : .................................... Yth. .............................................
Sifat : .................................... di -
Lampiran : .................................... .........................................
Hal : Undangan

.........................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................

Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................

.........................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................

KEPALA DESA ............,

TTD

NAMA

Tembusan Yth :
1. .................................................
2. ................................................

Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
 103

I. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN .......... KABUPATEN GARUT

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...................................................................

................. Nomor ......................... terhitung ........................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................
di .............................................................................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA DESA ............,

TTD

NAMA

Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
 104

J. LEMBAR DISPOSISI KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN..........KABUPATEN GARUT

KARTU DISPOSISI

INDEKS :......................... TANGGAL

PENYELESAIAN...........................................
DARI : ..................................................................................................
HAL : ..................................................................................................
..................................................................................................
TGL SURAT : ..................................................................................................
NO. SURAT : ..................................................................................................

INTRUKSI / INFORMASI *) DITERUSKAN KEPADA :

Coretan yang tidak perliu

 105

K. PENGUMUMAN KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN .......... KABUPATEN GARUT

PENGUMUMAN
NOMOR : ....................................

TENTANG

...................................................................................
...................................................................................

……………………..................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

………………….....................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

………………….....................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Ditetapkan di ..................................
Pada tanggal ..................................

KEPALA DESA ............,

TTD

NAMA

Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
 106

L. LAPORAN KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN .......... KABUPATEN GARUT

LAPORAN
TENTANG
..................................................

I. Pendahuluan
D. Umum/Latar Belakang :.........................................................................
E. Landasan Hukum :.........................................................................
F. Maksud Dan Tujuan :.........................................................................

II. Kegiatan yang dilaksanakan :.........................................................................

III. Kesimpulan Dan Saran :.........................................................................

IV. Penutup :.........................................................................

Dibuat di ..............................
Pada tanggal ........................

KEPALA DESA ............,

TTD

NAMA
 107

M. REKOMENDASI KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN .......... KABUPATEN GARUT

REKOMENDASI .....................................
NOMOR .................................

...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................

a. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA DESA ............,

TTD

NAMA

Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
 108

N. BERITA ACARA KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN..........KABUPATEN GARUT

BERITA ACARA
NOMOR : ................

Pada hari ini tanggal .................................................................................

........................................................................... kami masing-masing:

1. .................................................................................. yang selanjutnya disebut

PIHAK KESATU (memuat nama,NIP, pangkat/golongan, jabatan dan alamat).
2. .................................................................................. yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

.............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ...........................

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

............................... KEPALA DESA ............,
TTD TTD
NAMA NAMA

Mengetahui/Mengesahkan

TTD

NAMA

Jalan Pembangunan Nomor 185 Telp. (0262) 232225 Fax (0262) 231118
Telex Nomor 28153 (BUP GRT I A)
GARUT
 109

O. MEMO KEPALA DESA

KEPALA DESA .................

KECAMATAN..........KABUPATEN GARUT

MEMO

DARI : ...............................................................................................................
KEPADA : ...............................................................................................................

ISI : ..........................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..........................................................................................................

.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..........................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA DESA,

Tanda Tangan atau Paraf

 110

IV. PENEMPATAN DAN PENGGUNAAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA

TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN PENJABAT

1. Penggunaan “a.n.” :
a.n. BUPATI GARUT a.n. CAMAT..........................
SEKRETARIS DAERAH, SEKRETARIS KECAMATAN,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP

a.n. LURAH ..........................

SEKRETARIS KELURAHAN,

NAMA
Pangkat
NIP

2. Penggunaan “ u.b.” :
a.n. BUPATI GARUT a.n. SEKRETARIS DAERAH
SEKRETARIS DAERAH ASISTEN ………....................
u.b. u.b.
ASISTEN ..........................., KEPALA BAGIAN .......................,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

3. Penggunaan “Plt” :
Plt. BUPATI GARUT Plt. KEPALA DINAS/BADAN……
WAKIL BUPATI, SEKRETARIS,

NAMA NAMA
NIP
PANGKAT

4. Penggunaan “Plh” :
Plh. BUPATI GARUT Plh. KEPALA DINAS/BADAN……
WAKIL BUPATI, SEKRETARIS,

NAMA NAMA
NIP
PANGKAT
 111

5. Penggunaan “Pj” :
Pj. BUPATI GARUT

NAMA

V. PARAF DAN PENULISAN NAMA PADA NASKAH DINAS

A. PARAF
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis:
a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati,
Sekretaris Daerah, Asisten, Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang
pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap
substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut
pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai
dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani;
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf;
c. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada
lembar pertama;
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman;
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat
yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok
kiri kertas bagian bawah;
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas
ditulis lampiran:surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir
sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang.
2. Pembubuhan paraf koordinasi:
a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf
terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan
bagian hukum pada setiap lembar naskah;
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah;
 112

c. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.

Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam:

(2) BUPATI GARUT (3)

(1) N A M A

Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik:

PARAF HIERARKHIS
Sekda…...
Ass. …...…

Bag..........
dst

Contoh paraf koordinasi di lingkungan Kabupaten Garut:

PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI

Bagian …… Dinas ……
Bagian …… Badan
……
Bagian ….. Kantor …..
dst dst

B. NAMA
Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas
adalah sebagai berikut:
1. penulisan nama Bupati dan nama Wakil Bupati pada naskah dinas
dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;
2. penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati pada naskah dinas dalam
bentuk surat dapat menggunakan gelar;
3. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional
menggunakan gelar, NIP dan pangkat.

VI. STEMPEL

A. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL

Yang menggunakan lambang.

* * 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Lambang Daerah

Yang tidak menggunakan lambang

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
 113

B. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD

a. contoh stempel jabatan.

b. stempel Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan

Rakyat Daerah.

c. stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah.

d. stempel Kecamatan, Kelurahan, Desa dan Sekretariat Desa.

e. stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah.

 114

f. stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu.

0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm

g. Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.

VII. UKURAN, BENTUK DAN ISI KOP NASKAH DINAS

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
Daerah dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4, dengan
rincian sebagai berikut:
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut:

Contoh 1 : Kop naskah dinas Bupati

BUPATI GARUT

Jalan …….. Nomor. …….., Kabupaten Garut (Kode Pos…..)

Telepon (0262) …… Fax …..…… Website …………., e-mail………
 115

Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon ……Fax………….web site….. e-mail ………

Contoh 3 : Kop naskah dinas Sekretariat Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon ……Fax………….web site….. e-mail …………..

Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon ……Fax………….web site….. e-mail ………

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon ……Fax………….web site….. e-mail ………

Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN GARUT KOTA
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon ……Fax………….web site….. e-mail ………

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN GARUT KOTA
KELURAHAN PAMINGGIR
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon ……Fax………….web site….. e-mail ………
 116

VIII. UKURAN, BENTUK DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.

1. UKURAN HURUF NASKAH DINAS.

Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama
Pemerintah Daerah dan tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah
adalah 3 : 4, dengan ketentuan:
a. tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14; dan
b. tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah dengan huruf arial 18.

2. BENTUK DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS

Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas Bupati

(garuda kuning emas)

BUPATI GARUT

Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)

Telepon …… Fax …………. website ….. e-mail ………

Kepada
Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ………………………
di -
Stempel …………………

Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas Sekretariat Daerah dan Sekretariat

DPRD

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon …… Fax …………. website ….. e-mail ………

Kepada
Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ………………………
di -
Stempel …………………

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon …… Fax …………. website ….. e-mail ………

Kepada
Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ………………………
di -
Stempel …………………
 117

Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon …… Fax …………. website ….. e-mail ………

Kepada
Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ………………………
di -
Stempel …………………

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon …… Fax …………. website ….. e-mail ………

Kepada
Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ………………………
di -
Stempel …………………

Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas Kecamatan, Kelurahan dan Desa.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN GARUT KOTA
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon …… Fax …………. website ….. e-mail ………

Kepada
Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ………………………
di -
Stempel …………………

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN GARUT KOTA
KELURAHAN PAMINGGIR
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon …… Fax …………. website ….. e-mail ………

Kepada
Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ………………………
di -
Stempel …………………
 118

KEPALA DESA ...........................

KECAMATAN............... KABUPATEN GARUT
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon …… Fax …………. website ….. e-mail ………

Kepada
Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ………………………
di -
Stempel …………………

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN ......................
SEKRETARIAT DESA ..........
Jalan …….. No. ……..Garut (Kode Pos…..)
Telepon …… Fax …………. website ….. e-mail ………

Kepada
Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ………………………
di -
Stempel …………………

IX. PAPAN NAMA

1. BENTUK.
Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah berbentuk empat persegi
panjang.

Contoh:
 119

2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4, dengan ketentuan:
a. ukuran huruf “3” untuk tulisan pemerintah Kabupaten Garut atau
Kabupaten Garut.
b. ukuran huruf “4” untuk tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

3. BAHAN.
a. Bahan papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah disesuaikan dengan
kebutuhan Satuan Kerja Perangkat Daerah, misalnya dari bahan kayu,
beton, seng/plat dan lain sebagainya.
b. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat
menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen
dan lain sebagainya.

Contoh 1: Papan nama Kantor Bupati.

KANTOR BUPATI GARUT

Jalan …….. No. ……..Garut ( Kode Pos…..)

Telepon ……Fax………….web site….. e-mail ………

Contoh 2: Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jalan …….. No. ……..Garut ( Kode Pos…..)

Telepon ……Fax………….web site….. e-mail ………
 120

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan …….. No. ……..Garut ( Kode Pos…..)
Telepon ……Fax………….web site….. e-mail ………

Contoh 3: Papan nama Kecamatan dan Kelurahan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN GARUT KOTA
Jalan …….. No. ……..Garut ( Kode Pos…..)
Telepon ……Fax………….web site….. e-mail ………

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN GARUT KOTA
KELURAHAN PAMINGGIR
Jalan …….. No. ……..Garut ( Kode Pos…..)
Telepon ……Fax………….web site….. e-mail ………

Contoh 4. Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

1. KANTOR ......
2. BADAN .........
3. DINAS ..........
Jalan …….. No. ……..Garut ( Kode Pos…..)
Telepon ……Fax………….web site….. e-mail ………

B U P A T I G A R U T,

ttd

RUDY GUNAWAN