PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM
Jl. Bhayangkara No. 01 Manokwari - Papua Barat Telp. (0986) 211440 – 211441
E-Mail: rsu.manokwari@gmail.com

Instans :
i BLUD RSU MANOKWARI
Paket : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai Penanggulangan BERITA ACARA PEMBAYARAN
COVID-19 pada BLUD RSU Manokwari Tahun Anggaran No. XXX.X/XX.X/BA-B/RSU/IV/2020
2020
Lokasi : Kabupaten Manokwari

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. YODI KAIRUPAN, Sp.B

NIP : 19601102 199103 1 002
Jabatan : Direktur BLUD RSU Manokwari/ Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 01 Manokwari - Papua Barat

2. Nama : ANJAR DWI YANTO

Jabatan : Direktur PT. Artha Pelangi Pharmasi
Alamat : Jl. Klampis Raya Ruko Megah Blok C9 Surabaya

a. Pekerjaan :
Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai Penanggulangan COVID-19 pada BLUD
RSU Manokwari Tahun Anggaran 2020
b. Lokasi : Kabupaten Manokwari
Instansi : BLUD RSU Manokwari
No. DPA : XXXXXXXXXXXXXX Kode Rekening: XXXXXXX
Penyedia : PT. ARTHA PELANGI PHARMASI
Nilai Pekerjaan : Rp. 222.750.000,-
Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.
c. Berdasarkan SPK No. XXX.X/XX.X/SPK/RSU/IV/2020 Tanggal 07 April 2020 maka Penyedia berhak
menerima pembayaran tagihan sebesar Rp. 222.750.000,-.
d. Potongan-potongan :
- Pembayaran Uang Muka :
- Retensi :
- Pembayaran I : Rp. 222.750.000,-
- Pembayaran II :
Jumlah : Rp. 222.750.000,-

Pembayaran kepada Penyedia dapat dibayarkan sebesar Rp. 222.750.000,- (Dua Ratus Dua Puluh
Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di BLUD RSU Manokwari dalam rangkap
4 (empat) pada tanggal tersebut di atas untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak ke-2 Pihak ke-1

DIREKTUR BLUD RSU MANOKWARI/

PT. ARTHA PELANGI PHARMASI PENGGUNA ANGGARAN

ANJAR DWI YANTO DR. YODI KAIRUPAN, SP.B

Direktur Pembina Utama
NIP. 19601102 199103 1 002