Lampiran Perbup TND 20122016a-1

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI GARUT

NOMOR 23 TAHUN 2016
TENTANG TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN GARUT
I. BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
A. PERATURAN DAERAH
BUPATI GARUT
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT
NOMOR ............. TAHUN ...........
TENTANG
.................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI GARUT,
Menimbang : a. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ..........................................................;
3. dan seterusnya .....................................................................;
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN GARUT
dan
BUPATI GARUT
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ...........................................

(JUDUL PERATURAN DAERAH).
BAB I
KETENTUAN UMUM
..............................................................................
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan:
(1) ....................................... .
2
(2) dan seterusnya....................................... .
Pasal 2
(1) ................................... .
(2) dan seterusnya....................................... .
BAB
................................
Pasal ...
(dan seterusnya)
BAB
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Garut.
Ditetapkan di .
pada tanggal .
B U P A T I G A R U T,
TTD
NAMA
(TANPA GELAR DAN PANGKAT)
Diundangkan di Garut
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GARUT,
TTD
NAMA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN GARUT
TAHUN ............ NOMOR ..
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT PROVINSI JAWA BARAT:

(Nomor urut Perda)/ (Nomor urut penyampaian Perda)/ (Tahun)
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM dan HAM
TTD
NAMA
NIP
3
B. PERATURAN BUPATI
BUPATI GARUT
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN BUPATI GARUT
NOMOR . TAHUN .
TENTANG

BUPATI GARUT,

..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;

3. dan seterusnya .....................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG ..........................................

...........................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
............................
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
(1) ......................................
(2) ......................................
(3) dan seterusnya..........................................
Pasal 2
(1) ......................................
(2) ...................................
(3) dan seterusnya.......................................
4
BAB
................................
Pasal ...
(dan seterusnya)
BAB
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Garut.
Ditetapkan di .
pada tanggal .
TTD
NAMA
Diundangkan di Garut
pada tanggal
TTD
NAMA
BERITA DAERAH KABUPATEN GARUT
TAHUN ............ NOMOR .................

TTD
NAMA
NIP
5
C. PERATURAN BERSAMA BUPATI
BUPATI GARUT
BUPATI/WALIKOTA ..
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN BERSAMA BUPATI GARUT DAN BUPATI/WALIKOTA
NOMOR . TAHUN
NOMOR . TAHUN
TENTANG
...........................................................................................
............................................................................................
BUPATI GARUT DAN

BUPATI/WALIKOTA .............,
..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;

3. dan seterusnya .....................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI GARUT DAN

BUPATI/WALIKOTA..............TENTANG ...........................
BAB I
KETENTUAN UMUM
................................................
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud:
(1) ....................................
(2) ....................................
(3) dan seterusnya........................................
6
Pasal 2
(1) ...................................
(2) ...................................
(3) dan seterusnya.......................................
BAB
................................
Pasal ...
(dan seterusnya)
BAB
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Garut dan
Berita Daerah Kabupaten/Kota. .
Ditetapkan di .
pada tanggal .
BUPATI/WALIKOTA ......... BUPATI GARUT
TTD TTD
NAMA NAMA
(TANPA GELAR DAN PANGKAT) (TANPA GELAR DAN PANGKAT)
Diundangkan di ............... Diundangkan di ...............

pada tanggal .................... pada tanggal ....................
SEKRETARIS DAERAH SEKRETARIS DAERAH
TTD TTD
NAMA NAMA
BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA .... BERITA DAERAH KABUPATEN GARUT
TAHUN ............ NOMOR ............. TAHUN .......... NOMOR .................

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAM
TTD
NAMA
NIP
7
D. KEPUTUSAN BUPATI
BUPATI GARUT
PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN BUPATI GARUT

NOMOR . TAHUN .
TENTANG
................................................
BUPATI GARUT,
..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya ......................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ...........................................................;
3. dan seterusnya ......................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG.............................................
KESATU : .......
KEDUA : ..........
KETIGA : .......
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di
pada tanggal
TTD
NAMA

TTD
NAMA
NIP
8
E. PERATURAN DESA
KEPALA DESA ............ (Nama Desa)

KABUPATEN GARUT
PERATURAN DESA .............. (Nama Desa)

NOMOR ........... TAHUN .............
TENTANG
..
..
KEPALA DESA ....... (Nama Desa),

..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;

3. dan seterusnya .....................................................................;
Dengan Kesepakatan Bersama
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...... (Nama Desa)

dan
KEPALA DESA ........ (Nama Desa)
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DESA TENTANG ............................................

.. (JUDUL PERATURAN DESA).
BAB I
KETENTUAN UMUM
................................................
Pasal 1
Dalam Peraturan Desa ini, yang dimaksud dengan:
(1) ....................................
(2) ....................................
(3) dan seterusnya........................................
9
Pasal 2
(1) ...................................
(2) ...................................
(3) dan seterusnya.......................................
BAB
................................
Pasal ...
(dan seterusnya)
BAB
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuimya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Desa ini dengan penempatannya dalam Lembaran Desa...... (Nama Desa)
Ditetapkan di.......
Pada tanggal........
KEPALA DESA... (Nama Desa),
TTD
NAMA
Diundangkan di........
Pada tanggal ........
SEKRETARIS DESA ...... (Nama Desa)
TTD
NAMA
LEMBARAN DESA ..... (Nama Desa) TAHUN ....... NOMOR ....

10
F. PERATURAN KEPALA DESA
KEPALA DESA ............ (Nama Desa)

KABUPATEN GARUT
PERATURAN KEPALA DESA .............. (Nama Desa)

NOMOR ........... TAHUN .............
TENTANG
..
..
KEPALA DESA ....... (Nama Desa),

..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;

3. dan seterusnya .....................................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN KEPALA DESA TENTANG ...............................

(JUDUL PERATURAN KEPALA DESA ).
BAB I
KETENTUAN UMUM
................................................
Pasal 1
Dalam Peraturan Kepala Desa ini, yang dimaksud dengan:
(1) ....................................
(2) ....................................
(3) dan seterusnya........................................
Pasal 2
(1) ...................................
(2) ...................................
(3) dan seterusnya.......................................
11
BAB
................................
Pasal ...
(dan seterusnya)
BAB
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Kepala Desa ini dengan penempatannya dalam Berita Desa...... (Nama Desa)
KEPALA DESA... (Nama Desa),
TTD
NAMA
SEKRETARIS DESA ...... (Nama Desa)
TTD
NAMA
BERITA DESA..... (Nama Desa) TAHUN....... NOMOR ....

12
G. PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA
KABUPATEN GARUT
PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA .. DAN
KEPALA DESA ..
NOMOR . TAHUN
NOMOR . TAHUN
TENTANG
...........................................................................................
............................................................................................
KEPALA DESA ................... DAN

KEPALA DESA ............................
..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;

3. dan seterusnya .....................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA ......... (NAMA DESA)

DAN KEPALA DESA ....... (NAMA DESA) TENTANG ........
..(JUDUL PERATURAN BERSAMA).
BAB I
KETENTUAN UMUM
................................................
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama Kepala Desa ini yang dimaksud dengan:
(1) ....................................
(2) ....................................
(3) dan seterusnya........................................
Pasal 2
(1) ...................................
(2) dan seterusnya.......................................
13
BAB
................................
Pasal ...
(dan seterusnya)
BAB
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Bersama Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan .
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Desa ...... (Nama Desa) dan Berita
Desa .... (Nama Desa)
Diterapkan di.........
Pada tanggal...........
KEPALA DESA ......... KEPALA DESA
TTD TTD
NAMA NAMA
Diundangkan di ............... Diundangkan di ...............

pada tanggal .................... pada tanggal ....................
SEKRETARIS DESA ..................... SEKRETARIS DESA ................
TTD TTD
NAMA NAMA
BERITA DESA ............................. BERITA DESA ........................
TAHUN ............ NOMOR ............. TAHUN .......... NOMOR ..........
14
H. KEPUTUSAN KEPALA DESA
KABUPATEN GARUT
KEPUTUSAN KEPALA DESA ........ (Nama Desa)
NOMOR . TAHUN
TENTANG

.
KEPALA DESA ...... (Nama Desa),

..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;

3. dan seterusnya .....................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG

..............................................................................................
KESATU : .......
KEDUA : ..........
KETIGA : .......
KEPALA DESA ... (Nama Desa),
TTD
NAMA
15
I. PERATURAN DPRD
PIMPINAN DPRD KABUPATEN GARUT

PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN DPRD KABUPATEN GARUT
NOMOR . TAHUN
TENTANG
.
..
PIMPINAN DPRD KABUPATEN GARUT,

..............................................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
..............................................................................................;
c. dan seterusnya .....................................................................;

3. dan seterusnya .....................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DPRD TENTANG ..............................................

. (Nama Peraturan DPRD).
BAB I
KETENTUAN UMUM
................................................
Pasal 1
Dalam Peraturan DPRD ini yang dimaksud dengan:
(1) ....................................
(2) ....................................
(3) dan seterusnya........................................
Pasal 2
(1) ....................................
(2) ....................................
(3) dan seterusnya........................................
16
BAB
................................
Pasal ...
(dan seterusnya)
BAB
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan DPRD ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

DPRD ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Garut.
KETUA DPRD KABUPATEN GARUT, ATAU

WAKIL KETUA DPRD KABUPATEN GARUT
TTD
NAMA
TTD
NAMA
TAHUN ........ NOMOR ........
17
J. KEPUTUSAN DPRD
KETUA DPRD KABUPATEN GARUT

PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN DPRD KABUPATEN GARUT
NOMOR . TAHUN .
TENTANG

KETUA DPRD KABUPATEN GARUT,
Menimbang : a. bahwa ..........................................................................................;
b. bahwa ..........................................................................................;
c. dan seterusnya .............................................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang ...........................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ..................................................................;
3. dan seterusnya .............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DPRD TENTANG.................................................
KESATU : .......
KEDUA : ..........
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di
pada tanggal
KETUA DPRD KABUPATEN GARUT,
ATAU WAKIL KETUA DPRD
KABUPATEN GARUT
TTD
NAMA

SEKRETARIS DPRD KABUPATEN GARUT
TTD
NAMA
NIP
18
K. KEPUTUSAN PIMPINAN DPRD
PIMPINAN DPRD KABUPATEN GARUT

PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN DPRD KABUPATEN GARUT
NOMOR . TAHUN .
TENTANG

PIMPINAN DPRD KABUPATEN GARUT,
b. bahwa .........................................................................................;
c. dan seterusnya .............................................................................;

3. dan seterusnya .............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN DPRD KABUPATEN GARUT TENTANG

..............................................................................................
KESATU : .......
KEDUA : ..........
Ditetapkan di
pada tanggal
PIMPINAN DPRD KABUPATEN
GARUT, ATAU WAKIL PIMPINAN
DPRD KABUPATEN GARUT
TTD
NAMA

TTD
NAMA
NIP
19
L. KEPUTUSAN BADAN KEHORMATAN DPRD
KETUA BADAN KEHORMATAN DPRD KABUPATEN GARUT

PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN BADAN KEHORMATAN DPRD KABUPATEN GARUT

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
..
KETUA BADAN KEHORMATAN DPRD KABUPATEN GARUT,

b. bahwa .........................................................................................;
c. dan seterusnya .............................................................................;

3. dan seterusnya .............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN BADAN KEHORMATAN DPRD TENTANG

..............................................................................................
KESATU : .......
KEDUA : ..........
Ditetapkan di
pada tanggal ..................
KETUA BADAN KEHORMATAN
DPRD KABUPATEN GARUT
TTD
NAMA

TTD
NAMA
NIP
20
M. KEPUTUSAN KEPALA SKPD ATAS NAMA BUPATI
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

NAMA SKPD
Jl. ....................... No. ...... Telp. .................. Fax ........................
Telex No. .................................
GARUT
KEPUTUSAN BUPATI GARUT

NOMOR . TAHUN .
TENTANG
.......................................................................
BUPATI GARUT,
b. bahwa .........................................................................................;
c. dan seterusnya .............................................................................;

3. dan seterusnya .............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG .............................................
KESATU : .........
KEDUA : ............
KETIGA : .........
Ditetapkan di
pada tanggal
a.n. BUPATI GARUT,

KEPALA SKPD,
TTD
NAMA
(TANPA GELAR, NIP DAN PANGKAT)

TTD
NAMA
NIP
21
N. KEPUTUSAN KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Jl. ....................... No. ...... Telp. .................. Fax ........................
Telex No. .................................
GARUT
KEPUTUSAN KEPALA SKPD (NAMA SKPD)

NOMOR . TAHUN .
TENTANG
.......................................................................
(Kepala SKPD)...............,

b. bahwa .........................................................................................;
c. dan seterusnya .............................................................................;

3. dan seterusnya .............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : ..............................................................................................
KESATU : .........
KEDUA : ............
KETIGA : .........
Ditetapkan di
pada tanggal .
KEPALA SKPD,
TTD
NAMA

KASUBBAG TATA USAHA
TTD
NAMA
Pangkat
NIP.
22
O. KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH
Jl. ....................... No. ...... Telp. .................. Fax ........................
Telex No. .................................
GARUT
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH
NOMOR . TAHUN .
TENTANG
.......................................................................
(KEPALA SEKOLAH)...............,

b. bahwa .........................................................................................;
c. dan seterusnya .............................................................................;

3. dan seterusnya .............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : ..............................................................................................
KESATU : .........
KEDUA : ............
KETIGA : .........
Ditetapkan di
pada tanggal
KEPALA SEKOLAH,
TTD
NAMA
KEPALA TATA USAHA
TTD
NAMA
Pangkat
NIP.
23
II. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT DI LINGKUNGAN

A. INSTRUKSI BUPATI
BUPATI GARUT
INSTRUKSI BUPATI GARUT
NOMOR .
TENTANG
........................................................................................
BUPATI GARUT,
Dalam rangka .....................................................................................

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. .................................................................
2. .................................................................
3. .................................................................
4. .................................................................
Untuk :
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ..................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya......................................................................... .
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di .
pada tanggal .
BUPATI GARUT
TTD
NAMA
Jalan Pembangunan Nomor 185 Telp. (0262) 232225 Fax (0262) 231118
Telex Nomor 28153 (BUP GRT I A)
GARUT
24
B.1. SURAT EDARAN BUPATI
BUPATI GARUT
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth .............................................
.............................................
di -
.........................
SURAT EDARAN
NOMOR ..
TENTANG
.......................................................................................................
.................................................................................................................
.......................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
TTD
NAMA
GARUT
25
B.2. SURAT EDARAN WAKIL BUPATI ATAS NAMA BUPATI
BUPATI GARUT
Kepada
Yth .............................................
.............................................
di -
.........................
SURAT EDARAN
NOMOR ..
TENTANG
.......................................................................................................
.................................................................................................................
.......................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
WAKIL
TTD
NAMA
GARUT
26
B.3. SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA BUPATI

SEKRETARIAT DAERAH
GARUT
Kepada
Yth .............................................
.............................................
di -
.........................
SURAT EDARAN
NOMOR ..
TENTANG
.......................................................................................................
.................................................................................................................
.......................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
a.n BUPATI GARUT,

SEKRETARIS DAERAH
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
27
C.1. SURAT BIASA BUPATI
BUPATI GARUT
Kepada
Nomor : .............................. Yth. .

Sifat : .............................. .
Lampiran : ..............................
Hal : . di -
.
..
............................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
TTD
NAMA
Tembusan :
1. Yth. ................
2. Yth. ................
GARUT
28
C.2. SURAT BIASA KEPALA SKPD ATAS NAMA BUPATI

NAMA SKPD
Jalan ................ Nomor ...... Telp. ............... Fax ..........................
Telex Nomor .........................
GARUT
Kepada
Nomor : Yth. .
Sifat : .
Lampiran :
Hal : . di -
.
..
..................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
a.n BUPATI GARUT,

SEKRETARIS DAERAH
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
Tembusan:
1. Yth. ................
2. Yth. ................
29
C.3. SURAT BIASA KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
Kepada
Nomor : Yth. .
Sifat : .
Lampiran :
Hal : . di -
. ..........................
............................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
Tembusan :
1. Yth. ................
2. Yth. ................
30
D.1. SURAT KETERANGAN BUPATI
BUPATI GARUT
SURAT KETERANGAN
NOMOR ..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : Bupati Garut
dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../..............................
c. Jabatan : ...............................................................
Maksud : ...............................................................
...............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

BUPATI GARUT,
TTD
NAMA
GARUT
31
D.2. SURAT KETERANGAN KEPALA SKPD ATAS NAMA BUPATI

KEPALA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
SURAT KETERANGAN
NOMOR ..
a. Nama : ...................................................................
a. Nama/NIP : ................................/NIP.......................
c. Jabatan : ...............................................................
Maksud : ...............................................................
...............................................................
a.n BUPATI GARUT,

KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
32
D.3. SURAT KETERANGAN KEPALA SKPD

KEPALA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
SURAT KETERANGAN
NOMOR ..
a. Nama : ...................................................................
a. Nama/NIP : ................................/NIP.......................
c. Jabatan : ...............................................................
Maksud : ...............................................................
...............................................................

KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
33
E.1. SURAT PERINTAH BUPATI
BUPATI GARUT
SURAT PERINTAH
NOMOR. .
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk :
..........................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
BUPATI GARUT,
TTD
NAMA
GARUT
34
E.2. SURAT PERINTAH KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
SURAT PERINTAH
NOMOR. .

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk :
..........................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
35
E.3. SURAT PERINTAH ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH

SEKRETARIAT DAERAH
GARUT
SURAT PERINTAH
NOMOR. .

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk :
..........................................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
a.n SEKRETARIS DAERAH,

ASISTEN SEKDA BIDANG ,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
36
F.1. SURAT IZIN BUPATI
BUPATI GARUT
SURAT IZIN BUPATI

NOMOR ..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
....................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Untuk : ...................................................................................
Ditetapkan di
pada tanggal
BUPATI GARUT,
TTD
NAMA
GARUT
37
F.2. SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA BUPATI

SEKERTARIAT DAERAH
GARUT
SURAT IZIN
NOMOR ..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
....................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Untuk : ...................................................................................
Ditetapkan di
pada tanggal
a.n BUPATI GARUT

SEKRETARIS DAERAH
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
38
F.3. SURAT IZIN KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
SURAT IZIN
NOMOR ..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
....................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Untuk : ...................................................................................
Ditetapkan di
pada tanggal
KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
39
G. SURAT PERJANJIAN BUPATI
BUPATI GARUT
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ././/..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan Tahun

................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ...............................................................................................................................
.............................................................................. PIHAK KE SATU
2. ...............................................................................................................................
.............................................................................. PIHAK KE DUA
Pasal ........
....................................................................................................................................
................................................................................................. ............................
....................................................................................................................................
..................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal .........
.....................................................................................................................
........................................................................................... .........................................
.................................................................................................
Pasal ........
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE DUA PIHAK KE SATU

BUPATI GARUT,
METERAI
TTD TTD
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP
Saksi-saksi:
1. ............................(tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
GARUT
40
H. KESEPAKATAN BERSAMA
KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
...................................................................................
DAN
...................................................................................
TENTANG
.....................(JUDUL KESEPAKATAN BERSAMA)....................
NOMOR : ...................................
...................................
Pada hari...................., tanggal..................., bulan....................,

tahun................... ( .....-...-.....), kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. . :
(KOMPARASI)

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. .
(KOMPARASI)

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama sama dalam
Kesepakatan Bersama ini disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal hal sebagai berikut (RETICAL):
1. PREMIS MAYOR (berisikan hal hal yang menjadi dasar/pokok dibuatnya
kesepakatan bersama).
2. PREMIS MINOR (berisikan hal hal lainnya yang mendukung dibuatnya
KONSIDERAN:
Berdasarkan hal hal tersebut diatas,sesuai dengan kedudukan dan
kewenangan masing masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
mengadakan kesepakatan bersama ................................... (selanjutnya disebut
kesepakatan bersama) berdasarkan ketentuan dan syarat syarat sebagai
berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Berisikan maksud dan tujuan kesepakatan bersama

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
41
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kesepakat bersama ini, meliputi:

a. ................................. ;
b. ................................. ; dan
c. ................................. ;
Pasal 3
PELAKSANAAN
(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)
(1) ..........................................................................................................................;
(2) ..........................................................................................................................;
(3) ...........................................................................................................................
Pasal 4
JANGKA WAKTU
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Pasal 5
KORESPONDENSI
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Tujuan : ...................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Faksimili : .......................................................................................................
Telepon : ......................................................................................................
Email : ......................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Tujuan : ...................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Faksimili : .......................................................................................................
Telepon : ......................................................................................................
Email : ......................................................................................................
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) ..........................................................................................................................;
(2) ..........................................................................................................................;
(3) ...........................................................................................................................
42
Pasal 7
PENUTUP
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
PIHAK KEDUA MATERAI PIHAK KESATU

RP.6000
TTD TTD
NAMA NAMA
CATATAN:
Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksempelar diletakan pada PIHAK KESATU,

dan 1 (satu) eksempelar lainnya dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga
yang berisi pemarapan, merupakan dokumen yang disimpan oleh Bagian Tata
Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Garut.
43
I. PERJANJIAN KERJASAMA
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
...................................................................................
DENGAN
...................................................................................
TENTANG
.........................................................................................................
.........................................................................................................
NOMOR : ............./............/........../20.
NOMOR : ............./............/........../20.
Pada hari...................., tanggal..................., bulan....................,

tahun...................
( .....-...-.....), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. . :
(KOMPARASI)

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. .
(KOMPARASI)

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama sama dalam
Kesepakatan Bersama ini disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal hal sebagai berikut (RETICAL) :
1. PREMIS MAYOR (berisikan hal hal yang menjadi dasar/pokok dibuatnya
kesepakatan bersama);
2. PREMIS MINOR (berisikan hal hal lainnya yang mendukung dibuatnya
KONSIDERAN:
Berdasarkan hal hal tersebut diatas,sesuai dengan kedudukan dan kewenangan
masing masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan kesepakatan
bersama ................................... (selanjutnya disebut kesepakatan bersama)
berdasarkan ketentuan dan syarat syarat sebagai berikut:
Pasal 1
(KLAUSULA INTERPRESTASI/DEFINIS)
Jika dipandang perlu
Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan:
a. .................................................................................................................. adalah
....................................................................................................................
b. .................................................................................................................. adalah
....................................................................................................................
44
c. .................................................................................................................. adalah
....................................................................................................................
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Berisikan maksud dan tujuan perjanjian kerjasama ..................................................
Pasal 3
OBJEK KERJASAMA
Berisikan objek perjanjian kerjasama..........................................................................
Pasal 4
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi:

a. .................................................... ;
b. .................................................... ; dan
c. .................................................... .
Pasal 5
PELAKSANAAN
(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)
(1) ...........................................................................................................................
(2) ...........................................................................................................................
(3) ...........................................................................................................................
Pasal 6
(KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU mempunyai hak:

a. .......................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. .......................................................................................................................
(2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:
a. .......................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. .......................................................................................................................
Pasal 7
(KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak:

a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
45
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:

a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
Pasal 8
JANGKA WAKTU
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pasal 9
(KLAUSA KLASIFIKASI)
LARANGAN/KEKHUSUSAN/PENGECUALIAN
(1) ..............................................................................................................................
........................................................................................................................
(2) ..............................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pasal 10
SOMASI DAN SANKSI
(BERISIKAN SOMASI/TEGURAN DAN SANKSI APABILA PARA PIHAK CEDERA
JANJI/WANPRESTASI)
(1) .........................................................................................................................................
................................................................................................................................ .........
(2) .........................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ....
Pasal 11
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA
............................................................................................................................. ....................
.................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................
Pasal 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
............................................................................................................................. ....................
........................................................................................................ .........................................
Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
............................................................................................................................. ....................
.................................................................................................................................................
Pasal 14
KORESPONDENSI
................................................................................................................. ................................
......................................................................................................................... ........................
Tujuan : ...................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Faksimili : .......................................................................................................
Telepon : ......................................................................................................
46
Email : ......................................................................................................
Tujuan : ...................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Faksimili : .......................................................................................................
Telepon : ......................................................................................................
Email : ......................................................................................................
Pasal 15
BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN LAIN
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pasal 16
LAIN-LAIN
(1) ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
(2) ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Pasal 17
PENUTUP
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Demikian perjanjian kerjasama inidibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di
.............................. pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas dalam
rangkap........................... (...............) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
.......................................... .............................................
SAKSI-SAKSI
.......................................... .............................................
(Dari PIHAK KESATU) (Dari PIHAK KEDUA)
Catatan:
Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan pada PIHAK KESATU,
dan 1 (satu) eksempar lainnya dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang
berisi pemarafan, merupan dokumen yang disimpan oleh Bagian Tata Pemerintah
Sekretariat Daerah Kabupaten Garut.
47
CONTOH
FORMAT MAP
LAMBANG
NEGARA/
LOGO
48
J.1. SURAT PERINTAH TUGAS BUPATI
BUPATI GARUT
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR
Dasar : ......................................................................................................
.....................................................................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/Golongan : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
Ditetapkan di ......
pada tanggal ....
TTD
NAMA
GARUT
49
J.2. SURAT PERINTAH TUGAS KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT

NOMOR ... ... ... ... ... ...
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
Ditetapkan di ... ... ... ...

Pada tanggal ... ... ... ...
KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
50
K. SURAT PERJALANAN DINAS

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
Lembar ke : ..
Kode No : ............................
Nomor : ............................
SURAT PERJALANAN DINAS (S P D)
1 Pejabat yang berwenang

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan a.
3 b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a.
6
b. Tempat Tujuan b.
a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
7
c. Tanggal harus kembali/tiba c.
di tempat baru*)
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
9
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain
*) Coret yag tidak perlu
Dikeluarkan di :
pada tanggal : ......................
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran
(........................................)
NIP.
51
I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
(.......................................)
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
(.............................................) (.......................................)
NIP. NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala :
(.............................................) (.......................................)
NIP. NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala :
(.............................................) (.......................................)
NIP. NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala :
(.............................................) (.......................................)
NIP. NIP
VI. Tiba kembali di :
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
(.............................................) (.......................................)
NIP. NIP
VII Catatan Lain-Lain
VIII PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
52
L.1. SURAT KUASA KHUSUS BUPATI
BUPATI GARUT
SURAT KUASA
Nomor ..................

a. Nama : ........................................................
b. NIP : ........................................................
c. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. NIP : ........................................................
c. Jabatan : ........................................................
Untuk :
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN B U P A T I G A R U T,
TTD TTD
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.
GARUT
53
L.2. SURAT KUASA KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
SURAT KUASA
Nomor ......................

a. Nama : ........................................................
b. NIP : ........................................................
c. Jabatan : ........................................................
MEMBERIKAN KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. NIP : ........................................................
c. Jabatan : ........................................................
Untuk :
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................

mestinya.

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
TTD TTD
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
54
M.1. SURAT UNDANGAN BUPATI
BUPATI GARUT
Kepada
Nomor : .................................... Yth. .............................................
Sifat : .................................... di
Lampiran : .................................... .......................................
Hal : Undangan
.........................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
.........................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................
TTD
NAMA
Tembusan Yth:
1. .................................................
2. ................................................
GARUT
55
M.2. SURAT UNDANGAN KEPALA SKPD ATAS NAMA BUPATI

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
Kepada
Nomor : .................................... Yth. ...............................................
Sifat : .................................... di -
Lampiran : .................................... .......................................
Hal : Undangan
.........................................................................................................
.................................................................................................................
.............................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
.........................................................................................................
.................................................................................................................
.............................
a.n BUPATI GARUT

KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
Tembusan Yth:
1. ..............................................
2. .............................................
56
M.3. SURAT UNDANGAN KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
Kepada
Nomor : .................................... Yth. .............................................
Sifat : .................................... di
Lampiran : .................................... .........................................
Hal : Undangan
.........................................................................................................
..............................................................................................................
................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
.........................................................................................................
..............................................................................................................
................................
KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
Tembusan:
1. Yth. ......................................
2. ..............................................
57
N.1. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS BUPATI
BUPATI GARUT
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...................................................................

................. Nomor ......................... terhitung ..........................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................
di ............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

TTD
NAMA
GARUT
58
N.2. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS SEKRETARIS DAERAH

ATAS NAMA BUPATI

SEKRETARIAT DAERAH
GARUT

NOMOR
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................

............... Nomor ........................ terhitung ............................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ...................................................................
di ............................................................................................................................

tersebut.

a.n BUPATI GARUT,
SEKRETARIS DAERAH
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
59
N.3. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS KEPALA SKPD

KEPALA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT

NOMOR
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................

................ Nomor ........................ terhitung ............................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ...................................................................
di ...........................................................................................................................

tersebut.

KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR
PANGKAT
NIP
60
O.1. SURAT PANGGILAN BUPATI
BUPATI GARUT
Kepada
Nomor : .................................... Yth. .............................................
Sifat : .................................... di
Lampiran : .................................... .........................................
Hal : Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

........................................................................................, pada:
Hari : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
Pukul : .......................................................................
Tempat : .......................................................................
Menghadap kepada : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Untuk : .......................................................................
Demikianlah untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
TTD
NAMA
GARUT
61
O.2. SURAT PANGGILAN SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA BUPATI

SEKRETARIAT DAERAH
GARUT
Kepada
Nomor : .................................... Yth. ...............................................
Sifat : .................................... di -
Lampiran : .................................... .......................................
Hal : Panggilan

........................................................................................, pada:
Hari : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
Pukul : .......................................................................
Tempat : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Untuk : .......................................................................

sepenuhnya.
a.n BUPATI GARUT

SEKRETARIS DAERAH,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
62
O.3. SURAT PANGGILAN KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
Kepada
Nomor : .................................... Yth. ...............................................
Sifat : .................................... di
Lampiran : .................................... .......................................
Hal : Panggilan

........................................................................................, pada:
Hari : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
Pukul : .......................................................................
Tempat : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Untuk : .......................................................................

sepenuhnya.
KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
63
P.1. NOTA DINAS BUPATI
BUPATI GARUT
NOTA DINAS
Kepada : .........................................................................................
Dari : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Nomor : .........................................................................................
Sifat : .........................................................................................
Lampiran : .........................................................................................
Hal : .........................................................................................
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
TTD
NAMA
GARUT
64
P.2. NOTA DINAS KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
NOTA DINAS
Kepada : .........................................................................................
Dari : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Nomor : .........................................................................................
Sifat : .........................................................................................
Lampiran : .........................................................................................
Hal : .........................................................................................
........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
KEPALA SKPD,
TTD
NAMA
PANGKAT
NIP
65
Q. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
Kepada
Yth. ...............................................
di -
Nomor : ............................... .......................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : .................................................................

Tentang : .................................................................
Catatan : .................................................................
Lampiran : .................................................................
Untuk mohon persetujuan
Dan tandatangan atas : .................................................................
DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN
TTD
Tindak lanjut staf NAMA

Pangkat
NIP
66
R.1. LEMBAR DISPOSISI BUPATI
BUPATI GARUT
KARTU DISPOSISI
INDEKS :......................... TANGGAL PENYELESAIAN ..........................................
DARI : ..................................................................................................
HAL : ..................................................................................................
..................................................................................................
TGL SURAT : ..................................................................................................
NO. SURAT : ..................................................................................................
INTRUKSI/INFORMASI *) DITERUSKAN KEPADA:
*) Coretan yang tidak perlu

67
R.2. LEMBAR DISPOSISI KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
KARTU DISPOSISI
INDEKS :......................... TANGGAL PENYELESAIAN ..........................................
DARI : ..................................................................................................
HAL : ..................................................................................................
..................................................................................................
TGL SURAT : ..................................................................................................
NO. SURAT : ..................................................................................................
INTRUKSI/INFORMASI *) DITERUSKAN KEPADA:
*) Coretan yang tidak perlu

68
S.1. TELAAHAN STAF WAKIL BUPATI
BUPATI GARUT
TELAAHAN STAF
Kepada : ..................................................................................................................
Dari : ..................................................................................................................
Tanggal : ..................................................................................................................
Nomor : ..................................................................................................................
Sifat : ..................................................................................................................
Lampiran : ..................................................................................................................
Hal : ..................................................................................................................
I. Persoalan : .................................................................
II. Praanggapan : .................................................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : .................................................................
IV. Analisis : .................................................................
V. Kesimpulan : .................................................................
VI. Saran : .................................................................
BUPATI GARUT,
WAKIL,
TTD
NAMA
69
S.2. TELAAHAN STAF SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
TELAAHAN STAF
Kepada : ..................................................................................................................
Dari : ..................................................................................................................
Tanggal : ..................................................................................................................
Nomor : ..................................................................................................................
Sifat : ..................................................................................................................
Lampiran : ..................................................................................................................
Hal : ..................................................................................................................
I. Persoalan : .................................................................
II. Praanggapan : .................................................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : .................................................................
IV. Analisis : .................................................................
V. Kesimpulan : .................................................................
VI. Saran : .................................................................
NAMA JABATAN
TTD
NAMA
PANGKAT
NIP
70
T.1. PENGUMUMAN BUPATI
BUPATI GARUT
PENGUMUMAN
NOMOR : ....................................
TENTANG
...................................................................................
...................................................................................
.........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Ditetapkan di ..................................
Pada tanggal ..................................
TTD
NAMA
GARUT
71
T.2. PENGUMUMAN

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
PENGUMUMAN
NOMOR : ....................................
TENTANG
...................................................................................
...................................................................................
........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Ditetapkan di ..................................
Pada tanggal ..................................
KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
72
U.1 LAPORAN BUPATI
BUPATI GARUT
LAPORAN
TENTANG
..................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang :.........................................................................
B. Landasan Hukum :.........................................................................
C. Maksud Dan Tujuan :.........................................................................
II. Kegiatan yang dilaksanakan :.........................................................................
III. Kesimpulan Dan Saran :.........................................................................
IV. Penutup :.........................................................................
Dibuat di ..............................
Pada tanggal .......................
TTD
NAMA
73
U.2. LAPORAN KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
LAPORAN
TENTANG
..................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang :.........................................................................
B. Landasan Hukum :.........................................................................
C. Maksud Dan Tujuan :.........................................................................
IV. Penutup :.........................................................................
Dibuat di ..............................
Pada tanggal .......................
KEPALA SKPD,
TTD
NAMA
PANGKAT
NIP
74
V.1. REKOMENDASI BUPATI
BUPATI GARUT
REKOMENDASI .....................................
NOMOR .................................
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................:
a. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................

TTD
NAMA
GARUT
75
V.2. REKOMENDASI KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
REKOMENDASI .....................................
NOMOR .................................
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................:
a. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun
KEPALA SKPD,
TTD
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP
76
W. SURAT PENGANTAR KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT

Kepada
Yth ....................................................
di-
.................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR ....................
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
TTD TTD
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nomor Telepon .....................................................

77
X.1. FORMULIR BERITA BUPATI
BUPATI GARUT
FORMULIR BERITA
Registrasi no :.............................
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : BUPATI GARUT

UNTUK : ...................................................................................
TEMBUSAN : ...................................................................................
KLASIFIKASI :SEGERA
Nomor :.....................................................
.....................................................................................KMA.................................
.....................................................................................................................................
................................................................TTK
AAA TTK ......................................................................................KMA.....................

...........................................................................................................TTK
BBB TTK ......................................................................................KMA.....................

...........................................................................................................TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal Waktu Pembuatan........................

No. Kode Waktu Lalu Lintas Paraf
Operator
Terima Kirim
Pengiriman : BUPATI GARUT
nama : ...........................
Jabatan : ...........................
Tanda : ...........................
Tangan
GARUT
78
X.2. FORMULIR BERITA SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA BUPATI

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
FORMULIR BERITA
Registrasi no :.............................
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : BUPATI GARUT

UNTUK : ...................................................................................
TEMBUSAN : ...................................................................................
KLASIFIKASI :SEGERA
Nomor :.....................................................
.....................................................................................KMA.................................
.....................................................................................................................................
................................................................TTK
AAA TTK ......................................................................................KMA.....................

...........................................................................................................TTK
BBB TTK ......................................................................................KMA.....................

...........................................................................................................TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal Waktu Pembuatan........................

No. Kode Waktu Lalu Paraf
Lintas Operator
Terima Kirim
Pengiriman : a.n BUPATI GARUT
nama : ...........................
Jabatan : SEKRETARIS
DAERAH
Tanda : ...........................
Tangan
79
Y. LEMBARAN DAERAH
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN GARUT

Nomor ...................... Tahun ..................... Seri ............. Nomor ................
PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT

NOMOR........................................
TENTANG
.........................................................................................
.........................................................................................dan seterusnya
Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kabupaten Garut

Nomor .................. Tahun ................
Seri ............
Tanggal ............................................
TTD
NAMA
80
Z. BERITA DAERAH

Nomor ...................... Tahun ..................... Seri ......... Nomor ................
PERATURAN BUPATI ...................................

NOMOR ........................................
TENTANG
.........................................................................................
......................................................................................... dan seterusnya
Diundangkan dalam Berita Daerah Kabupaten Garut

Nomor .................. Tahun ................
Seri ............
Tanggal ............................................
TTD
NAMA
81
AA.1. BERITA ACARA BUPATI
BUPATI GARUT
BERITA ACARA
NOMOR : ................
Pada hari ini tanggal .................................................................................

........................................................................... kami masing-masing:
1. .................................................................................. yang selanjutnya disebut

Pihak Kesatu (memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan alamat).
Pihak Kedua.
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesumgguhnya dalam rangkap ....... untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
Pihak Kedua Pihak Kesatu

TTD
TTD
NAMA PEJABAT
Pangkat NAMA
NIP
Mengetahui/Mengesahkan
TTD
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
GARUT
82
AA.2. BERITA ACARA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
BERITA ACARA
NOMOR : ................

1. ................................................................................. yang selanjutnya disebut

Pihak Kesatu (memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan Alamat).
Pihak Kedua.
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk di
Dibuat di ...........................
Pihak Kedua Pihak Kesatu
TTD TTD
NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

Pangkat Pangkat
NIP NIP
TTD
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
83
BB. NOTULEN

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
NOTULEN
Sidang/Rapat : .............................................................................................
Waktu Panggilan : .............................................................................................
Waktu Sidang/Rapat : .............................................................................................
Acara : 1. .........................................................................................
2. Dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang Rapat
Ketua : .............................................................................................
Sekretaris : .............................................................................................
Pencatat : .............................................................................................
Peserta Sidang/Rapat : 1. .........................................................................................
2. .........................................................................................
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. .........................................................................................
2. Dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : .............................................................................................
2. Pembahasan : .............................................................................................
3. Peraturan : .............................................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
TTD
NAMA
Pangkat
NIP
84
CC.1. MEMO BUPATI
BUPATI GARUT
MEMO
DARI : ...............................................................................................................
KEPADA : ...............................................................................................................
ISI :........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Tanda Tangan atau Paraf

85
CC.2. MEMO KEPALA SKPD

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
MEMO
DARI : ...............................................................................................................
KEPADA : ...............................................................................................................
ISI :........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

KEPALA SKPD,

86
DD. DAFTAR HADIR

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN
Hari :..................................................................................................
Tanggal :..................................................................................................
Waktu :..................................................................................................
Tempat :..................................................................................................
Acara :..................................................................................................
NO NAMA JABATAN/SKPD TANDA KET

TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Tempat,tanggal,bulan dan tahun

NAMA JABATAN
TTD
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
87
EE.1 PIAGAM BUPATI
BUPATI GARUT
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR.........................
BUPATI GARUT, dengan ini memberikan penghargaan kepada:

Nama :............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :............................................................................................
NIP. :............................................................................................
Jabatan :............................................................................................
Instansi :............................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

BUPATI GARUT,
TTD
NAMA JELAS
88
EE.2. PIAGAM SEKRETARIS DAERAH/KEPALA BADAN PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN ATAS NAMA BUPATI

NAMA SKPD
Telex Nomor .........................
GARUT
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR.........................
BUPATI GARUT, dengan ini memberikan penghargaan kepada:

Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :............................................................................................
NIP. :............................................................................................
Jabatan :............................................................................................
Instansi :............................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
a.n BUPATI GARUT,

KEPALA SKPD
TTD
NAMA JELAS
89
FF.1 SERTIFIKAT BUPATI
SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya sebagai ........./dalam

................................................. yang diselenggarakan oleh
dari tanggal ...... s.d . bertempat di
.
BUPATI GARUT,
NAMA JELAS
90
FF.2. SERTIFIKAT KEPALA SKPD ATAS NAMA BUPATI
SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya sebagai ........./dalam ...........

...................... yang diselenggarakan oleh dari
tanggal ...... s.d . bertempat di .
a.n. BUPATI GARUT,

SEKRETARIS DAERAH/KEPALA SKPD,
NAMA DAN GELAR

PANGKAT
NIP.
91
GG. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
BUPATI GARUT
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ...................../..................../DDN
Bupati Garut Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002
dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa:
Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .................................../......................................................
NIP/NRP : 000000000/0000
Pas foto Pangkat/Gol. Ruang : ................................../........................................................
4x6 Jabatan : ............................................................................................
Instansi : ............................................................................................
LULUS
Kualifikasi :.............................................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten Garut ............................ yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan
Pelatihan Kabupaten Garut di ....................................... dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

BUPATI GARUT,
NAMA
92
Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Kemendagri)................................................................
..........................................................
..........................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan isu aktual setempat) .................................
.........................................................
.........................................................

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
93
HH. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPALA BKD ATAS NAMA BUPATI
BUPATI GARUT
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ...................../..................../DDN
Bupati Garut Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002
dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa:
Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .................................../.......................................................
NIP/NRP : 000000000/0000
Pas foto Pangkat/Gol. Ruang : ................................../........................................................
4x6 Jabatan : ...........................................................................................
Instansi : ............................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten Garut yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten
Garut di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

a.n. BUPATI GARUT
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT,
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP
94
Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Kemendagri) .........................................................................
....................................................
...............................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan isu aktual setempat) ...............................
....................................................
...............................................................

KEPALA KEPALA BADAN KEPEGAWAIN DAN DIKLAT,
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
95
III. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT DI LINGKUNGAN

PEMERINTAHAN DESA
A. SURAT BIASA KEPALA DESA
KEPALA DESA .............................

KECAMATAN ............... KABUPATEN GARUT
Kepada
Nomor : ............................... Yth. .

Sifat : ............................... .
Lampiran : ...............................
Hal : . di -
.
..
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
KEPALA DESA .................,
TTD
NAMA
Tembusan:
1. Yth. ................
2. Yth. ................
Jalan ............................ Nomor .......... Telp. (0262) .................. Fax (0262) .....................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
96
B. SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
KEPALA DESA........................
KECAMATAN ....................... KABUPATEN GARUT
SURAT KETERANGAN
NOMOR ..
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : Bupati .......................................................
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : ...............................................................
d. Maksud : ...............................................................
...............................................................
KEPALA DESA .............,
TTD
NAMA
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
97
C. SURAT PERINTAH KEPALA DESA
KEPALA DESA........................
KECAMATAN ....................... KABUPATEN GARUT
SURAT PERINTAH
NOMOR ..
Nama : .............................................................
Jabatan : .............................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : .............................................................
Untuk :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Ditetapkan di .....................
Pada tanggal ......................
KEPALA DESA ....................,
TTD
NAMA
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
98
D. SURAT IZIN KEPALA DESA
KEPALA DESA .................

KECAMATAN .......... KABUPATEN GARUT
SURAT IZIN
NOMOR ..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
....................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Untuk : ...................................................................................
Ditetapkan di
pada tanggal
KEPALA DESA ..............,
TTD
NAMA
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
99
E. SURAT PERJANJIAN KEPALA DESA
KEPALA DESA .................

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ././/..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan

Tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertandatangan
dibawah ini:
1. ....................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KESATU
2. ....................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KEDUA
Pasal ..........
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
................................................................................................ (isi perjanjian)
Pasal .........
.........................................................................................................................
.........................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.

METERAI
TTD TTD
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst.......................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
100
F. SURAT PERINTAH TUGAS KEPALA DESA
KEPALA DESA .................

KECAMATAN..........KABUPATEN GARUT

NOMOR
Dasar : ......................................................................................................
.....................................................................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : .......................................................

NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
Ditetapkan di ......
pada tanggal ....
KEPALA DESA ..............,
TTD
NAMA
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
101
G. SURAT KUASA KEPALA DESA
KEPALA DESA .................

SURAT KUASA
Nomor ....................

a. Nama : ........................................................
b. NIP : ........................................................
c. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. NIP : ........................................................
c. Jabatan : ........................................................
Untuk :
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................

mestinya.
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

KEPALA DESA ..,
TTD TTD
NAMA NAMA
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
102
H. SURAT UNDANGAN KEPALA DESA
KEPALA DESA .................

Kepada
Nomor : .................................... Yth. .............................................
Sifat : .................................... di -
Lampiran : .................................... .........................................
Hal : Undangan
.........................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
.........................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................
KEPALA DESA ............,
TTD
NAMA
Tembusan Yth :
1. .................................................
2. ................................................
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
103
I. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS KEPALA DESA
KEPALA DESA .................


NOMOR
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................

................. Nomor ......................... terhitung ........................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................
di .............................................................................................................

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

TTD
NAMA
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
104
J. LEMBAR DISPOSISI KEPALA DESA
KEPALA DESA .................

KARTU DISPOSISI
INDEKS :......................... TANGGAL PENYELESAIAN...........................................
DARI : ..................................................................................................
HAL : ..................................................................................................
..................................................................................................
TGL SURAT : ..................................................................................................
NO. SURAT : ..................................................................................................
INTRUKSI / INFORMASI *) DITERUSKAN KEPADA :
Coretan yang tidak perliu

105
K. PENGUMUMAN KEPALA DESA
KEPALA DESA .................

PENGUMUMAN
NOMOR : ....................................
TENTANG
...................................................................................
...................................................................................
..................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Ditetapkan di ..................................
Pada tanggal ..................................
TTD
NAMA
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
106
L. LAPORAN KEPALA DESA
KEPALA DESA .................

LAPORAN
TENTANG
..................................................
I. Pendahuluan
D. Umum/Latar Belakang :.........................................................................
E. Landasan Hukum :.........................................................................
F. Maksud Dan Tujuan :.........................................................................
IV. Penutup :.........................................................................
Dibuat di ..............................
Pada tanggal ........................
TTD
NAMA
107
M. REKOMENDASI KEPALA DESA
KEPALA DESA .................

REKOMENDASI .....................................
NOMOR .................................
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................
a. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
TTD
NAMA
Website ....................e-mail ........................
GARUT Kode Pos .................
108
N. BERITA ACARA KEPALA DESA
KEPALA DESA .................

BERITA ACARA
NOMOR : ................


PIHAK KESATU (memuat nama,NIP, pangkat/golongan, jabatan dan alamat).
PIHAK KEDUA.
.............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk di
Dibuat di ...........................

............................... KEPALA DESA ............,
TTD TTD
NAMA NAMA
TTD
NAMA
GARUT
109
O. MEMO KEPALA DESA
KEPALA DESA .................

MEMO
DARI : ...............................................................................................................
KEPADA : ...............................................................................................................
ISI : ..........................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..........................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..........................................................................................................
KEPALA DESA,

110
IV. PENEMPATAN DAN PENGGUNAAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA

TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN PENJABAT
1. Penggunaan a.n. :
a.n. BUPATI GARUT a.n. CAMAT..........................
SEKRETARIS DAERAH, SEKRETARIS KECAMATAN,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
a.n. LURAH ..........................

SEKRETARIS KELURAHAN,
NAMA
Pangkat
NIP
2. Penggunaan u.b. :
a.n. BUPATI GARUT a.n. SEKRETARIS DAERAH
SEKRETARIS DAERAH ASISTEN ....................
u.b. u.b.
ASISTEN ..........................., KEPALA BAGIAN .......................,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
3. Penggunaan Plt :
Plt. BUPATI GARUT Plt. KEPALA DINAS/BADAN
WAKIL BUPATI, SEKRETARIS,
NAMA NAMA
NIP
PANGKAT
4. Penggunaan Plh :
Plh. BUPATI GARUT Plh. KEPALA DINAS/BADAN
WAKIL BUPATI, SEKRETARIS,
NAMA NAMA
NIP
PANGKAT
111
5. Penggunaan Pj :
Pj. BUPATI GARUT
NAMA
V. PARAF DAN PENULISAN NAMA PADA NASKAH DINAS
A. PARAF
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis:
a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati,
Sekretaris Daerah, Asisten, Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang
pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap
substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut
pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai
dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani;
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf;
c. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada
lembar pertama;
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman;
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat
yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok
kiri kertas bagian bawah;
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas
ditulis lampiran:surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir
sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang.
2. Pembubuhan paraf koordinasi:
a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf
terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan
bagian hukum pada setiap lembar naskah;
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah;
112
c. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.

Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam:
(2) BUPATI GARUT (3)
(1) N A M A
Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik:

PARAF HIERARKHIS
Sekda...
Ass. ...
Bag..........
dst
Contoh paraf koordinasi di lingkungan Kabupaten Garut:
PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI

Bagian Dinas
Bagian Badan
Bagian .. Kantor ..
dst dst
B. NAMA
Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas
adalah sebagai berikut:
1. penulisan nama Bupati dan nama Wakil Bupati pada naskah dinas
dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;
2. penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati pada naskah dinas dalam
bentuk surat dapat menggunakan gelar;
3. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional
menggunakan gelar, NIP dan pangkat.
VI. STEMPEL
A. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL

Yang menggunakan lambang.
* * 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Lambang Daerah
Yang tidak menggunakan lambang
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
113
B. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD

a. contoh stempel jabatan.
b. stempel Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan

Rakyat Daerah.
c. stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah.
d. stempel Kecamatan, Kelurahan, Desa dan Sekretariat Desa.
e. stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah.

114
f. stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu.
0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm
g. Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.
VII. UKURAN, BENTUK DAN ISI KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
Daerah dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4, dengan
rincian sebagai berikut:
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut:
Contoh 1 : Kop naskah dinas Bupati
BUPATI GARUT
Jalan .. Nomor. .., Kabupaten Garut (Kode Pos..)

Telepon (0262) Fax .. Website ., e-mail
115
Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan .. No. ..Garut (Kode Pos..)
Telepon Fax.web site.. e-mail
Contoh 3 : Kop naskah dinas Sekretariat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telepon Fax.web site.. e-mail ..
Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah.

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

DINAS KESEHATAN
Contoh 5 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan.

KECAMATAN GARUT KOTA

KELURAHAN PAMINGGIR
116
VIII. UKURAN, BENTUK DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.
1. UKURAN HURUF NASKAH DINAS.

Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama
Pemerintah Daerah dan tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah
adalah 3 : 4, dengan ketentuan:
a. tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14; dan
b. tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah dengan huruf arial 18.
2. BENTUK DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas Bupati
(garuda kuning emas)

BUPATI GARUT

Telepon Fax . website .. e-mail
Kepada
Nomor : .../..//. Yth. Sdr.
di -
Stempel
Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas Sekretariat Daerah dan Sekretariat

DPRD

SEKRETARIAT DAERAH
Kepada
di -
Stempel

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Kepada
di -
Stempel
117
Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah

DINAS KESEHATAN
Kepada
di -
Stempel

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Kepada
di -
Stempel
Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas Kecamatan, Kelurahan dan Desa.

Kepada
di -
Stempel

KELURAHAN PAMINGGIR
Kepada
di -
Stempel
118
KEPALA DESA ...........................

KECAMATAN............... KABUPATEN GARUT
Kepada
di -
Stempel

KECAMATAN ......................
SEKRETARIAT DESA ..........
Kepada
di -
Stempel
IX. PAPAN NAMA
1. BENTUK.
Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah berbentuk empat persegi
panjang.
Contoh:
119
2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4, dengan ketentuan:
a. ukuran huruf 3 untuk tulisan pemerintah Kabupaten Garut atau
Kabupaten Garut.
b. ukuran huruf 4 untuk tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.
3. BAHAN.
a. Bahan papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah disesuaikan dengan
kebutuhan Satuan Kerja Perangkat Daerah, misalnya dari bahan kayu,
beton, seng/plat dan lain sebagainya.
b. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat
menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen
dan lain sebagainya.
Contoh 1: Papan nama Kantor Bupati.
KANTOR BUPATI GARUT
Jalan .. No. ..Garut ( Kode Pos..)

Contoh 2: Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

120

DINAS PENDIDIKAN
Contoh 3: Papan nama Kecamatan dan Kelurahan


KELURAHAN PAMINGGIR
Contoh 4. Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.
1. KANTOR ......
2. BADAN .........
3. DINAS ..........
ttd
RUDY GUNAWAN

Lampiran Perbup TND 20122016a-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Perbup TND 20122016a-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI GARUT

I. BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM

PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT

NOMOR ............. TAHUN ...........

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

Dengan Persetujuan Bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ...........................................

(2) dan seterusnya....................................... .

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT PROVINSI JAWA BARAT:

Salinan sesuai dengan aslinya

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ...................................................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG ..........................................

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Salinan sesuai dengan aslinya

C. PERATURAN BERSAMA BUPATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI GARUT DAN

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI GARUT DAN

Diundangkan di ............... Diundangkan di ...............

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPUTUSAN BUPATI GARUT

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG.............................................

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA DESA ............ (Nama Desa)

PERATURAN DESA .............. (Nama Desa)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ....... (Nama Desa),

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

Dengan Kesepakatan Bersama

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...... (Nama Desa)

Menetapkan : PERATURAN DESA TENTANG ............................................

SEKRETARIS DESA ...... (Nama Desa)

LEMBARAN DESA ..... (Nama Desa) TAHUN ....... NOMOR ....

F. PERATURAN KEPALA DESA

KEPALA DESA ............ (Nama Desa)

PERATURAN KEPALA DESA .............. (Nama Desa)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ....... (Nama Desa),

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

Menetapkan : PERATURAN KEPALA DESA TENTANG ...............................

SEKRETARIS DESA ...... (Nama Desa)

BERITA DESA..... (Nama Desa) TAHUN....... NOMOR ....

G. PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ................... DAN

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA ......... (NAMA DESA)

Diundangkan di ............... Diundangkan di ...............

H. KEPUTUSAN KEPALA DESA

KEPALA DESA ...... (Nama Desa),

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................................;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

PIMPINAN DPRD KABUPATEN GARUT

PERATURAN DPRD KABUPATEN GARUT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN DPRD KABUPATEN GARUT,