PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 091 /SPTJM/PKM-WR/I/2020

1. Nama FKT : Puskesmas Wara

2. Kode Organisasi : P 7373020101
3. Nomor/Tanggal DPA SKPD :
4. Kegiatan : Belanja Barang Dan Jasa
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TenrigauNursim,SKM
Nip : 19751017 200604 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Wara

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi belanja DAK Non Fisik
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Wara untuk bulan Januari S.d Februari
Tahun 2020 dengan rincian sebagai berikut:
Pandapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

1.02.1.02.01.23.01.5.2.2. Rp. 473.387.318 1.02.1.02.01.23.01.5.2.2. Rp. 82.696.000

31.04 31.04

Jumlah Pendapatan Rp. 473.387.318 Jumlah Belanja Rp.82.696.000

Bukti – bukti belanja di atas disimpan sesuai kebutuhan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila dikemudian hari terjadi
kerugian daerah maka saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan perundang – undangan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya.
Palopo, 2020
Kepala Puskesmas Wara Kota

TenrigauNursim,SKM
Nip.19771017 200604 2 007
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

LAPORAN PELAKSANAAN

Total pencairan dana DAK Non Fisik (BOK) Puskesmas Wara untuk bulan Januari Tahun 2020
sebesar Rp.82.696.000.00 (Delapan Puluh Dua Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu
Rupiah ) digunakan untuk membiayai kegiatan Intervensi Pada Keluraga, Pelayanan KIA di
Posyandu (Pelayanan Antenatal), Kunjungan Rumah (Pelayanan Antenatal), Sweeping Bumil
(Pembinaan pelayanan Kesehatan Ibu), Pendampingan P4K (Pelaksanaan P4K), Pemantauan Bumil
Risiko Tinggi, Pemantauan Bufas/Neonatus Risti, Transport Peserta Kelas Ibu Hamil, Deteksi
Tumbuh Kembang Balita di Posyandu, Deteksi Tumbuh Kembang Balita Di Sekolah,Konseling KB
di Posyandu, Sweeping Akseptor MKJP, Kunjungan Rumah PUS Yang Tidak Ber KB, Posyandu
Lansia, Kunjungan Rumah Lansia Risti, Pembagian Kapsul Vitamin A di Sekolah, Pembagian Kapsul
Vitamin A Di Masyarakat, Pelayana Gizi di Posyandu, Kunjungan Rumah Resti BGM, Kunjungan
Rumah Bumil Kek, Pembinaan Kader Pintar Bu ‘KB’, Inspeksi Kesehatan Sekolah TTU
“(TK/PAUD), Pemantauan RT ber PHBS, Pembinaan Banua Merah, Pembinaan Longset Bersama
Kompak, Kunjugan Rumah Pada Penderita Kesehatan Jiwa, Pemeriksaan Kesehatan Berkala Pada
Kelompok Kerja Formal Di Sekolah, Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulit Di Posyandu, Skrining
Mata Pada Anak Sekolah, Pelacakan Kasus Potensial KLB di RS, Penyelidikan Epidemiologi
indikasi KLB di Masyarakat, Screaning Hepatitis Pada Ibu Hamil di Posyandu, Screaning Hepatitis
Pada Ibu Hamil di Tempat Kerja, Follow Up Penatalaksanaan Kasus Ispa, Follow Up
Penatalaksanaan Kasus Diare, Screaning HIV dan Sifilis Pada Ibu Hamil di Tempat Praktek,
Screaning HIV dan Sifilis Pada Ibu Hamil di Kelurahan, Screaning HIV dan Sifilis Pada Ibu Hamil di
Posyandu, Pemantauan dan Intervensi Suspek TB/Kusta, Pengataran Dahak ke Puskesmas Wara,
Kunjungan Kontak Serumah Pada Pasien TB, Pemantauan dan Pengendalian Vektor (Pemberantasan
Sarang Nyamuk), Pelayanan Imunisasi di Posyandu, Pengambilan Vaksin, Pelacakan KIPI, Pelacakan
Imunisasi Rutin di RS dan BPS, Deteksi Dini Penyakit Tidak Menular (PTM) di Masyarakat, Deteksi
Dini Penyakit Tidak Menular (PTM) di Sekolah, Honor Tenaga Kontrak, Konsumsi Snack Pertemaun
Dalam Rangka Penyusunan Perencanaan Puskesmas (POA), Konsumsi Nasi Kotak Lokakarya Mini
Bulanan, Rapat Koordinasi Puskesmas dan Lintas Program, Belanja ATK, Belanja Materai,
Pengadaan,Konsultasi Tekhnis Pengelola BOK Ke Dinas Kesehatan, Pengiriman Laporan Bulanan
dan Belanja Jaringan Internet.
Demikian laporan pelaksanaan kami buat untuk digunakan seperlunya.

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim,SKM
Nip.19751017 200604 2 007
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /SPTJM/PKM-WR/IV/2020

1. Nama FKT : Puskesmas Wara

2. Kode Organisasi : P 7373020101
3. Nomor/Tanggal DPA SKPD :
4. Kegiatan : Belanja Barang Dan Jasa
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TenrigauNursim,SKM
Nip : 19751017 200604 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Wara

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi belanja DAK Non Fisik
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Wara untuk bulan Maret s.d Mei Tahun
2020 dengan rincian sebagai berikut:
Pandapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

1.02.1.02.01.23.01.5.2.2. Rp. 473.387.318 1.02.1.02.01.23.01.5.2.2. Rp.82.344.000

31.04 31.04

Jumlah Pendapatan Rp. 473.387.318 Jumlah Belanja Rp.82.344.000

Bukti – bukti belanja di atas disimpan sesuai kebutuhan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila dikemudian hari terjadi
kerugian daerah maka saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan perundang – undangan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya.
Palopo, Mei 2020
Kepala Puskesmas Wara Kota

TenrigauNursim,SKM
Nip.19771017 200604 2 007

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
 Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

LAPORAN PELAKSANAAN

Total pencairan dana DAK Non Fisik (BOK) Puskesmas Wara untuk bulan Maret s.d Mei Tahun
2020 sebesar Rp. 82.344.000 (Delapan Puluh Dua Juta Tiga Ratus Empat Puluh Empat Ribu
Rupiah) digunakan untuk membiayai kegiatan Pelayanan KIA di Posyandu ( Pelayanan Antenatal),
Kunjungan Rumah (pelayanan Antenatal), Sweeping Bumil ( Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu),
Pendampingan P4K (Pelaksanaan P4K), Pemantauan Bufas/Neonatus Risti, Transport Ibu Hamil,
Konsumsi Peserta Kelas Ibu Hamil, Deteksi Tumbuh Kembang Balita Di Posyandu, Kunjungan
Rumah PUS yang Tidak Risti, Posyandu Lansia, Kunjungan Rumah Lansia Risti, PMT penyuluhan,
Kunjungan Rumah Resti BGM, Pelayanan Gizi di Posyandu, Kunjungan Rumah Bumil Kek, Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TTU (Hotel), Pengantaran Sampah Medis Bulan Mei, Pembinaan Kader
Pintau “Bu KB”, Penyuluhan Keliling Masyarakat Bulan Maret dan Mei, Pemantauan RT Ber PHBS,
Pegawasan fogging bulan Mei, Konseling Kesehatan Gigi dan Mulut di Posyandu, Kunjungan Rumah
Untuk Follow UP Penderita Gangguan Jiwa Bulan Maret dan Februari, Pelacakan Kasus Potensial
KLB di Rumah sakit dan Di Masyarakat, Kunjungan Rumah Untuk Follow Up Tata Laksana Kasus
Typoid, Screaning Hepatitis Pada Ibu Hamil di Posyandu dan Di Tempat Praktek, Screaning HIV dan
Sifilis Pada Ibu Hamil di Tempat Praktek dan Di Posyandu, Pengantaran Dahak Ke Puskesmas Wara
Selatan, Pemantauan dan Pengendalian Vektor (Pemberantasan Sarang Nyamuk), Pelayanan
Imunisasi Di Posyandu, Pengambilan Vaksin Bulan Maret , Sweeping Imunisasi, Deteksi Dini
Penyakit Tidak Menular (PTM) di Masyarakat, dikantor Kelurahan dan Kecamatan, Honor Tenaga
Kontrak Bulan Februari, Maret, dan Mei, THR Tenaga Kontrak, Makmin Lokakarya Minum
Bulanan, Belanja ATK, Pengadaan, Konsultasi Tekhnis Pengelola BOK Ke Dinas Kesehatan, Bimtek
dan Monitoring Penanggung Jawab Program KIA dan KB, Pengiriman Laporan Bulanan dan Belanja
Jaringan Internet, Transport Petugas Dalam Rangka Penaggulangan Covid 19, Belanja APD untuk
TIM Covid 19.
Demikian laporan pelaksanaan kami buat untuk digunakan seperlunya.

Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim,SKM
Nip.19751017 200604 2 007

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : /SPTJM/PKM-WR/VI/2020

1. Nama FKT : Puskesmas Wara

2. Kode Organisasi : P 7373020101
3. Nomor/Tanggal DPA SKPD :
4. Kegiatan : Belanja Barang Dan Jasa
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
 Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TenrigauNursim,SKM
Nip : 19751017 200604 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Wara

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi belanja DAK Non Fisik
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Wara untuk bulan Mei s.d Juni Tahun
2020 dengan rincian sebagai berikut:
Pandapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

1.02.1.02.01.23.01.5.2.2. Rp. 473.387.318 1.02.1.02.01.23.01.5.2.2. Rp.37.139.600

31.04 31.04

Jumlah Pendapatan Rp. 473.387.318 Jumlah Belanja Rp.37.139.600

Bukti – bukti belanja di atas disimpan sesuai kebutuhan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila dikemudian hari terjadi
kerugian daerah maka saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan perundang – undangan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya.
Palopo, Juni 2020
Kepala Puskesmas Wara Kota

TenrigauNursim, SKM
Nip.19771017 200604 2 007

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

LAPORAN PELAKSANAAN

Total pencairan dana DAK Non Fisik (BOK) Puskesmas Wara untuk bulan Mei s.d Juni Tahun
2020 sebesar Rp. 37.139.600 (Tiga Puluh Tujuh Juta Seratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Enam
Ratus Rupiah) digunakan untuk membiayai kegiatan, Penyuluhan Keliling di Masyarakat Bulan
Mei, Banua Merah Bulan Mei, Honor Tenaga Kontrak Bulan Mei, Konsultasi Tekhnis Pengelola
BOK Ke Dinas Kesehatan Bulan Mei, Pengiriman Laporan Bulan Mei, Belanja Jaringan Internet
Bulan Mei, Transport Screaning di Pos Perbatasan Lebang, Transport Screaning Pendatang Dari
Wilayah Transmisi Lokal Bulan April dan Mei, Transport Petugas Dalam Rangka Pemeriksaan Rapid
Test Di Rs Tentara dan Kantor Kejaksaan, Penyuluhan Di Tempat-Tempat Keramaian Kecamatan
Wara Bulan Maret, Penyuluhan Di Tempat-Tempat Keramaian Kecamatan Wara Timur dan Wara
Bulan April, Penyuluhan di Tempat-Tempat Keramaian Kecamatan Wara Utara Bulan Mei, Belanja
APD Untuk TIM Covid 19 Bulan Mei, Pelayanan KIA di Posyandu Bulan Juni, Kunjungan Rumah
(Pelayanan Antenatal) Bulan Juni, Sweeping Bumil (Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu) Bulan
Juni, Pendampingan P4k (Pelaksanaan P4K) Pemantauan Bufas/Neonatus Risti Bulan Juni, Transport
Peserta Kelas Ibu Hamil Bulan Juni, Konsumsi Kelas Ibu Hamil Bulan Juni, Deteksi Tumbuh
Kembang Balita Di Posyandu, Kunjungan Rumah Resti BGM Bulan Juni,Pelayanan Gizi Di
Posyandu, Kunjungan Rumah Bumil Kek Bulan Juni, Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU “Hotel”,
Pembinaan Kader Pintar “BU KB Bulan Juni, Penyuluhan Keliling Di Masyarakat Bulan Juni,
Pemantauan RT ber PHBS Bulan Juni, Pembiaan Banua Merah Bulan Juni, Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) Bulan Juni, Pelayanan Imunisasi Di Posyandu Bulan Juni, Sweeping Imunisasi Bulan
Juni, Pengambilan Vaksin Bulan Juni, Konsultasi Tehnis Pengelola BOK Di Dinas Kesehatan Bulan
Juni, Pengiriman Laporan Bulan Juni, Belanja Jaringan Internet, Transport Petugas Screaning Di
Kantor Camat Wara Bulan Juni, Screaning di Pos Perbatasan Lebang Bulan Juni, Screaning
Pendatang Dari Wilayah Transmisi Lokal Bulan Mei dan Juni, Belanja APD Untuk TIM Covid 19
Bulan Juni
Demikian laporan pelaksanaan kami buat untuk digunakan seperlunya.
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM

Nip.19751017 200604 2 007

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : /SPTJM/PKM-WR/ /2020

1. Nama FKT : Puskesmas Wara

2. Kode Organisasi : P 7373020101
3. Nomor/Tanggal DPA SKPD :
4. Kegiatan : Belanja Barang Dan Jasa
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TenrigauNursim,SKM
Nip : 19751017 200604 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Wara

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi belanja DAK Non Fisik
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Wara untuk bulan Juli s.d Agustus Tahun
2020 dengan rincian sebagai berikut:
Pandapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

1.02.1.02.01.23.01.5.2.2. Rp. 473.387.318 1.02.1.02.01.23.01.5.2.2. Rp. 46.044.500

 31.04 31.04

Jumlah Pendapatan Rp. 473.387.318 Jumlah Belanja Rp. 46.044.500

Bukti – bukti belanja di atas disimpan sesuai kebutuhan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila dikemudian hari terjadi
kerugian daerah maka saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan perundang – undangan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya.
Palopo, Agustus 2020
Kepala Puskesmas Wara Kota

TenrigauNursim, SKM
Nip.19771017 200604 2 007

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

LAPORAN PELAKSANAAN

Total pencairan dana DAK Non Fisik (BOK) Puskesmas Wara untuk bulan Juli s.d Agustus Tahun
2020 sebesar Rp. 46.044.500 (Empat Puluh Enam Juta Empat Puluh Empat Ribu Lima Ratus
Rupiah) digunakan untuk membiayai Pelayanan KIA di Posyandu (Pelayanan Antenatal), Kunjungan
Rumah (Pelayanan Antenatal), Sweeping Bumil (Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu), Sweeping
Bumil (Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu) ), Pendampingan P4K (Pelaksanaan P4K), Pemantauan
Bufas/Neonatus Risti, Deteksi Tumbuh Kembang Balita di Posyandu, Konseling KB di Posyandu,
PembangianTTD dan Penyuluhan Manfaat TTD Pada Remaja Putri, Kunjungan Rumah Resti BGM,
Pelayanan Gizi Di Posyandu, Kunjungan Rumah Bumil Kek, Pembagian Kapsul Vitamin A di
Sekolah, Pembagian Kapsul Vitamin A di Masyarakat , Pembinaan TTU dan TPM Dalam Rangka
Penerapan New Normal ,Inspeksi Kesehatan Lingkungan Depot Air Minum, Pembelian Reagent "
Media Agar", Pembelian Reagent Boraks, Formalin, Methanil Yellow, Rhodamin B, Pembinaan
Kader Pintar "BU KB", Penyuluhan Keliling Di Masyarakat, Pemantuan RT ber PHBS, Pembinaan
Longset Bersama Kompak , Pemeriksaan Kesehatan Berkala Pada Kelompok Kerja Formal Di Kantor
Kecamatan, Pemeriksaan Kesehatan Berkala pada Kelompok Kerja Formal Di Kantor Lurah,
Pemantauan Dan Intervensi Suspek TB, Kunjungan Kontak Serumah Pada Pasien TB, Screaning HIV
dan Sifilis, Pelacakan Kasus TB, Kusta Pada Ibu Hamil Di Posyandu, Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN), Pelayanan Imunisasi Di Posyandu, Pelacakan KIPI, Pengambilan Vaksin, Deteksi
Dini Penyakit Tidak Menular (PTM), Honor Tenaga Kontrak Bulan Juli dan agustus, Gaji 13 Tenaga
kontrak, Konsultasi Tekhnis Pengelola BOK ke Dinas Kesehatan bulan juli dan agustus, Lokakarya
Mini Bulanan , Bimtek dan Monitoring Evaluasi KIA & KB, Pengiriman Laporan, Langganan
Internet, Pembelian ATK, Fotocopi/Pengadaan, Screaning Peserta Apel Siaga TIM Covid Kelurahan
di Kantor Camat Wara.
Demikian laporan pelaksanaan kami buat untuk digunakan seperlunya.
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM

Nip.19751017 200604 2 007