1b. Pros 2020

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM
Jl. Bhayangkara No. 01 Manokwari - Papua Barat Telp. (0986) 211440 – 211441
E-Mail: rsu.manokwari@gmail.com
SURAT PERINTAH KERJA

(SPK)
NOMOR : XXX/XXX/SPK/RSUD/IV/2020
TANGGAL : 07 April 2020
PEKERJAAN : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

Penanggulangan COVID-19 pada Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Kabupaten Manokwari
Tahun Anggaran 2020
NILAI SPK : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah)
LOKASI : Kabupaten Manokwari

TAHUN ANGGARAN : 2020
PT. ARTHA PELANGI PHARMASI

Jl. Klampis Jaya, Ruko Megah C9 Surabaya
Telp. (031) 5931607 E-Mail: pbf.arthapharmasi@gmail.com
RUMAH SAKIT UMUM
SATUAN KERJA : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MANOKWARI

SURAT PERINTAH KERJA
(SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
XXX/XXX/SPK/RSUD/IV/2020, Tanggal 07 April 2020
Halaman 1 dari 6
PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :
PENGADAAN BAHAN MEDIS HABIS 02 / PL-PPBJ/BMHP/RSUD/III/2020, Tanggal 28 Maret 2020
PAKAI (BMHP) PENANGGULANGAN NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :
COVID-19 PADA RUMAH SAKIT UMUM 07 / PL-PPBJ/BMHP/RSUD/IV/2020, Tanggal 02 April 2020
DAERAH (RSUD)
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SP dan penyelesaian
KABUPATEN MANOKWARI
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.
TAHUN ANGGARAN 2020
SUMBER DANA: DPA-SKPD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Manokwari Tahun Anggaran 2020 Nomor:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kode Rekening: xxxxxxxxx
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 14 (empat belas) hari kalender.

NILAI PEKERJAAN : Rp. ???.???.???,-
Harga satuan Total
No. Uraian Pekerjaan Vol. Satuan Ukuran
(Rp. ) (Rp.)
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah 0A0A0A 408.971.100
PPN 10% 40.897.110
Total 449.868.210
Dibulatkan ???.???.???
TERBILANG : Terbilang dalam Rupiah.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK
ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PA sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.
Untuk dan atas nama, Untuk dan atas nama Penyedia,

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MANOKWARI
DIREKTUR / PENGGUNA ANGGARAN (PA) PT. ARTHA PELANGI PHARMASI
dr. YODI KAIRUPAN, SP.B ANJAR DWI YANTO

NIP. 19601102 199103 1 002 Direktur

RUMAH SAKIT UMUM
SURAT PESANAN (SP)

Nomor: XXX/XXX/SP/RSUD/IV/2020
PAKET PEKERJAAN :
PENGADAAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) PENANGGULANGAN COVID-19
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KABUPATEN MANOKWARI
TAHUN ANGGARAN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. YODI KAIRUPAN, SP.B

NIP : 19601102 199103 1 002
Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Manokwari
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 01 Manokwari - Papua Barat Telp. (0986) 211440 - 211441
Selanjutnya disebut sebagai Pengguna Anggaran (PA);
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : XXX/XXX/SPK/RSUD/IV/2020 tanggal 07 April 2020, bersama ini
memerintahkan:
Nama : ANJAR DWI YANTO

Jabatan : Direktur PT. Artha Pelangi Pharmasi
Alamat : Jl. Klampis Jaya, Ruko Megah C9 Surabaya
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
HARGA
JUMLAH
NO NAMA OBAT VOLUME SATUAN SATUAN
HARGA (Rp.)
(Rp.)
1
2
3
4
5
6
7
Keterangan : Harga Belum Termasuk PPN 10%.
2. Tanggal barang diterima paling lambat : 20 April 2020;

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama 14 (empat belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 20
April 2020;
5. Alamat pengiriman barang : RSUD Kabupaten Manokwari Jl. Bhayangkara No. 01 Manokwari - Papua Barat
Telp. (0986) 211440 - 211441;
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak.
Manokwari, 07 April 2020

Menerima dan Menyetujui, Untuk dan Atas nama,
Untuk dan Atas Nama Penyedia, RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PT. ARTHA PELANGI PHARMASI KABUPATEN MANOKWARI
DIREKTUR / PENGGUNA ANGGARAN (PA)
ANJAR DWI YANTO

Direktur dr. YODI KAIRUPAN, SP.B
NIP. 19601102 199103 1 002

RUMAH SAKIT UMUM
SURAT KEPUTUSAN
PENETAPAN PENYEDIA BARANG / JASA (SK.PPBJ)
NOMOR: XXX/XXX/SPPBJ/RSUD/IV/2020
02.1 / 2365.1
TENTANG
PENUNJUKAN PELAKSANA PENGADAAN LANGSUNG

PEKERJAAN PENGADAAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
PENANGGULANGAN COVID-19
TAHUN ANGGARAN 2020
MENIMBANG : 1. Keadaan Darurat Pandemi Covid-19 yang terjadi di Indonesia pada umumnya
dan di Kabupaten Manokwari pada khususnya.
2. Bahwa Hasil Evaluasi, Klarifikasi Dokumen Penawaran untuk pekerjaan
tersebut di atas telah selesai dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan
Barang/Jasa RSUD Kabupaten Manokwari berdasarkan Berita Acara Evaluasi
Dokumen Penawaran dan Negosiasi Teknis/ Biaya Nomor : 06/PL-
PPBJ/BMHP/RSUD/IV/2020, tanggal 02 April 2020.
3. Bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor: 07/PL-
PPBJ/BMHP/RSUD/IV/2020, tanggal 02 April 2020 penyedia dinyatakan
memenuhi syarat dan mampu dalam melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 12 tentang Darurat Sipil;

2. Undang-Undang No. 5 Tahun 1986 Pasal 49 tentang Peradilan Tata Usaha
Negara juncto No. 9 Tahun 2004 juncto No. 51 Tahun 2009;
3. Undang-Undang No. 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana Pasal 1
angka 3;
4. Undang-Undang RI Nomor : 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara
yang bersih dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;
5. Undang-Undang No. 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Negara
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 126);
6. Undang-Undang No. 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Provinsi Papua
(Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 126);
7. PERPRES RI No. 84 Tahun 2012 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri No. 59 Tahun 2007;
MENUNJUK :
PERTAMA : Perusahaan : PT. Artha Pelangi Pharmasi
Direktur : ANJAR DWI YANTO
Nilai Total HPS : Rp. X??.???.??X,- (Terbilang HPS dalam rupiah).
Harga penawaran : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah).
Harga Hasil Negosiasi : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah).
NPWP : 83.083.161.6-606.000
Klasifikasi : Non Kecil
Untuk melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

Penanggulangan COVID-19 pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Kabupaten Manokwari Tahun Anggaran 2020.
KEDUA : Surat Perintah Kerja (SPK) akan diterbitkan, dibuat selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari kerja terhitung sejak tanggal ditetapkannya surat keputusan ini.
KETIGA : Segala kekurangan yang belum diatur dalam ketentuan ini akan diatur kemudian
sesuai ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam pelelangan pekerjaan ini.
DITETAPKAN DI : MANOKWARI
PADA TANGGAL : 06 April 2020 Oktob
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

(RSUD) KABUPATEN MANOKWARI / PENGGUNA
ANGGARAN (PA)
dr. YODI KAIRUPAN, SP.B

NIP. 19601102 199103 1 002
Tembusan disampaikan kepada :
1. Bupati Kabuapten Manokwari di Manokwari;

2. Kepala BAWASDA Kabupaten Manokwari di Manokwari;
3. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Manokwari di Manokwari.
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN MANOKWARI
Jl. Bhayangkara No. 01 Manokwari - Papua Barat Telp. (0986) 211440 - 211441
Nomor : 08/PL-PPBJ/BMHP/RSUD/IV/2020 Manokwari, 03 April 2020

Lampira : 1 (satu) Berkas
n
Perihal : Laporan dan Usulan Pelaksana Pekerjaan
Kepada Yth,
Direktur RSUD Kabupaten Manokwari/
Pengguna Anggaran (PA)
Di –
MANOKWARI
Sifat : Rahasia
Dengan hormat kami laporkan hasil pelaksanaan Pengadaan Langsung untuk pekerjaan sebagai
berikut:
1. Ruang Lingkup Pekerjaan : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

Penanggulangan COVID-19 pada RSUD Kabupaten
Manokwari
2. Pagu Dana : Rp. X??.???.??X,- (Terbilang HPS dalam rupiah)
3. Sumber Dana : DPA-SKPD RSUD Kabupaten Manokwari
MANOKWARI TA. 2020 No.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kode Rekening:
xxxxxxxxx
4. Owner’s Estimate (HPS) : Rp. X??.???.??X,- (Terbilang HPS dalam rupiah)
5. Tanggal Undangan Kualifikasi : 28 Maret 2020
6. Tanggal Pemasukan Penawaran : 01 April 2020
Berdasarkan Berita Acara Hasil Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Nomor: 06/PL-
PPBJ/BMHP/RSUD/IV/2020 tanggal 02 April 2020, kami usulkan untuk ditetapkan sebagai
pelaksana pekerjaan tersebut di atas adalah sebagai berikut:
Nama Perusahaan : PT. ARTHA PELANGI PHARMASI

Nama Direktur : ANJAR DWI YANTO
NPWP : 83.083.161.6-606.000
Harga Penawaran/Negosiasi : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah)
Bersama ini pula kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut:

1. Dokumen Penawaran
2. Berita Acara Evaluasi Penawaran, Negosiasi baik teknis maupun biaya
3. Owner’s Estimate/HPS
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN
AAAAAAAAAAAAAAAAA
NIP. 00000000 000000 0 000

KABUPATEN MANOKWARI
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

(BAHPL)
PEKERJAAN :
Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai NOMOR : 07/PL-
(BMHP) Penanggulangan COVID-19 pada PPBJ/BMHP/RSUD/IV/2020
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
TANGGAL : 02 April 2020
Kabupaten Manokwari Tahun Anggaran 2020
Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh (02-04-2020), dimulai
pukul: 13.00 WIT sampai dengan selesai, dengan mengambil tempat di kantor RSUD Kabupaten
Manokwari telah disusun Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan tersebut di
atas dengan hasil sbb:
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung Pekerjaan Pengadaan Bahan Medis Habis
Pakai (BMHP) Penanggulangan COVID-19 pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Kabupaten Manokwari Tahun Anggaran 2020, telah diundang calon penyedia yaitu:

Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/kompetensi badan usaha, maka penyedia tersebut

dianggap mampu untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung tersebut.
II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga), selanjutnya
dilakukan pembukaan penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil sebagai
berikut:
1. Dokumen Penawaran PT. ARTHA PELANGI PHARMASI
ADMINISTRASI TEKNIS BIAYA KETERANGAN
ADA ADA ADA LENGKAP
2. Harga Penawaran : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah).

Harga Penawaran setelah
Koreksi Aritmatik : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah).
III. Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur – unsur evaluasi sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Unsur – unsur selengkapnya sebagai berikut :
1. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi Administrasi meliputi:

NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN
1 syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Memenuhi Syarat

Dokumen
Pemilihan dipenuhi/dilengkapi
2 Surat Penawaran
- Ditandatangani oleh yang berhak Memenuhi Syarat
- Jangka waktu berlakunya surat penawaran Memenuhi Syarat
- Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat
- bertanggal Memenuhi Syarat
2. EVALUASI TEKNIS
Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut di atas, selanjutnya

dilakukan evaluasi teknis, unsur evaluasi teknis meliputi:
NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN
1 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan Memenuhi Syarat

2 Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan Memenuhi Syarat
3 Spesifikasi teknis Memenuhi Syarat
4 Personel inti Memenuhi Syarat
3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan Evaluasi Kewajaran Harga,
yang meliputi:
NO EVALUASI KETERANGAN
1. Total harga penawaran tidak melebihi HPS Memenuhi Syarat
2. Harga satuan timpang Memenuhi Syarat
3. Kewajaran harga Memenuhi Syarat
Hasil evaluasi terlampir
IV. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi Teknis
dan Negosiasi Harga. Dari Hasil Negosiasi harga diperoleh hasil sebagai berikut :
 Harga Penawaran : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah).

- Harga Penawaran setelah
Negosiasi : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah).
V. Untuk selanjutnya akan dilakukan proses pengadaan langsung berikutnya.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN
AAAAAAAAAAAAAAAAA
NIP. 00000000 000000 0 000
DAFTAR HADIR
KEGIATAN : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Penanggulangan COVID-
19 pada RSUD Kabupaten Manokwari
HARI/TANGGAL : Kamis, 02 April 2020
JAM : 13.00 WIT – Selesai
ACARA : Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
No NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 2 3 4
1 AAAAAAAAAAAAAAAAA Pejabat Pengadaan 1. ................................

NIP. 00000000 000000 0 000
2 ANJAR DWI YANTO Direktur PT. Artha Pelangi 2. ................................

Pharmasi

KABUPATEN MANOKWARI
BERITA ACARA
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai EVALUASI PENAWARAN
(BMHP) Penanggulangan COVID-19 DAN NEGOISASI TEKNIS/BIAYA
Nomor : 06/PL-PPBJ/BMHP/RSUD/IV/2020
pada Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Kabupaten Manokwari Tanggal : 02 April 2020
Lokasi : Kabupaten Manokwari
T.A : 2020
Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh (02-04-2020), rapat dimulai pukul
10.00 WIT bertempat di Kantor RSUD Kabupaten Manokwari, kami yang bertanda tangan di bawah ini
Pejabat Pengadaan RSUD Kabupaten Manokwari telah mengadakan evaluasi penawaran, negosiasi baik
teknis maupun biayai terhadap persyaratan teknis dan harga penawaran terhadap perusahaan tersebut
dibawah ini :

NPWP : 83.083.161.6-606.000
Harga Penawaran/Negosiasi : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah)
Hasil evaluasi penawaran, negosiasi baik teknis maupun biaya adalah sebagai berikut :
Harga Harga Harga
Hasil Akhir
No Nama Perusahaan Penawaran HPS/OE Negosiasi Ket.
(Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
PT. Artha Pelangi X??.???.?? ???.???.?? ???.???.?? Harga
1 ???.???.???
Pharmasi X ? ? Wajar
Berdasarkan hasil evaluasi, klarifikasi dan negosiasi teknis maupun biaya, maka kami berkesimpulan
menyetujui dan merekomendasikan harga penawaran sebesar Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam
Rupiah) termasuk PPN 10% sebagai penawaran yang dapat dipertanggung jawabkan untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas serta menguntungkan negara dan dapat disetujui oleh peserta pengadaan
langsung.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1 2 3 4
1 AAAAAAAAAAAAAAAAA PEJABAT PENGADAAN

NIP. 00000000 000000 0 000
REKANAN :
No PERUSAHAAN DIREKTUR TANDA TANGAN
1 2 3 4
1 PT. ARTHA PELANGI PHARMASI ANJAR DWI YANTO

KABUPATEN MANOKWARI
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai BERITA ACARA PEMASUKAN DAN
(BMHP) Penanggulangan COVID-19 PEMBUKAAN DOKUMEN
PENAWARAN
pada Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Kabupaten Manokwari
Nomor : 04/PL-PPBJ/BMHP/RSUD/IV/2020
Lokasi : Kabupaten Manokwari Tanggal : 01 April 2020
T.A : 2020
Pada hari ini Rabu tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh (01-04-2020), rapat
dimulai jam 10.00 WIT bertempat di Kantor RSUD Kabupaten Manokwari, kami yang bertanda
tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten
Manokwari.
Berdasarkan Undangan Nomor : 02/PL-PPBJ/BMHP/RSUD/III/2020 tanggal 28 Maret 2020, kami

telah menerima dokumen penawaran yang diajukan oleh PT. Artha Pelangi Pharmasi dan
mengadakan pembukaan penawaran dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Data Dokumen Penawaran Ket

No Nama Perusahaan
A B C D
PT. ARTHA PELANGI
   
1. PHARMASI
KETERANGAN:
A = Surat Penawaran B = RAB C = Time Schedule D = Surat Pernyataan Selesai Pekerjaan
PEJABAT PENGADAAN
AAAAAAAAAAAAAAAAA
NIP. 00000000 000000 0 000
DAFTAR HADIR

HARI/TANGGAL : Rabu, 01 April 2020
ACARA : PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
1 2 3 4

NIP. 00000000 000000 0 000

Pharmasi
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN
Nama Pekerjaan : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Penanggulangan COVID-19 di RSUD Kabupaten Manokwari
Kantor/Satuan Kerja : RSUD Kabupaten Manokwari
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal Pembukaan : Rabu, 01 April 2020
DOKUMEN KUALIFIKASI NPW Pernyataan
No Nama Perusahaan SIUP
P
PBF AKTE PJK
SITU
Ket.
1a 1b 1c A B C D e1 e2 e3 f g H i j 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PT. ARTHA
1 PELANGI
PHARMASI
KETERANGAN : L : LENGKAP TL : TIDAK LENGKAP
h : Data Perlengkapan SITU : Foto copy SITU

1a : Surat Pernyataan Minat d : Pengurus Perusahaan i : Data Pengalaman Kerja AKTA : Foto copy AKTA
1b : Pakta Integritas e1 : Susunan Pemilik Modal j : Modal Kerja PJK : Foto copy Pajak
1c : Formulir 1.c e2 : Pajak NPWP : Foto copy NPWP 1 : Perny. Bukan Pegawai Negeri Sipil
a : Data Administrasi e3 : Neraca SIUP : Foto Copy SIUP 2 : Perny. Sanggup Menyelesaikan
b : Ijin Usaha f : Data Personalia IJIN PBF: Foto copy Ijin PBF Pekerjaan
c : Landasan Hukum g : Data PJ/Apoteker 3 : Perny. Perpres No.84 Thn 2012
PANITI
A
PENGA
REKANAN,
DAAN
Nama :
PANITIA PENGADAAN ANJAR DWI YANTO
BARANG/JASA RSUD
Jabatan : Direktur
BARAN
Perusahaan
KABUPATEN MANOKWARI,
: PT. ARTHA PELANGI
G/JASA Nama PHARMASI : AAAAAAAAAAAAAAAAA
Tanda tangan Jabatan : : Pejabat Pengadaan
RUMA
H Tanda tangan :
SAKIT
UMUM
DAERA
H
KABU
PATE
N
MANO
KWAR
I
Jl.
Bhayangk
ara No.
01
Manokwa
ri - Papua
Barat
Telp.
(0986)
211440 -
211441
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai BERITA ACARA PENJELASAN

(BMHP) Penanggulangan COVID-19 PEKERJAAN (AANWIJZING)
pada Rumah Sakit Umum Daerah Nomor : 03/PL-PPBJ/BMHP/RSUD/III/2020
(RSUD) Kabupaten Manokwari Tanggal : 30 Maret 2020
T.A : 2020
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh (30-03-2020),
rapat dimulai jam 10.00 WIT bertempat di Kantor RSUD Kabupaten Manokwari, kami yang
bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Kabupaten Manokwari. 2011.
Berdasarkan Undangan Nomor: 02/PL-PPBJ/BMHP/RSUD/III/2020 tanggal 28 Maret 2020, telah

diadakan rapat penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP) Penanggulangan COVID-19 pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten
Manokwari Tahun Anggaran 2020.
1. BAB I UMUM ------------------------------------------------------------------------ cukup jelas

2. BAB II INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) -------------------------------------- cukup jelas.
3. BAB VI LEMBAR DATA PEMILIHAN----------------------------------------------------- cukup jelas
4. BAB VI SERTIFIKASI TEKNIS DAN BIAYA ----------------------------------------- cukup jelas
5. BAB V BENTUK SURAT PERINTAH KERJA --------------------------------------- cukup jelas
6. BAB VI BENTUK DOKUMEN LAIN ----------------------------------------------------- cukup jelas
7. Pemasukan dokumen penawaran akan diadakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 31 Maret 2020 s.d Rabu, 01 April 2020
Pukul : 08.00 WIT – Selesai
Tempat : Di Kantor RSUD Kabupaten Manokwari
PEJABAT PENGADAAN
AAAAAAAAAAAAAAAAA
NIP. 00000000 000000 0 000
DAFTAR HADIR

HARI/TANGGAL : Senin, 30 Maret 2020
ACARA : PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING)
1 2 3 4

NIP. 00000000 000000 0 000

Pharmasi
KABUPATEN MANOKWARI
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai BERITA ACARA PENGAMBILAN

DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
(BMHP) Penanggulangan COVID-19
pada Rumah Sakit Umum Daerah Nomor : 02.a/PL-PPBJ/BMHP/RSUD/III/2020
(RSUD) Kabupaten Manokwari Tanggal : 28 Maret 2020
T.A : 2020
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh (28-03-
2020), telah dilakukan pengambilan dokumen pengadaan langsung berdasarkan Undangan
Nomor : 02/PL-PPBJ/BMHP/RSUD/III/2020 tanggal 28 Maret 2020, dengan ini kami yang
bertanda-tangan di bawah ini masing-masing :
1. Nama : AAAAAAAAAAAAAAAAA
NIP : 00000000 000000 0 000
Jabatan : Pejabat Pengadaan RSUD Kabupaten Manokwari
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 01 Manokwari - Papua Barat Telp. (0986) 211440 - 211441
Selanjutnya disebut yang menyerahkan dokumen atau PIHAK PERTAMA
2. Nama : ANJAR DWI YANTO

Jabatan : Direktur PT. Artha Pelangi Pharmasi
Selanjutnya disebut yang menerima dokumen atau PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah mengambil dokumen pengadaan langsung untuk Pengadaan Bahan Medis
Habis Pakai (BMHP) Penanggulangan COVID-19 pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Kabupaten Manokwari Tahun Anggaran 2020 dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah
menerimanya dalam keadaan lengkap dan jelas yang terdiri dari:
1. Dokumen Kualifikasi
2. Dokumen Pengadaan Langsung
Demikian Berita Acara Pengambilan/Penyerahan Dokumen ini kami buat dengan dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
REKANAN PEJABAT PENGADAAN

PT. ARTHA PELANGI PHARMASI RSUD KABUPATEN MANOKWARI
ANJAR DWI YANTO AAAAAAAAAAAAAAAAA

Direktur NIP. 00000000 000000 0 000
DAFTAR HADIR
PENGAMBILAN DOKUMEN KUALIFIKASI DAN
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
1 2 3 4

NIP. 00000000 000000 0 000

Pharmasi (Rekanan)
KABUPATEN MANOKWARI
Nomor : 02/PL-PPBJ/BMHP/RSUD/III/2020
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Undangan Pengambilan Dokumen
Pengadaan Langsung
Kepada Yth :
Pimpinan PT. Artha Pelangi Pharmasi
Di -
Jayapura
Sehubungan dengan akan diadakannya Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
Penanggulangan COVID-19 pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Manokwari
Tahun Anggaran 2020, maka dengan ini kami mengundang Perusahaan Saudara untuk
mengambil dokumen pengadaan langsung untuk pekerjaan tersebut di atas pada :
1. Pengambilan Dokumen Pengadaan Langsung pada :

Hari/Tanggal : Senin, 28 Maret 2020
Pukul : 09.00 – 11.00 WIT
Tempat : Kantor RSUD Kabupaten Manokwari
2. Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) pada :

Hari/Tanggal : Selasa, 30 Maret 2020
3. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran pada :

Hari/Tanggal : Selasa, 31 Maret 2020 s.d. Rabu, 01 April 2020
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Manokwari, 28 Maret 2020

PEJABAT PENGADAAN
AAAAAAAAAAAAAAAAA
NIP. 00000000 000000 0 000
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Bupati Kabupaten Manokwari di Manokwari;

2. Kepala BAWASDA Kabupaten Manokwari di Manokwari;
3. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Manokwari di Manokwari;
4. Direktur RSUD Kabupaten Manokwari di Manokwari;
5. Kepala SATPOL PP Kabupaten Manokwari di Manokwari.

RUMAH SAKIT UMUM

Nomor : 900/401.X/RSUD/III/2020
Lampira : 1 (satu) Berkas
n
Perihal : Pengadaan Langsung
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan RSUD Kabupaten Manokwari
Kabupaten Manokwari
Di –
MANOKWARI
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
Penanggulangan COVID-19 pada RSUD Kabupaten Manokwari Tahun Anggaran 2020, maka
Panitia Pengadaan dapat menunjuk rekanan di bawah ini untuk melaksanakan Pekerjaan
Pengadaan Langsung tersebut yaitu:

NPWP : 83.083.161.6-606.000
Adapun pembayaran pekerjaan dimaksud dibebankan pada dana DPA-SKPD RSUD

Kabupaten Manokwari Tahun Anggaran 2020.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih
DIREKTUR RSUD KABUPATEN MANOKWARI /

PENGGUNA ANGGARAN (PA)
dr. YODI KAIRUPAN, SP.B

NIP. 19601102 199103 1 002

RUMAH SAKIT UMUM
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

NOMOR: XXX/XXX/RAB-BMHP/RSUD/III/2020
PEKERJAAN PENGADAAN
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) PENANGGULANGAN COVID-19
TAHUN ANGGARAN 2020
HARGA
JUMLAH
NO NAMA OBAT VOLUME SATUAN SATUAN
HARGA (Rp.)
(Rp.)
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah 0000 ?X?.X?X.?X?
PPN 10% ??.XXX.???
Total X??.???.??X
Terbilang: terbilang dalam rupiah
DIREKTUR RSUD KABUPATEN MANOKWARI/
PENGGUNA ANGGARAN
DR. YODI KAIRUPAN, SP.B

NIP. 19601102 199103 1 002

1b. Pros 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1b. Pros 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

SURAT PERINTAH KERJA

PEKERJAAN : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

NILAI SPK : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah)

LOKASI : Kabupaten Manokwari

PT. ARTHA PELANGI PHARMASI

SATUAN KERJA : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MANOKWARI

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 14 (empat belas) hari kalender.

Untuk dan atas nama, Untuk dan atas nama Penyedia,

dr. YODI KAIRUPAN, SP.B ANJAR DWI YANTO

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

SURAT PESANAN (SP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. YODI KAIRUPAN, SP.B

Nama : ANJAR DWI YANTO

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

2. Tanggal barang diterima paling lambat : 20 April 2020;

Manokwari, 07 April 2020

ANJAR DWI YANTO

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

PENUNJUKAN PELAKSANA PENGADAAN LANGSUNG

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 12 tentang Darurat Sipil;

Untuk melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. YODI KAIRUPAN, SP.B

Tembusan disampaikan kepada :

1. Bupati Kabuapten Manokwari di Manokwari;

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : 08/PL-PPBJ/BMHP/RSUD/IV/2020 Manokwari, 03 April 2020

1. Ruang Lingkup Pekerjaan : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

Nama Perusahaan : PT. ARTHA PELANGI PHARMASI

Bersama ini pula kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut:

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Nama Perusahaan : PT. ARTHA PELANGI PHARMASI

Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/kompetensi badan usaha, maka penyedia tersebut

1. Dokumen Penawaran PT. ARTHA PELANGI PHARMASI

ADMINISTRASI TEKNIS BIAYA KETERANGAN

ADA ADA ADA LENGKAP

2. Harga Penawaran : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah).

Unsur – unsur selengkapnya sebagai berikut :

Evaluasi Administrasi meliputi:

1 syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Memenuhi Syarat

Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut di atas, selanjutnya

NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN

1 Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan Memenuhi Syarat

3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA

 Harga Penawaran : Rp. ???.???.???,- (Terbilang dalam Rupiah).

V. Untuk selanjutnya akan dilakukan proses pengadaan langsung berikutnya.

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 AAAAAAAAAAAAAAAAA Pejabat Pengadaan 1. ................................

2 ANJAR DWI YANTO Direktur PT. Artha Pelangi 2. ................................

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

Nama Perusahaan : PT. ARTHA PELANGI PHARMASI

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 AAAAAAAAAAAAAAAAA PEJABAT PENGADAAN

1 PT. ARTHA PELANGI PHARMASI ANJAR DWI YANTO

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

Berdasarkan Undangan Nomor : 02/PL-PPBJ/BMHP/RSUD/III/2020 tanggal 28 Maret 2020, kami

Data Dokumen Penawaran Ket