PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN

KELUARGA BERENCANA
Alamat : JL. Kampali Telp.(0450) 21942

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syalfiah S.Tr.Keb.
NIP : 19750704 200604 2 030
Jabatan : Penanggung jawab Puskesmas Tinombo
Dengan ini memberikan pernyataan bahwa nama-nama yang tersebut dalam daftar lampiran
adalah benar-benar peserta Keluarga Berencana IUD dan IMLPANT dan telah mendapat
pelayanan kontrasepsi pada bulan Juni 2016
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi berkas-berkas pengajuan klaim dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tinombo, Juni 2016

Yang Membuat Pernyataan

SYALFIAH S.Tr.Keb.
NIP 19750704 200604 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
KELUARGA BERENCANA
Alamat : JL. Kampali Telp.(0450) 21942

SURAT TUGAS
Nomor :

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : ZAHRA S.Sos.
NIP : 19681023 201409 2 001
Jabatan : Koordinator PLKB Kecamatan Tinombo
Untuk : Menggerakkan PUS menjadi Akseptor KB dan non MKJP ke MKJP,
pada bulan Juni 2016 di wilayah Kecamatan Tinombo.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tinombo
Pada Tanggal : Juni 2016

An. Kepala Badan PP dan KB

Kabupaten Parigi Moutong

Drs. Damai
NIP 19640104 199312 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
KELUARGA BERENCANA
Alamat : JL. Kampali Telp.(0450) 21942

Kabupaten Parigi Moutong, Januari 2016

Kepada yth.
Kepala Perwakilan BKKBN
Provinsi Sulawesi Tengah
Di-
Palu

SURAT PENGANTAR
Nomor :

No. Uraian Banyaknya Keterangan

1. Usulan klaim Pemasangan IUD melalui KKB
Tinombo Kecamatan Tinombo

- Biaya Penggerakan dan KIE 1 Akseptor

- Biaya Penapisan/Pelayanan Medis 1 Akseptor
- Biaya Bantuan Operasional Akseptor 1 Akseptor

2. Usulan Klaim Pemasangan Implant melalui

KKB Tinombo Kecamatan Tinombo

- Biaya Penggerakan dan KIE 12 Akseptor

- Biaya Penapisan/Pelayanan Medis 12 Akseptor
- Biaya Bantuan Operasional Akseptor 12 Akseptor

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

An. Kepala Badan PP dan KB

Kabupaten Parigi Moutong

Drs. Damai
NIP 19640104 199312 1 001
Beban : 068.01.06 (Program Kependudukan dan KB)
0ut Put : 3331.076 (Kesertaan ber-KB melalui Peningkatan akses dan kuaitas
pelayanan KBKR yang sesuai dengan pelayanan)
Akun : 3331.076.822.D.521219 (Belanja Barang Non Oprs. Lainnya)
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Sulawesi Tengah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Biaya Program Kependudukan dan Keluarga Berencana dalam rangka
Dukungan Penggerakan Pelayanan Pemasangan Implant
Untuk Biaya Penggerakan dan KIE Akseptor Faskes KB Tinombo
Dengan Perincian sebagai berikut :
No. Nama Instansi Uraian Jumlah diterima TTD
1 Syalfiah, STr. Keb Puskesmas Tinombo 10 Aks X Rp. 50.000 Rp. 500.000
( Klinik KB )
Jumlah 10 Aks X Rp. 50.000 Rp. 500.000

Tinombo, Juni 2016

Yang Menerima
An. Kepala Badan PP dan KB
Kabupaten Parigi Moutong Pimpinan Klinik

Drs. Damai SYALFIAH S.Tr.Keb.

NIP 19640104 199312 1 001 NIP 19750704 200604 2 030

Pelaksana Kegiatan
Kasubbid Binkes KB
Jalur Pemerintah dan Swasta

Helfrien,N.Bohoh, S.Sos
NIP 19631101 199003 2 002
Beban : 068.01.06 (Program Kependudukan dan KB)
0ut Put : 3331.076 (Kesertaan ber-KB melalui Peningkatan akses dan kuaitas
pelayanan KBKR yang sesuai dengan pelayanan)
Akun : 3331.076.822.C.521219 (Belanja Barang Non Oprs. Lainnya)
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Sulawesi Tengah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Biaya Program Kependudukan dan Keluarga Berencana dalam rangka
Dukungan Penggerakan Pelayanan Pemasangan IUD
Untuk Biaya Penggerakan dan KIE Akseptor Faskes KB Tinombo
Dengan Perincian sebagai berikut :
No. Nama Instansi Uraian Jumlah diterima TTD

1. SYALFIAH S.Tr.Keb. Puskesmas

Tinombo

Jumlah
Terbilang :

Tinombo, 2016
Yang Menerima
Kepala Badan PP dan KB
Kabupaten Parigi Moutong Pimpinan Klinik

dr. ANTHON RERUNG PASARI SYALFIAH S.Tr.Keb.

NIP 19590204 198903 1 008 NIP 19750704 200604 2 030

Pelaksana Kegiatan
Kasubbid Binkes KB
Jalur Pemerintah dan Swasta

Helfrien,N.Bohoh, S.Sos
NIP 19631101 199003 2 002

Lunas Bayar tgl,

BKU No. :