Lampiran I-Edit

LAMPIRAN I : PERATURAN KETUA UMUM
NOMOR : Tahun 2020

TANGGAL : November 2020
TENTANG : Penyempurnaan Pertama Tata
Naskah Di Lingkungan Panitia
Besar PON XX/2021 Papua
I. BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
A. PERATURAN KETUA UMUM
PANITIA BESAR
PEKAN OLAHRAGA NASIONAL (PON) XX TAHUN 2021
PROVINSI PAPUA
Jl. Amphibi, Hamadi Angkatan Laut, No.30, Jayapura, Telpon: +629675163616, e-mail:pbponxx2020papua@gmail.com
PERATURAN KETUA UMUM

PANITIA BESAR PEKAN OLAHRAGA NASIONAL XX TAHUN 2021
PROVINSI PAPUA
NOMOR ............. TAHUN ............
TENTANG
...............................................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KETUA UMUM PB.PON XX/2021 PAPUA,
Menimbang : a. bahwa .....................................................................;

b. bahwa .....................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang .....................................................;

2. Peraturan Pemerintah .............................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KETUA UMUM PANITIA BESAR PEKAN OLAHRAGA

NASIONAL XX TAHUN 2021 PROVINSI PAPUA TENTANG
............................
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal .........
(1) .............................................................................
(2) .............................................................................
BAB II
Bagian Pertama
..................................................................
Paragraf I
1
Pasal .........
(1) .............................................................................
(2) .............................................................................
BAB .......
Pasal .......
(1) ................................................................................
(2) dan seterusnya
BAB ......
KETENTUAN PENUTUP
Pasal .....
Peraturan Ketua Umum ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
Pada tanggal ..........................
Ketua Umum,
NAMA
B. 1. KEPUTUSAN KETUA UMUM
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
KEPUTUSAN KETUA UMUM

PROVINSI PAPUA
NOMOR ............. TAHUN ............
TENTANG
...............................................................................................................

Menimbang : a. bahwa .............................................................;

b. bahwa ..............................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ...............................................;

2. Peraturan Pemerintah ......................................;
3. dan seterusnya;
Memperhatikan : 1. ..........
2. ..........
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : ...............................................................................
KESATU : ...............................................................................
KEDUA : ..............................................................................
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
Pada tanggal ..........................
Ketua Umum,
NAMA
B. 2. KEPUTUSAN KETUA UMUM YANG DITANDATANGANI OLEH WAKIL KETUA
UMUM/ KETUA HARIAN
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
KEPUTUSAN KETUA UMUM

PROVINSI PAPUA
NOMOR ............. TAHUN ............
TENTANG
...............................................................................................................


b. bahwa ..............................................................;
c. dan seterusnya;

3. dan seterusnya;
2. ..........
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : ...............................................................................
KESATU : ...............................................................................
KEDUA : ..............................................................................
Ditetapkan di ..........................
Pada tanggal ..........................
a.n. KETUA UMUM

Wakil Ketua Umum/ Ketua Harian,
NAMA
C. KEPUTUSAN KETUA HARIAN
PANITIA BESAR
PEKAN OLAHRAGA NASIONAL (PON) XX TAHUN 2021 PAPUA
PROVINSI PAPUA
KEPUTUSAN KETUA HARIAN

PROVINSI PAPUA
NOMOR ............. TAHUN ............
TENTANG
...............................................................................................................

KETUA HARIAN PB.PON XX/2021 PAPUA,

b. bahwa ..............................................................;
c. dan seterusnya;

3. dan seterusnya;
2. ..........
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : ...............................................................................
KESATU : ...............................................................................
KEDUA : ..............................................................................
Ditetapkan di ..........................
Pada tanggal ..........................
Ketua Harian,
NAMA
I. BENTUK DAN SUSUNAN DOKUMEN KERJASAMA
A. PERJANJIAN KERJASAMA
LOGO
PB.PON / PERJANJIAN KERJASAMA LOGO
PIHAK PIHAK
KESATU
ANTARA KEDUA
PB.PON XX/2020 PAPUA
DENGAN
........................................................................
TENTANG
.................... (JUDUL PERJANJIAN KERJASAMA) .....................
NOMOR : .....................................................
.....................................................
Pada hari .................., tanggal ..............., bulan .................., tahun ....................

(..... - ...... - ...............), kami yang bertandatangan di bawah ini :
I. ........................................ : ..........................................................................
(KOMPARISI) ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. ........................................ : ..........................................................................
(KOMPARISI) .........................................................................
........................................................................
.........................................................................
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam Perjanjian
Kerjasama ini disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut (RECITAL) :
1. PREMIS MAYOR (berisikan hal-hal yang menjadi dasar/pokok dibuatnya Perjanjian
Kerjasama);
2. PREMIS MINOR (berisikan hal-hal lainnya yang mendukung dibuatnya Perjanjian
Kerjasama).
KONSIDERAN :
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan
masing-masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
................................................. (selanjutnya disebut Perjanjian Kerjasama) berdasarkan
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
(KLAUSULA INTERPRETASI / DEFINISI)
Jika dipandang perlu

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :
a. ................ adalah ...............................................................................................
b. ................ adalah ...............................................................................................
c. ................ adalah ...............................................................................................
d. ................ adalah ...............................................................................................
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Berisikan Maksud dan tujuan Perjanjian Kerjasama.
Pasal 3
OBJEK KERJASAMA
Berisikan objek Perjanjian Kerjasama.
Pasal 4
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini, meliputi:

a. ..................................................;
b. ..................................................; dan
c. ...................................................
Pasal 5
PELAKSANAAN
(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)

(1) ........................................................................................................................
(2) ........................................................................................................................
(3) ........................................................................................................................
Pasal 6
(KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU mempunyai hak :

a. ........................................................................................................................
b. ........................................................................................................................
c. ........................................................................................................................
(2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban :
a. ........................................................................................................................
b. ........................................................................................................................
c. ........................................................................................................................
Pasal 7
(KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak :

a. .........................................................................................................................
b. .........................................................................................................................
c. .........................................................................................................................
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
a. .........................................................................................................................
b. .........................................................................................................................
c. .........................................................................................................................
Pasal 8
JANGKA WAKTU
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..................
Pasal 9
(KLAUSULA SPESIFIK)
LARANGAN/KEKHUSUSAN/PENGECUALIAN
(1) ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................
(2) ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................
Pasal 10
SOMASI DAN SANKSI
(BERISIKAN SOMASI/TEGURAN DAN SANKSI APABILA PARA PIHAK

CIDERA JANJI / WANPRESTATIE)
(1) ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................
(2) ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................
Pasal 11
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................
Pasal 12
FORCE MAJEURE
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................
Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................
Pasal 14
SURAT-MENYURAT
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................
....................................................................................................
Tujuan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Faksimili : ...........................................................
Telepon : ...........................................................
E-mail : ...........................................................
....................................................................................................
Tujuan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Faksimili : ...........................................................
Telepon : ...........................................................
E-mail : ...........................................................
Pasal 15
BEA METERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN-LAIN
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................
Pasal 16
LAIN-LAIN
(1) ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.................................
(2) ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.................................
Pasal 17
PENUTUP
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di
.................... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap ... (...),
... (...) rangkap diantaranya bermeterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Meterai
Rp. 6000,-
.......................................... .....................................
Keterangan :
Pembubuhan meterai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakkan pada PIHAK KESATU, dan 1
(satu) eksemplar lainnya dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi
pemarafan, merupakan dokumen yang disimpan oleh Wakil Sekretaris II dan Wakil
Sekretaris VIII Panitia Besar PON XX Tahun 2021 PAPUA.
B. KESEPAKATAN BERSAMA
LOGO
PB.PON / LOGO
PIHAK KESEPAKATAN BERSAMA PIHAK
KESATU KEDUA
ANTARA
PB.PON XX/2021 PAPUA
DENGAN
........................................................................
TENTANG
.................... (JUDUL KESEPAKATAN BERSAMA) .....................
NOMOR : .....................................................
.....................................................
Pada hari ...................., tanggal .............., bulan ...................., tahun .................,

(..... - ...... - ...............), kami yang bertandatangan di bawah ini :
I. ........................................ : .............................................................................
(KOMPARISI) .............................................................................
.............................................................................
............................................................................
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. ........................................ : .............................................................................
(KOMPARISI) .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam Kesepakatan
Bersama ini disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut (RECITAL) :
1. PREMIS MAYOR (berisikan hal-hal yang menjadi dasar/pokok dibuatnya
Kesepakatan Bersama);
2. PREMIS MINOR (berisikan hal-hal lainnya yang mendukung dibuatnya Kesepakatan
Bersama).
KONSIDERAN :
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan
masing-masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Kesepakatan Bersama
................................................. (selanjutnya disebut Kesepakatan Bersama) berdasarkan
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Berisikan Maksud dan tujuan Kesepakatan Bersama.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini, meliputi:

a. ..................................................;
b. ..................................................; dan
c. ...................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN
(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)

(1) ........................................................................................................................
(2) ........................................................................................................................
(3) ........................................................................................................................
Pasal 4
JANGKA WAKTU
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................
Pasal 5
SURAT-MENYURAT
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................
..................................................................................................
Tujuan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Faksimili : ...........................................................
Telepon : ...........................................................
E-mail : ...........................................................
..................................................................................................
Tujuan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Faksimili : ...........................................................
Telepon : ...........................................................
E-mail : ...........................................................
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
(2) ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Pasal 7
PENUTUP
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................
Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di
.................... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap ... (...),
... (...) rangkap diantaranya bermeterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
Meterai
Rp. 6000,-
.......................................... ........................................
Catatan :
Pembubuhan meterai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakkan pada PIHAK KESATU, dan 1
(satu) eksemplar lainnya dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi
pemarafan, merupakan dokumen yang disimpan oleh Wakil Sekretaris II dan Wakil
Sekretaris VIII Panitia Besar PON XX Tahun 2021 PAPUA.
C. BERITA ACARA
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
BERITA ACARA
NOMOR : ...........................................
Pada hari ini tanggal ................................................................................

........................................................................................... kami masing-masing :
1. a. Nama : .......................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................
c. Kedudukan : .......................................................................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. a. Nama : .......................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................
c. Kedudukan : .......................................................................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani.
Dibuat di ..........................
NAMA NAMA
III BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH
A. INSTRUKSI KETUA UMUM
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
INSTRUKSI KETUA UMUM

PROVINSI PAPUA
NOMOR ............. TAHUN ............
TENTANG
...............................................................................................................

.....................................................................................................................................
................................................................................................................................,
dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ........................................
2. ........................................
Untuk :
KESATU : ................................................................................................
KEDUA : ................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya.
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
Pada tanggal ..........................
Ketua Umum,
NAMA
B. SURAT EDARAN
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Kepada
Yth. ...............................................
...............................................
di
....................................
SURAT EDARAN
NOMOR ...........................................
TENTANG
.............................................................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................
(Nama Jabatan),
NAMA
C. SURAT BIASA
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
Kepada
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : .............................................
Lampiran : di
Perihal : ....................................
...................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................................................
................................................................................................................
(Nama Jabatan),
NAMA
Tembusan Kepada Yth :

1. ............
2. ............
D. SURAT KETERANGAN
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
SURAT KETERANGAN
NOMOR .....................................
Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : .....................................................................
b. Jabatan : .....................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ................................................................................
b. Jabatan : ................................................................................
c. Maksud : ................................................................................
................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
(Nama Jabatan),
NAMA
E. SURAT TUGAS
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
SURAT TUGAS
NOMOR .................................
I. Dasar : …………….
II. Dari : …………………………………………. Memerintahkan kepada :

1. ….
2. ….
3. Dst..
III. Tujuan : …………….
IV. Untuk : …………….

1. ….
2. ….
3. Dst..
Dikeluarkan di ..........................
Pada tanggal ..........................
(Nama Jabatan),
NAMA
F. SURAT PERINTAH TUGAS
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR .................................
I. Dasar : …………….
II. Dari : …………………………… Memerintahkan kepada……………… :

1. Nama :
Bidang :
Jabatan :
Golongan :
2. ….
3. Dst..
III. Tujuan : …………….
IV. Untuk : …………….

1. ….
2. ….
3. Dst..
Dikeluarkan di ..........................
Pada tanggal ..........................
(Nama Jabatan),
NAMA
1. SURAT IZIN
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
SURAT IZIN
NOMOR .....................................
TENTANG
........................................................................
Dasar : a. .............................................................................................
............
b. .............................................................................................
............
MEMBERIKAN IZIN :
Kepada :
Nama : ................................................................................................
..............
Bidang : ................................................................................................
..............
Jabatan : ................................................................................................
..............
Untuk : ................................................................................................
..............
Ditetapkan di ..........................
Pada tanggal ..........................
(Nama Jabatan),
NAMA
2. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1 Penanggungjawab Anggaran/ ............. (1)

Nama yang melaksanakan
2 ............. (2)
Perjalanan Dinas
3 a. Bidang a. ………. (3)
b. Jabatan b. ………. (4)
c. Golongan c. ………. (5)
d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas d. ………. (6)
4 Maksud Perjalanan Dinas ............. (7)
5 Alat angkutan yang dipergunakan ............. (8)
6 a. Tempat berangkat a. ….….. (9)
b. Tempat Tujuan b. ….….. (10)
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ….….. (11)
b. Tanggal berangkat b. ….….. (12)
c. Tanggal harus kembali/ c. ….….. (13)
tiba di tempat baru *)
8 Pembebanan Anggaran
a. Unit Kerja a. …...… (14)
b. Akun b. ……... (15)
9 Keterangan lain-lain ……........ (16)

*) coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di ……..… (17)
Tanggal ..……… (18)
Penanggungjawab Anggaran/
Penanggungjawab Kegiatan
(……………(19)…………...)
4. Berangkat dari : ….… (20)
(Tempat Kedudukan)
Ke : ….… (21)
Pada Tanggal : ….… (22)
Penanggungjawab Anggaran/
(……..……(23)…...……..)
II. Tiba di : ......... (24) Berangkat dari : ........ (28)
Pada Tanggal : ......... (25) Ke : ........ (29)
Pada Tanggal : ........ (30)
Kepala .......... (26) ........... Kepala .......... (31) ...........
(…………(27)….……..) (…….....…(32)…....…..)
III. Tiba di : ......... (24) Berangkat dari : ........ (28)

Pada Tanggal : ......... (25) Ke : ........ (29)
Pada Tanggal : ........ (30)
Kepala .......... (26) ........... Kepala .......... (31) ...........
(…………(27)….……..) (…….....…(32)…....…..)
IV. Tiba di : .......... (33) Telah diperiksa dengan keterangan

(Tempat Kedudukan) bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : .......... (34) perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Penanggungjawab Anggaran/ Penanggungjawab Anggaran/
(………...…(23)…………..) (……………(23)…………..)
V. Catatan Lain-Lain
VI. PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Penanggungjawab Anggaran
dilaksanakan bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah Tugas
(SPT).
2. Penanggungjawab Anggaran yang menerbitkan SPPD, personalia yang
melakukan perjalanan dinas, personalia yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Lembar I :
(1) Diisi Penanggungjawab Anggaran

(2) Diisi nama yang melaksanakan perjalanan dinas (pelaksana SPPD)
(3) Diisi bidang pelaksana SPPD
(4) Diisi jabatan pelaksana SPPD
(5) Diisi golongan pelaksana SPPD
(6) Diisi tingkat biaya perjalanan dinas pelaksana SPPD
(7) Diisi maksud dari dilaksanakannya perjalanan dinas
(8) Diisi jenis alat angkutan/transpor yang digunakan
(9) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPPD
(10) Diisi kota tempat tujuan pelaksanaan perjalanan dinas
(11) Diisi lama waktu dilaksanakannya perjalanan dinas dengan satuan hari atau jam
(12) Diisi tanggal keberangkatan pelaksanaan perjalanan dinas
(13) Diisi tanggal harus kembali ke tempat kedudukan semula atau tiba di tempat tujuan
baru untuk perjalanan dinas pindah
(14) Diisi nama unit kerja yang dibebani biaya perjalanan dinas
(15) Diisi kegiatan, output dan akun yang dibebani
(16) Diisi nomor dan tanggal surat tugas pelaksana SPPD
(17) Diisi tempat penandatangan SPPD
(18) Diisi tanggal penandatangan SPPD
(19) Diisi nama Penanggungjawab Anggaran/ Penanggungjawab Kegiatan yang
menandatangani SPPD
Lembar II :
(20) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPPD

(21) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas pelaksana SPPD
(22) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas
(23) Diisi nama Penanggungjawab Anggaran yang menandatangani SPPD
(24) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas pelaksana SPPD
(25) Diisi tanggal tiba di tempat tujuan perjalanan dinas
(26) Diisi nama jabatan penandatangan SPPD di tempat tujuan
(27) Diisi tanda tangan dan nama penandatangan SPPD di tempat tujuan
(28) Diisi nama tempat kedudukan untuk melanjutkan perjalanan dinas
(29) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas lanjutan
(30) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas lanjutan
(31) Diisi nama jabatan penandatangan SPPD di tempat keberangkatan
(32) Diisi tanda tangan dan nama penandatangan SPPD di tempat keberangkatan
(33) Diisi tempat kedudukan semula pelaksana SPPD
(34) Diisi tanggal tiba di tempat kedudukan semula pelaksana SPPD
H. SURAT KUASA/SURAT KUASA KHUSUS
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
SURAT KUASA
NOMOR .....................................

a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
MEMBERIKAN KUASA
Kepada :
a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
KHUSUS
Untuk :
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

(Nama Jabatan), (Nama Jabatan),
NAMA DAN GELAR NAMA

I. SURAT UNDANGAN
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
Kepada
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ..............................................
Lampiran : di
Perihal : Undangan ....................................
...................................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
.......
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Pimpinan Rapat :
....................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
(Nama Jabatan),
NAMA
Catatan :
1. .............................................
2. .............................................
J. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR .....................................

Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Yang diangkat berdasarkan ..........................................................................................

Nomor ........................... terhitung ..............................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai .........................................................................
di ..........................................
Demikian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya

dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
(Nama Jabatan),
NAMA
K. SURAT PANGGILAN
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
Kepada
Nomor : Yth. .................................................
Sifat : ................................................
Lampiran : di
Perihal : Panggilan. ....................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .........................

..................................................................................................., pada :
Hari : ........................................................................
Tanggal : ........................................................................
Pukul : ........................................................................
Tempat : ........................................................................
Menghadap
Kepada : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Untuk : ........................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
(Nama Jabatan),
NAMA
L. NOTA DINAS
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
NOTA DINAS
Kepada : .....................................................................................................
Dari : .....................................................................................................
Tembusan : …………………………………………………………………………
Tanggal : .....................................................................................................
Nomor : .....................................................................................................
Sifat : .....................................................................................................
Lampiran : .....................................................................................................
Perihal : .....................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........
.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........
.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........
(Nama Jabatan),
NAMA
M. LEMBAR DISPOSISI
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
LEMBAR DISPOSISI
INDEX : ............................................... TANGGAL PENYELESAIAN

: ............................................... ...........................................................
DARI : ......................................................................................................................................................
PERIHAL : ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
TGL.SURAT : ......................................................................................................................................................
NO.SURAT : ......................................................................................................................................................
DITERUSKAN KEPADA :
(SESUAI KEBUTUHAN)
RAHASIA
SANGAT SEGERA
SEGERA
Wakili/Hadiri/Terima/Laporkan Hasilnya INSTRUKSI/INFORMASI
Agendakan/Persiapkan/Koordinasikan
Selesaikan sesuai ketentuan/Peraturan Yang Berlaku
Pelajari/Telaah/Sarannya
Untuk ditindaklanjuti/Dipedomani/Pantau Pelaksanaannya
Untuk dibantu/Difasilitasi/Dipenuhi Sesuai Ketentuan
Tugaskan ............
Untuk Dijawab/Dicatat/FILE
Siapkan Pointer/Sambutan/Bahan
Untuk bahan rapat/Bahan lebih lanjut
Untuk Dibantu
ACC, Sesuai dengan ketentuan yang berlaku
ACC, Saran Saudara

N. TELAAHAN STAF
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
TELAAHAN STAF
Kepada : .....................................................................................................
Dari : .....................................................................................................
Tanggal : .....................................................................................................
Nomor : .....................................................................................................
Sifat : .....................................................................................................
Lampiran : .....................................................................................................
Hal : .....................................................................................................
I. Persoalan : …………………………………………………...
…………………………………………………...
II. Praanggapan : …………………………………………………...
…………………………………………………...
III. Fakta-Fakta yang : …………………………………………………...
mempengaruhi
…………………………………………………...
IV. Analisis : …………………………………………………...
…………………………………………………...
V. Kesimpulan : …………………………………………………...
…………………………………………………...
VI. Saran : …………………………………………………...
…………………………………………………...
(Nama Jabatan),
NAMA
O. PENGUMUMAN
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
PENGUMUMAN
NOMOR ...........................................
TENTANG
.............................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Dikeluarkan di ......................
Pada tanggal ........................
(Nama Jabatan),
NAMA
P. LAPORAN
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
LAPORAN
TENTANG
..........................................................................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar : ……………………………………………………….
Belakang
B. Landasan : ……………………………………………………….
Hukum
C. Maksud dan : ……………………………………………………….
Tujuan
II. Kegiatan yang : ……………………………………………………….

dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai : ……………………………………………………….
IV. Kesimpulan dan : ……………………………………………………….

Saran
V. Penutup : ……………………………………………………….
Dibuat di ..............................
Pada tanggal .......................
(Nama Jabatan),
NAMA
Q. REKOMENDASI
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
REKOMENDASI
NOMOR ...........................................
Dasar : ............................................
Menimbang : ............................................
(Nama Jabatan), memberikan rekomendasi kepada :

a. Nama/obyek :
b. Jabatan/Tempat/Identitas :
Untuk : ..........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat dipergunakan seperlunya.
(Nama Jabatan),
NAMA
R. SURAT PENGANTAR
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
Kepada
Yth. ..................................................
................................................
di
....................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR .......................................
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal
..................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
NAMA NAMA
Nomor telepon .............................

S. RADIOGRAM
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ...........................
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : (Nama Jabatan)

UNTUK : ........................................................................
TEMBUSAN : ........................................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ..............................................
........................................................................................... KMA ...............

....................................................................................................................................
.............................................................................. TTK
AAA TTK ................................................... KMA ...................................................

....................................................................................................... TTK
BBB TTK ................................................... KMA ....................................................

....................................................................................................... TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ..............................

No. Waktu Lalu Paraf
Kode Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda :
tangan
T. NOTULEN
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
NOTULEN
Hari/Tanggal : ...........................................................................................
Waktu : ...........................................................................................
Tempat : ...........................................................................................
Pimpinan Rapat : 1.
2.
3.
Pihak-pihak yang bersangkutan

1. ……
2. ……
3. ……
Agenda Rapat : ...........................................................................................

Hasil Rapat : Terlampir
Jumlah Peserta Rapat : ...........................................................................................
Hasil Rapat : Lembar Tersendiri
Rangkuman : 1. ......................................................................................
2. ........................................ dan seterusnya
Rencana Tindak Lanjut : ...........................................................................................

Risalah : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Dokumentasi : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Notulis :
Tanggal
1. ……..
2. ……..
U. MEMO
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
MEMO
Dari : ............................................................................................................
Kepada : ............................................................................................................
ISI : ............................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
.........................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
.........................................................
(Nama Jabatan),
NAMA
V. DAFTAR HADIR
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
DAFTAR HADIR PERTEMUAN / RAPAT
Hari : ...........................................................................................................
Tanggal : ..........................................................................................................
Waktu : ..........................................................................................................
Tempat : ..........................................................................................................
Acara : ..........................................................................................................
TANDA
NO NAMA JABATAN KET
TANGAN
1.
2.
3.
Dst
(Nama Jabatan),
NAMA
W. 1. PIAGAM (BERBENTUK VERTIKAL)
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR : .............................................
KETUA UMUM PANITIA BESAR PEKAN OLAHRAGA NASIONAL XX TAHUN 2021 PROVINSI
PAPUA dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ......................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Unit Kerja : ......................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(Nama Jabatan),
NAMA
W. 2. SERTIFIKAT (BERBENTUK VERTIKAL)
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Unit Kerja : ......................................................................................
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ..................................................................

............................yang diselenggarakan oleh ..............................................................
dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di .....................................
(Nama Jabatan),
NAMA
IV. PENEMPATAN a.n. DAN u.b.
A. PENGGUNAAN a.n.
a.n. (Nama Jabatan 1 (satu)

Tingkat di Atas) PANITIA BESAR
PEKAN OLAHRAGA NASIONAL
XX TAHUN 2021 PROVINSI
PAPUA
(Nama Jabatan),
NAMA
B. PENGGUNAAN u.b.
a.n. (Nama Jabatan 2 (Dua)

Tingkat di Atas) PANITIA BESAR
PEKAN OLAHRAGA NASIONAL
XX TAHUN 2021 PROVINSI
PAPUA
(Nama Jabatan 1 (satu) Tingkat
di Atas)
u.b.
(Nama Jabatan),
NAMA
V. PARAF DAN PENULISAN NAMA
A. PEMBUBUHAN PARAF HIERARKHI

1. Naskah sebelum ditandatangani oleh Ketua Umum, Wakil Ketua Umum,
Ketua Harian, Wakil Ketua Harian, Sekretaris Umum, Wakil Sekretaris
Umum, Ketua, Koordinator Bidang dan Ketua Umum Sub PB.PON
Kabupaten/Kota, harus diparaf terlebih dahulu oleh paling banyak 3 (tiga)
orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap
substansi, redaksi, dan penulisan naskah tersebut sesuai dengan tugas
pokok dan fungsinya. Penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir
naskah sesuai arah jarum jam, dimulai dari sebelah kiri nama pejabat
yang akan menandatangani.
2. Naskah yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani
naskah tersebut tidak memerlukan paraf.
3. Paraf untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, dibubuhkan pada lembar
pertama.
4. Untuk keamanan isi naskah dalam bentuk surat yang jumlahnya lebih dari
1 (satu) lembar, sebelum naskah tersebut ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang, maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada
sudut kanan bawah lembar pertama.
5. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran,
pada lembar lampiran di pojok kanan kertas bagian atas ditulis lampiran :
surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
6. Paraf hierarkhi dapat dibuat dalam bentuk matrik berupa stempel persegi
empat.
7. Contoh pembubuhan paraf hierarkhi :
a) dalam bentuk searah jarum jam
(2) KETUA UMUM, (1)
(3) NAMA
b) dalam bentuk matrik
PARAF HIERARKHI
Jabatan Paraf
Ketua Harian
Ketua
Sekretaris Umum
dst
B. PEMBUBUHAN PARAF KOORDINASI

1. Naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum dan dokumen
kerjasama yang materinya menyangkut kepentingan unit lain, sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, harus diparaf terlebih
dahulu oleh unit pengolah.
2. Naskah dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut
kepentingan unit lain, sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang, harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, dan unit lain
yang terkait pada lembar terakhir naskah.
3. Paraf koordinasi dibubuhkan di sebelah kiri nama pejabat atau jabatan
atau dibuat dalam bentuk matrik berupa stempel persegi empat.
4. Contoh pembubuhan paraf koordinasi :
a) dalam bentuk sejajar
KETUA UMUM, (Ketua), (Sekretaris Umum) KETUA UMUM,
(Ketua Bidang), NAMA NAMA

(Sekretaris),
KETUA UMUM, (Ketua Harian)
b) dalam bentuk matrik

PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI
Jabatan Paraf Jabatan Paraf
Ketua Bidang ........ Ketua ...............
Ketua Bidang ........ Sekretaris Umum
Ketua Bidang ........ Ketua Umum Sub PB.PON
Kab/Kota
Dst dst
C. PENULISAN NAMA PEJABAT YANG BERWENANG MENANDATANGANI NASKAH

1. Penulisan nama Ketua Umum, Wakil Ketua Umum, Ketua Harian, Wakil
Ketua Harian, Sekretaris Umum, Wakil Sekretaris Umum, Ketua,
Koordinator Bidang dan Ketua Umum Sub PB.PON Kabupaten/Kota, baik
pada naskah dalam bentuk produk hukum, dokumen kerjasama maupun
naskah surat, menggunakan gelar.
2. Penulisan nama Pejabat yang menduduki jabatan lainnya menggunakan
gelar.
VI. BENTUK DAN UKURAN LAMBANG DAERAH DAN LOGO PON

A. LAMBANG DAERAH UNTUK KERTAS KOP NASKAH
3 cm
2,5 cm
B. LOGO PON:
VII.
2,5 cm
3,5 cm
BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL

Tulisan PON XX PROVINSI PAPUA TAHUN 2020
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
VIII. BENTUK, UKURAN, DAN ISI KOP DAN SAMPUL NASKAH
Perbandingan huruf pada kop naskah antara tulisan nama Panitia Besar Pekan
Olahraga Nasional XX Tahun 2021, nama Provinsi PAPUA, dan Jl. Amphibi,
Hamadi Angkatan Laut, No.30, Jayapura, Telpon: +629675163616, e-
mail:pbponxx2020papua@gmail.com adalah 4 : 3 : 2
1. Tulisan nama Panitia Besar Pekan Olahraga Nasional XX Tahun 2020
menggunakan huruf Tahoma ukuran 15.
2. Tulisan nama Provinsi PAPUA menggunakan huruf Tahoma ukuran 20.
3. Tulisan PANITIA BESAR PEKAN OLAHRAGA NASIONAL (PON) XX TAHUN 2020
PAPUA PROVINSI PAPUA, Jl. Amphibi, Hamadi Angkatan Laut, No.30,
Jayapura, Telpon: +629675163616, e-mail:pbponxx2020papua@gmail.com
menggunakan huruf Tahoma ukuran 10.
BENTUK KOP NASKAH
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
BENTUK SAMPUL AMPLOP NASKAH
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
Nomor : ..............................
Kepada
Yth ............................................
............................................
di
................. (Kode POS)
BENTUK SAMPUL MAP NASKAH
Tampak Depan Tampak Belakang

BENTUK SAMPUL LAPORAN NASKAH
COVER BAGIAN DEPAN POTRAIT COVER BAGIAN BELAKANG POTRAIT
COVER BAGIAN DEPAN

LANDSCAPE
COVER BAGIAN
BELAKANG LANDSCAPE
BENTUK SAMPUL AMPLOP PENGIRIMAN SURAT
PANITIA BESAR
PROVINSI PAPUA
KEPADA : .................................................................................................
.................................................................................................
HAL : .................................................................................................
.................................................................................................
IX BENTUK, UKURAN, DAN ISI PAPAN NAMA
A. BENTUK
Papan nama berbentuk empat persegi panjang.
B. UKURAN
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4 : 2
1. Ukuran huruf 3 untuk tulisan nama Panitia Besar Pekan Olahraga Nasional
XX Tahun 2020.
2. Ukuran huruf 4 untuk tulisan nama Provinsi PAPUA.
3. Ukuran huruf 2 untuk tulisan Jl. Amphibi, Hamadi Angkatan Laut, No.30,
Jayapura, Telpon: +629675163616, e-
mail:pbponxx2020papua@gmail.com.
4. Lambang Daerah Provinsi PAPUA berwarna dan ukuran besarnya
disesuaikan.
5. Logo Pekan Olahraga Nasional XX PAPUA berwarna dan ukuran besarnya
disesuaikan.
C. BAHAN DAN WARNA
1. Bahan papan nama Panitia Besar Pekan Olahraga Nasional XX Tahun 2020
menggunakan bahan beton atau seng/plat.
2. Bahan huruf papan nama menggunakan bahan cat, bahan seng/plat atau
semen.
3. Warna dasar putih, tulisan Panitia Besar Pekan Olahraga Nasional XX
Tahun 2020 dan nama Provinsi PAPUA berwarna hitam.
Ditetapkan di : Jayapura
Pada Tanggal : Oktober 2020
a.n.Ketua Umum.
LUKAS ENEMBE, S.IP.,M.H.

Lampiran I-Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I-Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I : PERATURAN KETUA UMUM

NOMOR : Tahun 2020

I. BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM

A. PERATURAN KETUA UMUM

PERATURAN KETUA UMUM

NOMOR ............. TAHUN ............

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa .....................................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang .....................................................;

Menetapkan : PERATURAN KETUA UMUM PANITIA BESAR PEKAN OLAHRAGA

Peraturan Ketua Umum ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KEPUTUSAN KETUA UMUM

NOMOR ............. TAHUN ............

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa .............................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang ...............................................;

KEPUTUSAN KETUA UMUM

NOMOR ............. TAHUN ............

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa .............................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang ...............................................;

a.n. KETUA UMUM

KEPUTUSAN KETUA HARIAN

NOMOR ............. TAHUN ............

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa .............................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang ...............................................;

Pada hari .................., tanggal ..............., bulan .................., tahun ....................

Jika dipandang perlu

Berisikan Maksud dan tujuan Perjanjian Kerjasama.

Berisikan objek Perjanjian Kerjasama.

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini, meliputi:

(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)

(1) PIHAK KESATU mempunyai hak :

(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak :

(BERISIKAN SOMASI/TEGURAN DAN SANKSI APABILA PARA PIHAK

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Pada hari ...................., tanggal .............., bulan ...................., tahun .................,

Berisikan Maksud dan tujuan Kesepakatan Bersama.

Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini, meliputi:

(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Pada hari ini tanggal ................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

A. INSTRUKSI KETUA UMUM

INSTRUKSI KETUA UMUM

NOMOR ............. TAHUN ............

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Tembusan Kepada Yth :

Yang bertandatangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

II. Dari : …………………………………………. Memerintahkan kepada :

III. Tujuan : …………….

IV. Untuk : …………….

SURAT PERINTAH TUGAS

II. Dari : …………………………… Memerintahkan kepada……………… :

III. Tujuan : …………….