VISUM Manuel

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
UPT PUSKESMAS LAGUBOTI

JLN.D.I.PANJAITAN KECAMATAN LAGUBOTI KABUPATEN TOBA SAMOSIR
TELP.0632-331462
Nomor : 440/ 746 /PUSK/VII/2016 Laguboti, 24 Juli 2017

Sifat : Biasa Kepada Yth :
Lamp :- Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Perihal : Permintaan Samosir
c/q Bidang Program
di
Tempat
Bersama dengan surat ini, kami mengajukan permintaan master plan puskesmas dalam
rangka penilaian akreditasi.
Demikian kami beritahukan untuk dapat diketahui, atas kerjasamanya diucapkan

terimakasih.
Kepala UPT Puskesmas

Rawat Inap Laguboti
dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
Nomor : 440/307/PUSK/V/2016 Laguboti, 18 Mei 2016

Sifat : Penting Kepada Yth :
Lamp : 1 berkas Pimpinan BPJS Kesehatan
Perihal : Pemberitahuan di
Tempat
Sehubungan dengan Surat Keputusan Bupati Toba Samosir Nomor 295

tahun 2015 pada tanggal 10 Nopember 2015 kami beritahukan bahwa UPT
Puskesmas Laguboti menjadi Puskesmas rawat inap mulai bulan Januari 2016
(SK terlampir).
Demikian kami beritahukan untuk dapat diketahui, atas kerjasamanya

diucapkan terimakasih.
Kepala UPT Puskesmas Laguboti
dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
Nomor : 440/719/PUSK/X/2016 Laguboti, 11 Oktober 2016

Lamp :- Kepada Yth :
Perihal : Pemanfaatan Sisa Dana Anggaran Kepala Dinas Kesehatan
Tahun 2014/2015 Kab.Toba Samosir
di-
Balige
Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk pengusulan pemanfaatan

sisa dana belanja kegiatan dari dana kapitasi UPT Puskesmas Laguboti
Kec.Laguboti tahun 2014/2015 (daftar terlampir)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.
dr.Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
TELP.0632-331462

Perihal : Peringatan Hari Hipertensi Sedunia Kepala Pimpinan
1.Rumah Sakit Glori Hotrona
2.Klinik DEL
3.Klinik Marpaung
4.Praktek Dokter .
di-
Tempat
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba

Samosir tanggal 17Mei 2017 No:440.2027/P2P-dinkes/V/2017,perihal Peringatan
Hari Hipertensi Sedunia, maka dengan ini kami meminta kepada pimpinan Faskes
agar melakukan pengukuran tekanan darah di tempat faskes masing-masing.Hasil
pengukuran tersebut agar dilaporkan ke UPT Puskesmas Laguboti paling lambat
tanggal 02 Juni 2017 (Format Terlampir).


Rawat Inap Laguboti
dr.Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
Nomor : 440/371/Pusk/2016 Laguboti, 08 Juni 2016

Lamp : 1 berkas Kepada Yth :
Perihal : Pemberitahuan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir
Di
Balige
Bersama ini kami beritahukan kepada Ibu bahwa :

Nama : dr.NITA ASMARA SITORUS
Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran/13 Februari 1988
Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran
Alamat : Jln. Laguboti
Kec.Laguboti Kab.Toba Samosir
Telah aktif melaksanakan tugas menjadi Tenaga Sukarela sebagai dokter umum di
UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti mulai tanggal 01 Juni 2016 (permohonan
terlampir).
Demikian kami beritahukan untu dapat diketahui, atas kerjasamanya


Rawat Inap Laguboti
dr.Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
Nomor : 440/634/PUSK/VIII/2016 Laguboti, 31 Agustus 2016

Lamp : Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Bapak/Ibu Pimpinan
PAM TIRTANADI
di-
Tempat
Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk pengecekan meretan air

di UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti.
Adapun permasalahan yang kami sampaikan antara lain :
1. Meteran air di UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti tertimbun sehingga tidak terlihat
berapa pemakaian setiap bulannya.
2. Pembayaran rekening air tidak sesuai dengan penggunaan air yang kami pakai.
Bukti pembayaran rekening Januari s/d Maret 2016 terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat diketahui, kiranya
Bapak/Ibu dapat meninjaunya. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Rawat Inap Laguboti
dr.Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440/ /PUSK/IX/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, yaitu :
Nama : dr. TOMMY C SIAHAAN

NIP : 197701610 201001 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Hotmaida Sitanggang

NIP : 19590122 198106 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Ditetapkan di : Laguboti
Pada Tanggal : September 2016

Rawat Inap Laguboti
dr. Tommy C Siahaan

PENATA, III/c
NIP. 19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
Nomor :440/ / PUSK/IX/2016 Kepada Yth:

Sifat : Penting 1.Ka.Dinas Kesehatan Kab.Tobasa
Lamp :- 2.Ka.Dinas Sosial Kab.Toba Samosir
Perihal : Undangan Penyuluhan Kusta 3.Ka.Dinas Sosial Propinsi
4.Camat Laguboti
5.Ka.Desa Sintong Marnipi
di-
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Penyuluhan

Pencegahan dan Prilaku Hidup Bersih bagi penderita Murbus Hansen
(kusta) maka bersama surat ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk
menghadiri acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa/27 September 2016
Waktu : 9.00 Wib s/d selesai
Tempat : Hutasalem Desa Sintong Marnipi
Kecamatan Laguboti
Demikian undangan ini kami sampaikan, mengingat pentingnya
acara ini guna menyelesaikan permasalahan yang ada di pemukiman
penduduk penderita kusta, maka kami harapkan kehadiran Bapak/Ibu tepat
waktu, atas perhatian kami ucapkan terimakasih.
Laguboti, September 2016

Rawat Inap Laguboti
dr.Tommy C Siahaan
NIP:19770610 201001 1001
TELP.0632-331462
Nomor : 440/649/PUSK/IX/2016 Laguboti, 10 September 2016

Lamp :- 1.Camat Laguboti
Perihal : Penyuluhan DBD 2.Kepala Desa Sibarani Nasampulu
3.Pimpinan Gereja HKBP Getsemani
di-
Tempat
Bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk mengikuti penyuluhan

tentang Pencegahan Demam Berdarah Degue yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis/15 September 2016
Pukul : 16.00 Wib s/d selesai
Tempat : Gereja HKBP Getsemani
Perumahan KORPRI Landbow desa Sibarani Nasampulu.
Terkait dengan hal tersebut diminta kepada Pimpinan Gereja untuk
meniginfomasikan melalui warta Gereja kepada seluruh masyarakat desa.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

terimakasih.

Rawat Inap Laguboti
dr.Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
Nomor : 440/ /PUSK/IX/2016 Laguboti, September 2016

Sifat : Penting Ka.Sekolah.
Perihal : Pelaksanaan BIAS Campak di-
Tempat
Sesuai dengan Program BIAS ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah) Campak

untuk kelas I yang akan dilaksanakan pada tahun 2016 maka kami beritahukan
jadwal pelaksanaan di seluruh Sekolah Dasar se.Kec.Laguboti ( secara gratis).
Adapun Jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
No Nama Sekolah Tanggal Pelaksanaan

1 SD N No.173551 Pasar Laguboti 14 September 2016
3 SD N No.174553 Aruan 16 September 2015
4 SD N No.175806 Sibarani Nasampulu 16 September 2016
5 SD N No.173559 Sintong Marnipi 17 September 2016
6 SDLB No.177714 Sintong Marnipi 17 September 2016
7 SD N No.173552 Simaremare Jae 20 September 2016
8 SD N No.173553 Lumban Binanga 20 September 2016
9 SD N No.173549 Op Raja Hutapea 21 September 2016
10 SD N No.173554 Pardinggaran 21 September 2016
11 SD N No.173555 Sitoluama 22 September 2016
13 SD N No.173561 Haunatas I 23 September 2016
14 SD N No.174554 Lumban Hariara 23 September 2016
15 SD N No.175804 Ujung Tanduk 24 September 2016
16 SD N No.173557 Tanding 24 September 2016
17 SD N No.173558 Hutahaean 27 September 2016
18 SD N No.173560 Sidulang 27 September 2016
Maka kami harapkan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah agar menghadirkan

seluruh siswa kelas I untuk mengikuti pelaksanaan tersebut sesuai jadwal yang
sudah kami tentukan.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Rawat Inap Laguboti
dr.Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
No Nama Sekolah Tanggal Pelaksanaan

3 SD N No.174553 Aruan 16 September 2015
4 SD N No.173552 Simaremare Jae 16 September 2015
5 SD N No.173553 Lumban Binanga 12 September 2015
6 SD N No.173549 Op Raja Hutapea 12 September 2015
9 SD N No.175806 Sibarani Nasampulu 16 September 2015
10 SD N No.173561 Haunatas I 17 September 2015
11 17 September 2015
12 SD N No.175804 Ujung Tanduk 19 September 2015
13 SD N No.173557 Tanding 19 September 2015
14 SD N No.173554 Pardinggaran 26 September 2015
15 SD N No.173559 Sintong Marnipi 17 September 2015
16 SDLB No.177714 Sintong Marnipi 17 September 2015
17 SD N No.173558 Hutahaean 26 September 2015
18 SD N No.173560 Sidulang 29 September 2015
No Nama Jabatan
1 dr.Tommy C Siahaan Ka.Puskesmas
2 Naerta Simanjuntak Jurim
3 Sulastri Sinambela Promkes
4 Masnur Simanjuntak PTM
5 Corry Ronauli Betti Manalu TB Paru
6 Elfrida Hutapea Bides
7 Pondang Manurung Bides
TELP.0632-331462
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan Pukul :
IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur : tahun (L/P)
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Pekerjaan :
IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan/sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/sekolah :
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tanggal/jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ?
a
b
4. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah penderita pernah bepergian ke luar kota sebelum terkena penyakit DBD?
a. Ya b. Tidak
Bila ya sebutkan ke kota mana :..
6. Hasil Laboratorium terlampir
a. Ya b. Tidak
Bila Ya sebutkan ke kota mana :..
PEMERIKSAAN JENTIK
Hasil Pemeriksaan Jentik
No Tempat Pemeriksaan Jentik Dalam Rumah Di Luar Rumah Keterangan
1.
2.
3.
4.
PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a. Perawatan yang diberika : .
b. Keadaan penderita saat ini
a. Sembuh
b. Masih dirawat di Rumah Sakit.
c. Meninggal tanggal..
Demikian laporan kasus ini dilaporkan, atas kerjamanya diucapkan terimakasih.
Diketahui : Petugas PE DBD

Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti 1.Surveilance : Melati Fransisca .
2.Kesling : Rosita Simanjuntak ..
dr.Tommy C Siahaan 3.DBD : Parida Hutahaean ..

NIP.19770610 201001 1 001
Perihal : Permonan Surat Izin Praktek (SIP) Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
di-
Balige
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr.Nita Asmara
Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran/ 13 Februari 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Gasaribu
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 1221100115148932
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek dengan alamat UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti Kec.Laguboti Kab.Toba Samosir.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut dilampirkan :

1. Fotocopi STR dan dilegalisir
2. Fotokopi Ijazah
3. Surat Rekomendasi dan Surat Berbadan Sehat dari Puskesmas setempat
4. Rekomendasi organisasi profesi
5. Pasfoto 3 x 4 sebanyak 3 lembar, 4 x 6 sebanyak 3 lembar
Demikian Surat Permohonan ini diperbuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
Pemohon,
dr.Nita Asmara
Perihal : Permonan Surat Izin Kerja (SIK) Kepada Yth :
Bupati Toba Samosir
cq. Kepala Dinas Kesehatan
di-
Balige
Dengan Hormat,

Nama Lengkap : dr.Nita Asmara
Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran/ 13 Februari 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Gasaribu
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 1221100115148932
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) dengan alamat
Desa Puskesmas Rawat Inap Laguboti Kec.Laguboti Kab.Toba Samosir.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut dilampirkan :

1. Fotocopi STR dan dilegalisir
2. Fotokopi Ijazah
3. Surat Rekomendasi dan Surat Berbadan Sehat dari Puskesmas setempat
4. Rekomendasi organisasi profesi
5. Pasfoto 3 x 4 sebanyak 3 lembar, 4 x 6 sebanyak 3 lembar
Demikian Surat Permohonan ini diperbuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
Pemohon,
dr.Nita Asmara
TELP.0632-331462

Perihal : Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Toba Samosir
di-
Balige

Nama : dr.Tommy C Siahaan
NIP : 19770610 201001 1 001
memberikan rekomendasi kepada :
Nama : dr.Nita Asmara
Lulusan : Sarjana Kedokteran
Alamat Praktek : UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti
Untuk memperlancar pelayanan kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas
Rawat Inap Laguboti maka kami memberikan rekomendasi untuk kepengurusan
Surat Izin Praktek Dokter.
Demikian surat Rekomendasi ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan
dalam keperluannya.

Rawat Inap Laguboti
dr.Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462

Kab.Toba Samosir
di-
Balige

NIP : 19770610 201001 1 001
Nama : dr.Nita Asmara
Alamat Praktek : UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti
Surat Izin Kerja.
Demikian Surat Rekomendasi ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan
dalam keperluannya.

Rawat Inap Laguboti
dr.Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
Nomor : 440/716/PUSK/X/2016 Laguboti, 11 Oktober 2016

Kab.Toba Samosir
di-
Balige

NIP : 19770610 201001 1 001
Nama : JULIUS PANGIHUTAN HUTABARAT
Tempat/Tanggal Lahir : Pematang Siantar/ 16 Juni 1973
Alamat Praktek : Rumah Sakit Glori Hotrona Medistra Laguboti
Surat Izin Praktek Dokter.
Demikian surat Rekomendasi ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan
dalam keperluannya.

Rawat Inap Laguboti
dr.Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001
JLN.D.I PANJAITAN KECAMATAN LAGUBOTI KABUPATEN TOBA SAMOSIR
TELP.0632-331462
SURAT KETERANGAN DOKTER

NO.440/25/SKD/X/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah yang bertugas pada
UPT Puskesmas Laguboti dengan ini menerangkan atas Nama Sumpah Jabatannya telah
memeriksa seorang :
Nama : JULIUS PANGIHUTAN HUTABARAT (Lk)

Tempat/Tanggal Lahir : Penatang Siantar / 16 Juli 1973
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl.Sisingamangaraja Laguboti
Tekanan Darah : 12i0/80 mm/Hg
Berat Badan : 74 kg
Tinggi Badan : 172vc vb cm
Gol.Darah : B
Pada saat sekarang ini adalah benar SEHAT . Surat Keterangan ini dapat dipergunakan untuk :
Syarat Mengurus Surat Izin Praktek
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan dengan

penuh tanggung jawab.
Laguboti, 11 Oktober 2016

Rawat Inap Laguboti
dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001
SIP. 503/117/IK/BPPTPM/2015
TELP.0632-331462
SERAH TERIMA BARANG

Nomor :440/625/PUSK/VIII/2016
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh Sembilan bulan Agustus tahun dua ribu enam belas kami
masing masing :
1 Nama : dr. TOMMY C SIAHAAN

NIP : 19770610 201001 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti, Selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2 Nama : Corry Labora Damanik

NRPTT : 02.4.3501848
Jabatan : Bidan Desa Aruan, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA benar telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA yaitu alat alat
kesehatan untuk peningkatan pelayanan kesehatan hasil pengadaan tahun 2016.
Adapun nama barang :
No Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah
1 Tripot 1 buah
2 Timbangan Injak GEA MEDICAL Type -120 1 buah
Demikian berita acara ini diperbuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 (dua) untuk
dipergunakan semestinya
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Bidan Desa Aruan Kepala UPT Pusksemas
Rawat Inap Laguboti
Corry Labora Damanik dr. Tommy C Siahaan

NRPTT.02.4.3501848 NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
SERAH TERIMA BARANG

masing masing :
1 Nama : dr. Tommy C Siahaan

NIP : 19770610 201001 1 001
2 Nama : Herna Siahaan

NRPTT : 02.4.026767
Jabatan : Bidan Desa Pintubosi, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
1 Tripot 1 buah
Timbangan Injak Dewasa +
2 Ukuran Tinggi GEA MEDICAL Type -120 1 buah
3 Meja Genecologi Poly Medical Type-031 PC 1 buah

Bidan Desa Pintubosi Kepala UPT Pusksemas
Rawat Inap Laguboti
Herna Siahaan dr. Tommy C Siahaan

NRPTT. 02.4.026767 NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
SERAH TERIMA BARANG

masing masing :
1 Nama : dr. Tommy C Siahaan

NIP : 19770610 201001 1 001
2 Nama : Nova Norita Simanjuntak

NRPTT : 02.4.3501871
Jabatan : Bidan Desa Sitangkola, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bidan Desa Sitangkola Kepala UPT Pusksemas
Rawat Inap Laguboti
Nova Norita Simanjuntak dr. Tommy C Siahaan

NRPTT.02.4.3501871 NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
SERAH TERIMA BARANG

masing masing :
1 Nama : dr. Tommy C Siahaaan

NIP : 19770610 201001 1 001
2 Nama : Sarmauli Tambunan

NRPTT : 02.4.4720064
Jabatan : Bidan desa Lumban Binanga, Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA
1 Tripot 1 buah

Bidan desa Lumban Binanga Kepala UPT Pusksemas
Rawat Inap Laguboti
Sarmauli Tambunan dr. Tommy C Siahaan

NRPTT. 02.4.4720064 NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
Nomor : 440/415/PUSK/VII/2016 Laguboti, 01 Juli 2016

Lamp : 1 lembar Kepada Yth :
Hal : Pengiriman Daftar Piket Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Toba Samosir
di-
Balige
Bersama ini kami sampaikan kepada Ibu daftar piket pegawai UPT
Puskesmas Rawat Inap Laguboti dalam rangka Hari Raya Idul Fitri 1437 Hijriyah
(daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan untuk dapat diketahui, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Rawat Inap Laguboti
dr.Tommy C Siahaan
NIP. 19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
No Nama Desa Nama Petugas Nama Posyandu Waktu

1 Puskesmas Laguboti Naerta Simanjuntak Naerta Simanjuntak Tiap Senin
Dharma wanita
2 Kel. Pasar Laguboti Roida Pangaribuan, AMK Tiap Tanggal 10
Melati
3 Sibuea Wanty Pasaribu, A.Mkeb harapan Tiap Kamis III
4 Sitangkola Nova Norita Simanjuntak, A.Mkeb Kamboja Tiap tanggal 18
Simatibung Toruan Tiap Kamis II
5 Simatibung Elfrida Hutapea
Simatibung Dolok Tiap Rabu II
6 Sibarani Na X Anna D Silitonga Saroha
Tiap Tanggal 16
Exaudi F Sianturi, A.Mkeb Landbow
7 Siraja Gorat Sabrina M Simanjuntak, A.Mkeb Bunga Tiap Kamis III
8 Haunatas I Uli Esteria Pasaribu, A.MKeb Jaya Tiap Kamis III
9 Haunatas II Lasti Elfrida Hutagaol, A.Mkeb Maju Tiap Kamis III
Mawar Tiap Tanggal 12
10 Aruan Corry Damanik, A.Mkeb
Dahlia Tiap Sabtu III
11 Lumban Bagasan Erlina, A.Mkeb Parulian Tiap Tanggal 15
Melati Tiap Tanggal 15
12 Tinggir Nipasir Jumiati A Sumiati, A.Mkeb
Anggrek Tiap Tanggal 18
13 Op Raja Hatulian Pordian Sitorus, A.Mkeb Nelayan Tiap Kamis III
14 Lumban Binanga Sarmauli Tambun, A.Mkeb Mekar Tiap Tanggal 15
15 Op Raja Hutapea Fantina Sihombing, A.Mkeb Saoloan Tiap Kamis III
Satahi Tiap Tanggal 15
16 Op Raja Hutapea Timur Pesta br Tarigan, A.Mkeb
Simatupang Tiap Sabtu III
17 Pardinggaran Ernawati Sinaga, A.Mkeb Dosroha Tiap Kamis III
Cempaka Putih Tiap Selasa II
18 Sitoluama Yuinar
Mawar Merah Tiap Kamis II
19 Pintubosi Herna Siahaan, A.Mkeb Sepakat Tiap Kamis III
Pasar Melintang
20 Ujung Tanduk Sentiana Samosir, A.Mkeb Tiap Tanggal 10
Parsopoan
21 Gasaribu Rosida Butar-Butar, A.Mkeb Ester Tiap Kamis III
22 Pardomuan Tiap Selasa III
Pardomuan Nauli Herli Situmorang
Lumban ria-ria Tiap Rabu III
Ginabean
23 Sintong Marnipi Dermawan Sibarani Tiap Tanggal 12
Hutasalem
Nelsi Nur Yati Simotung Tiap Selasa II
24 Sidulang
Pasar Baru Tiap Selasa III
Laguboti,
Yang Membuat Daftar
Penanggungjawab Program Promkes
PT Puskesmas Rawat Inap Laguboti
Sulastri Sinambela
NIP.19750121 200502 2 002
TELP.0632-331462
Nomor : 440/ /PUSK/IV/2016 Laguboti, April 2016

Sifat : Penting Kepada Yth
Lamp : 2 lembar Bupati Toba Samosir
Hal : Pernyataan Sikap cq.Kepala Dinas Kesehatan
di-
Balige
Bersama ini kami sampaikan Pernyataan Sikap seluruh pegawai UPT

Puskesmas Laguboti dalam hal meningkatkan kedisiplinan pegawai untuk
pelayanan kesehatan, bebas dari pungutan liar dan pemotongan anggaran
Puskesmas (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan dengan penuh tanggungjawab dan tidak ada
paksaan maupun tekanan manapun, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Diketahui :
dr.Tommy C Siahaan
NIP. 19770610 201001 1 001

TELP.0632-331462
SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor :440/60/PUSK/IV/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Laguboti
menerangkan :
Nama : MARYAMI SIBARANI

Umur : 73 tahun
Agama : Kristen
Alamat : Aruan Sosor desa Aruan
Namanya tersebut diatas benar telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal 11 April 2016 di
rumah duka desa Aruan Kecamatan Laguboti Kabupaten Toba Samosir dan dikebumikan pada
hari Sabtu tanggal 16 April 2016 di Pekuburan Umum Desa Tambunan Kecamatan Balige
Kabupaten Toba Samosir.
Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Laguboti, 18 April 2016

dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001

TELP.0632-331462
Nomor : 440/ /PUSK/V/2016 Laguboti, Mei 2016
Sifat : Penting Kepada Yth
Lamp : 1 (satu) set Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Pengkinian Data SDM Kesehatan Kab.Toba Samosir
cq. Bidang ISDK/Seksi Diklat dan SDK
di-
Balige
Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Toba Samosir tanggal 11

April 2016 nonor 440.860/Infokes-Dinkes/IV/2016 perihal Pengkinian Data SDM
Kesehatan , maka untuk memenuhi hal tersebut diatas kami sampaikan Data SDM
Kesehatan dari UPT Puskesmas Laguboti (data terlampir).
Demikian kami sampaikan untuk dapat diketahui, atas kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001
Nomor : 440/ /PUSK/III/2016 Laguboti, Maret 2016

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman Propil 2015 Kab.Toba Samosir
Cq.Kepala Bidang Informasi &
Sumber Daya Kesehatan
di-
Balige
Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba

Samosir tanggal 09 Februari 2016 nomor : 440/275/INFOKES-DINKES/II/2016
perihal permintaan data, maka kami sampaikan profil 2015 (terlampir dalam
bentuk CD).
Demikian kami sampaikan untuk dapat diketahui, atas kerjasamanya
dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001

TELP.0632-331462
Kepada Yth : 20 April 2016

Bapak Pemimpin Cabang
PT Bank Sumut Cabang Balige
Di-
Balige
Hal : Pernyataan Kehilangan Buku Cek
Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Laguboti
Alamat : Ompu Raja Hutapea Timur
Nama : Silvia Sabar Sihotang
Jabatan : Bendahara Pengelola JKN UPT Puskesmas Laguboti
Alamat : Bonan Dolok II Kec.Balige
No AC : 24001.021002970-7
dengan ini menyatakan :
1. Bahwa benar telah kehilangan buku Cek no seri CE 922316 s/d CE 922320.
2. Bermohon kepada Bapak agar dapat memberikan Surat Keterangan bahwa benar kami
merupakan nasabah di PT Bank Sumut Cabang Balige ditujukan ke Polisi Sektor setempat,
dengan mencantumkan :
A. Nama Rekening : Dana JKN UPT Puskesmas Laguboti
B. Nomor Rekening : 24001.021002970-7
C. Nomor Seri Cek : CE 922316 s/d CE 922320
3. Bermohon agar dapat memblokir cek yang telah hilang tersebut.
4. Melepaskan Bank Sumut dari segala tuntutan Hukum yang terjadi di kemudian hari
sehubungan dengan Surat Keterangan tersebut.
5. Bermohon agar dapat diberikan buku Cek pengganti, segala biaya, persyaratan dan akibat
yang mungkin timbul dikemudian hari menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
6. Dan apabila buku Cek tersebut ditemukan kemudian hari, akan kami kembalikan kepada
PT.Bank Sumut Cabang Balige.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan. Atas bantuan dan
kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami,
Kepala UPT Puskesmas Laguboti Bendahara JKN
UPT Puskesmas Laguboti
dr.Tommy C Siahaan Silvia Sabar Sihotang

NIP. 19770610 201001 1 001 NIP. 19762606 200903 2 001
Nomor : 440/ /PUSK/III/2016 Laguboti, Maret 2016

Lampiran : lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pendataan Sarana Pelayanan Kab.Toba Samosir
Kesehatan yang memiliki/tidak di-
Memiliki STR, SIP dan SIK
Balige
Sehubungan dengan surat Keapala Dinas Kesehatan Kab.Toba Samosir

pada tanggal 29 Januari 2016 nomor : 440/210/JP2RK-DINKES/I/2016 perihal
pendataan sarana pelayanan kesehatan yang memiliki/tidak memiliki
STR/SIP/SIK, untuk itu kami sampaikan ( daftar terlampir)
Dokter UPT Puskesmas Laguboti

dr. Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001

TELP.0632-331462
Nomor : 440/231/PUSK/IV/2016 Laguboti, 13 April 206

Lampiran :- Kepala BPKP
Perihal : Pemberitahuan di-
Tempat
Bersama ini kami beritahukan kepada Kepala BPKP Propinsi Sumatera

Utara jumlah peserta PBI yang terdaftar di FKTP UPT Puskesmas Laguboti :
- PBI APBN : 6155
- PBI Pemda : 450
- PBI Propinsi : 200
-

dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001
Nomor : 440/159 /PUSK/III/2016 Laguboti, 14 Maret 2016

Lampiran : 5 lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Validasi Data Kepegawaian Kab.Toba Samosir
cq.Sub Bagian Keuangan dan
Kepegawaian
di-
Balige
Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Toba Samosir

pada tanggal 15 Februari 2016 nomor : 440.337/SEKR-DINKES/II/2016 perihal
validasi data kepegawaian maka untuk memenuhi hal tersebut diatas kami
sampaikan data seluruh pegawai PNS, Tenaga Honor, Bidan PTT.
Dokter UPT Puskesmas Laguboti
dr. Tommy C Siahaan

NIP.19770610 201001 1 001
Nomor : 440/ /PUSK/II/2016 Laguboti, 23 Februari 2016
Lamp :- Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Pembangunan Kab.Toba Samosir
c/q . Kasubbag Perencanaan
di
Balige
Bersama ini kami ajukan permohonan Pembangunan Sarana Kesehatan untuk

meningkatkan pelayanan yaitu :
1. Pembangunan pagar UPT Puskesmas Laguboti
2. Pavling blok UPT Puskesmas Laguboti
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya Bapak/Ibu dapat
mengabulkannya.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
dr.Tommy C. Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440/224/PUSK/IV/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, yaitu :

Nama : dr.TOMMY C SIAHAAN
NIP : 19770610 201001 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : JAUMAR PASARIBU
NIP : 19581119 198303 1 003
Pangakat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk I / II b
Jabatan : Pengadministrasian Kesehatan
dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Ditetapkan di : Laguboti
Pada Tanggal : 12 April 2016

dr. TOMMY C . SIAHAAN
PENATA
NIP. 19770610 201001 1 001

TELP.0632-331462

Lamp : 1 lembar Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permintaan Alat-alat Kesehatan Kab.Toba Samosir
di-
Balige
Sehubungan telah beroperasinya UPT Puskesmas Laguboti menjadi UPT

Puskesmas Rawat Inap, untuk memenuhi kebutuhan maka kami mengajukan
permintaan alat-alat kesehatan sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah
1 Automated External defibrilator (AED) 1 unit
2 Ultrasonography 3D 1 unit
3 Lampu periksa standing halogen 4 bohlam 1 unit
4 Minor Surgery set 1 set
5 Steteskope 6 unit
6 Sphygmomanometer 6 unit
7 Ranjang Periksa Pasien 6 unit
8 Pispot Urinarior 4 unit
9 Bedpan 4 unit
10 Baki food tray stainles stell 30 buah
11 Meja Instrumen 2 rak 10 buah
12 Nebulizer 1 buah
13 Lemari Instrument 4 buah
14 Waskom Trolley double 6 buah
15 Micropipet uk.100, 200, 400 4 buah
16 Laryngoscope set dan ETT 1 set
17 Thermometer air raksa 6 buah
Demikian permintaan ini kami ajukan kiranya dapat direalisasikan, atas

dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001
Lamp : 7 berkas BKN Regional Medan
Hal : Usul Karsu (Kartu Suami) di-
Tempat
Sehubungan belum terbitnya kartu suami, maka bersama ini kami

sampaikan berkas pengusulan kartu suami dari :
Nama : Dermawan Sibarani
NIP : 19741216 200502 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Demikian surat ini kami perbuat, untuk urusan selanjutnya kami ucapkan
terimakasih.
dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/128/PUSK/II/2016
Yang bertandatangan di bawah ini :

NIP : 19770610 201001 1 001
menerangkan bahwa :
Nama : Dumaria Y. Simamora

NIP : 19740429 199503 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Nutrisionis Pertama
adalah benar Pegawai Negeri Sipil yang bekerja di UPT Puskesmas Laguboti di bagian Gizi dan
masih dibutuhkan di UPT Puskesmas Laguboti.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat diketahui, atas kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
Laguboti, 29 Februari 2016

dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001

TELP.0632-331462
Nomor : 440/132/PUSK/III/2016 Laguboti, 01 Maret 2016
Perihal : Pemberitahuan kehilangan Kab.Toba Samosir
barang inventaris Di-
Balige
Bersama ini kami beritahukan kepada Ibu bahwa barang inventaris UPT
Puskesmas Laguboti yaitu 1 (satu) unit Komputer merk HP ( monitor, CPU,
keyboard, mouse) hilang dari ruangan Tata Usaha UPT Puskesmas Laguboti .
Kehilangan terjadi antara hari Sabtu tanggal 27 Februari 2016 pukul 18.00 Wib
s/d hari Senin pukul 06.00 Wib dan kami sudah membuat pengaduan ke Polsek
Laguboti pada tanggal 29 Februari 2016 ( terlampir).

Laguboti, 01 Maret 2016

dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001

TELP.0632-331462

Lamp :- Camat Laguboti
Perihal : Pelaksanaan PIN di
Laguboti
1. Berdasarkan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

No.440/323/SJ tanggal 02 Februari 2016 tentang dukungan dalam kegiatan
Eradikasi Polio dan Crash Program Campak tahun 2016.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mari kita bersama-sama
mensukseskan PIN tanggal 08 s/d 15 Maret 2016 untuk umur 0-59 bulan.
3. Melakukan upaya penyebarluasan informasi kepada masyarakat.
4. Demikian kami beritahukan untuk dapat diketahui, atas kerjasamanya
dr.Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001

TELP.0632-331462
Nomor : 440/225/PUSK/IV/2016 Laguboti, 12 April 2016

Perihal : Pemberitahuan Purna Tugas PNS Kab.Toba Samosir
an. Jaumar Pasaribu di-
NIP. 19581119 198303 1 003
Balige
Bersama ini kami beritahukan bahwa :
Nama : JAUMAR PASARIBU

NIP : 19581119 198303 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk I / II b
Jabatan : Staf
Telah terpenuhinya batas usia pensiun, maka kepada PNS namanya tesebut diatas
dapat diberikan pensiun.
Demikian diberitahukan agar dapat diketahui, atas kerjasanya diucapkan

terimakasih.
dr.Tommy C Siahaan
NIP. 19770610 201001 1 001

TELP.0632-331462
Nomor : 440/116/PUSK/II/2016 Laguboti, 24 Februari 2016

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kab.Toba Samosir
an. Monang Pangaribuan di-
NIP. 19651217 198603 1 003
Balige
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Monang Pangaribuan

NIP : 19651217 198603 1 003
Jabatan : Kasubbag TU UPT Puskesmas Laguboti
Alamat : desa Pintubosi
memohon kepada Ibu agar sudi kiranya memberikan Cuti Tahunan selama 8
(delapan) hari kerja t.m.t 07 Maret 2016 s/d 16 Maret 2016.
Adapun alasan saya mengambil cuti berhubung karena ada urusan keluarga ke
Jakarta.
Demikian permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan kepada Ibu, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Diketahui/disetujui :
Kepala UPT Puskesmas Laguboti Pemohon,
dr. Tommy C Siahaan Monang Pangaribuan

NIP. 19770610 201001 1 001 NIP. 19651217 198603 1 003

TELP.0632-331462
Nomor : 440/378/PUSK/III/2016 Laguboti, 16 Mei 2016

Lamp : Kepada Yth :
Hal : Pemberkasan Gaji Triwulan II Kepala Dinas Kesehatan
Tahun 2016 Kab.Toba Samosir
di-
Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
No Nama NRPTT Unit Kerja Ket

1 Nelsi Nur Yati 02.4.048.2163 desa Sidulang
2 Jumiati Agus Sumiati 02.4.4720054 Desa Tinggir Nipasir
3 Lasti Elfrida Hutagaol 02.4.4720056 Desa Haunatas II
4 Sarmauli Tambunan 02.4.4720064 Desa Lumban Binanga
5 Sentiana P.R Samosir 02.4.4020380 Desa Ujung Tanduk
6 Wanty Pasaribu 02.4.3404772 Desa Sibuea
7 Uli Esteria Pasaribu 02.4.3501885 Desa Haunatas I
8 Herna Siahaan 02.4.026767 Desa Pintubosi
9 Pordian Sitorus 02.4.047.137136 Desa Ompu Raja
Hatulian
10 Exaudi Fitri Sianturi 02.4.3501858 Desa Sibarani
Nasampulu
11 Corry Labora Damanik 02.4.3501848 Desa Aruan
12 Nova Norita Simanjuntak 02.4.3501871 Desa Sitangkola
13 Fantina Sihombing 02.4.3501859 Desa Ompu Raja
Hutapea
14 Pondang Manurung 02.4.3501875 Desa Haunatas
15 Ernawati Sinaga 02.4.3501857 Desa Pardinggaran
16 Juwita Simamora 02.4.3501867 Desa Op Rj Hutapea
Timur
17 Rosida Butar - Butar 02.4.3501880 Desa Gasaribu
adalah Bidan Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Laguboti dan aktif
melaksanakan tugas di Poskesdes masing-masing mulai tanggal 01 April s/d 30
Juni 2016.
Demikian disampaikan untuk dapat diketahui, atas kerjasamanya

Pengelola Administrasi PTT Kepala UPT Puskesmas

Kabupaten Toba Samosir Rawat Inap Laguboti
Rimson A Sianturi dr. Tommy C.Siahaan

NIP. 19750921 200502 1 002 NIP. 19770610 201001 1 001

TELP.0632-331462

Hal : Pengiriman Nama Peserta Pelatihan Kab.Toba Samosir
Jabatan Fungsional PKM c/q.Bidang INFOKES
di
Balige
Sesuai dengan surat a.n Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten

Toba Samosir nomor : 800/480/Diklat/BKD/2016 tanggal 01 Maret 2016 perihal
Pelatihan Jabatan Fungsional PKM, maka kami kirimkan nama yang mengikuti
Pelatihan Jabatan Fungsional PKM sebagai berikut :
No NAMA NIP GOL JABATAN

1 Feronika Pakpahan 19740817 199703 2 002 III b Perawat Pelaksana
Lanjutan
Demikian kami kirimkan untuk dapat diketahui, atas perhatian dan


dr. Tommy C Siahaan
NIP. 19770610 201001 1 001

TELP.0632-331462

Hal : Permohonan Perbaikan Kab.Toba Samosir
Ambulance BB 1053 E c/q.Bidang Umum dan Perlengkapan
di
Balige
Bersama ini kami mohon kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Toba Samosir untuk perbaikan ambulance. Adapun yang perlu diperbaiki
antaralain :
- Service Sirene
- Ganti oli
- Ganti filter
- Kopling (stel)
Demikian permohonan ini kami sampaikan kiranya dapat direalisasikan,

atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
dr.Tommy C Siahaan
NIP. 19770610 201001 1 001
TELP.0632-331462
Nomor : 440/364/PUSK/VI/2016 Laguboti, 06 Juni 2016

Perihal : Pelaksanaan Kesehatan Lansia Kabupaten Toba Samosir
Di-
Balige
Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba

Samosir nomor : 440.1223/Dinkes/V/2016 pada tanggal 20 Mei 2016 perihal
Kampanye Kesehatan Lansia, maka untuk memenuhi hal tersebut diatas telah
kami laksanakan di posyandu Lansia Siraja Gorat pada tanggal 01 Juni 2016
(terlampir).
Adapun kegiatan yang dilaksanakan :
- Senam kesehatan lansia
- Pemeriksaan kesehatan lansia
- Konseling dan Penyuluhan tentang kesehatan lansia
- Pengobatan lansia
- Pemberian makanan tambahan
Demikian kami beritahukan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.
dr. Tommy C Siahaan

NIP. 19770610 201001 1 001
SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN
MINUM OBAT THERAPI DOTS TB PARU
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan akan bersungguh sungguh mematuhi cara minum obat therapy DOTS
sesuai dosis dan aturan minum di UPT Puskesmas Laguboti dan saya bersedia menitipkan uang
sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) sebagai rangsangan /motivasi bagi saya untuk lebih
aktif berkonsultasi di UPT Puskesmas Laguboti. Adapun uang titipan ini sifatnya hanya
sementara dan setelah selesai pengobatan dinyatakan sembuh maka uang yang saya titipkan akan
dikembalikan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan akal dan pikiran yang sehat.Atas
Tanggal,.
Diketahui :
Pengelola Program TB Paru Hormat Saya,
Rumiri H.Siahaan ..
NIP.19730122 199303 2 003
TELP.0632-331462
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/197/PUSK/III/2016
Nama : Monang Pangaribuan

NIP : 19651217 198603 1 003
Jabatan : Ka.Subbag TU UPT Puskesmas Laguboti
Unit Kerja : UPT Puskesmas Laguboti
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Arifin Lubis
No.KIS : 0000236197416
Alamat : Huta Dame
Nama tersebut diatas telah menerima KIS (Kartu Indonesia Sehat) diterima atas Arifin Lubis
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Laguboti, 30 Maret 2016

Ka.Subbag TU UPT Puskesmas Laguboti
Monang Pangaribuan
NIP. 19651217 198603 1 003
TELP.0632-331462

Lamp :- Kepada Yth:
Perihal : Pemberitahuan Pimpinan BPJS Kesehatan
di-
Tempat
Bersama surat ini kami beritahukan kepada Bapak/Ibu bahwa :
Nama : Amir Hutajulu (lk)

Tanggal Lahir : 22 Mei 1991
Nomor KIS : 0000235613406
Alamat : Siringoringo dusun 2 Desa Lumban Binanga
Nama tersebut diatas adalah benar sudah mengembalikan kartu KIS, karena
peserta akan ditanggung PT PAGODA RADIANT CARPENTRY (PRC) Batam.

diucapkan terimakasih
dr.Tommy C Siahaan
NIP. 19770610 201001 1 001
Laguboti, Mei 2016
Hal : Permohonan Pengangkatan Kembali Kepada Yth :

Sebagai Bidan PTT Pasca 2 kali Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perpanjangan Kabupaten Toba Samosir
di-
Balige
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan berakhirnya masa bakti saya sebagai Bidan PTT, saya
bermohon kepada Ibu untuk mengangkat saya kembali sebagai Bidan PTT di desa Ompu
Raja Hatulian Kecamatan Laguboti Kabupaten Toba Samosir. Maka saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : PORDIAN SITORUS

NRPTT : 02.4.047.137136
Tempat/Tanggal Lahir : T.Jawa / 15 Mei 1984
Unit Kerja : Desa Ompu Raja Hatulian
Sebagai pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Surat Permohonan/Lamaran yang ditujukan kepada Menteri Kesehatan RI
2. SK Pengangkatan Bidan PTT terakhir
3. SPMT Kabupaten terakhir
4. Ijazah terakhir yang dilegalisir
5. STR/SIB yang masih berlaku
6. Surat Pernyataan bersedia ditugaskan dimana saja sesuai kriteria Desa
Penugasan
7. Surat Keterangan tentang kinerja bidan dari Kepala Puskesmas yang diketahui
oleh Kepala Dinas dan Kepala Desa
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesempatan yang
diberikan saya ucapkan terimakasih.
Pemohon,
PORDIAN SITORUS
NRPTT. 02.4.047.137136
Laguboti, Mei 2016
Hal : Permohonan Pengangkatan Kembali Kepada Yth :

Sebagai Bidan PTT Pasca 2 kali Menteri Kesehatan RI
Perpanjangan cq.Kepala Biro Kepegawaian Setjen
Kementrian Kesehatan
di-
Jakarta
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PORDIAN SITORUS

NRPTT : 02.4.047.137136
Unit Kerja : Desa Ompu Raja Hatulian
Sehubungan dengan berakhirnya masa bakti saya, sesuai dengan yang tertera diatas maka
dengan ini saya mengajukan permohonan untuk diangkat kembali sebagai Bidan PTT di
desa Ompu Raja Hatulian Kecamatan Laguboti Kabupaten Toba Samosir dengan kriteria
terpencil.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai

berikut :
1. Fotocopy SK Pengangkatan Bidan sebagai PTT terakhir
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir pejabat yang berwenang
3. Fotocopy STR/SIB yang dilegalisir pejabat yang berwenang
4. Surat Pernyataan yang bersangkutan
5. Surat Keterangan tentang kinerja bidan dari Kepala Puskesmas yang diketahui
oleh Kepala Dinas dan Kepala Desa
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesempatan yang
diberikan saya ucapkan terimakasih.
Pemohon,
PORDIAN SITORUS
NRPTT. 02.4.047.137136
SURAT PERJANJIAN JUAL BELI
Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing kedua belah pihak :
1. Nama : MARLINA TAMBUNAN

Tanggal Lahir : 13 Agustus 1972
Nomor KTP : 1212015308720001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lumban Gaol Kec.Balige Kab Toba Samosir
Propinsi Sumatera Utara
(Untuk Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA/PENJUAL).
2. Nama : TOMMY CANDILALA SIAHAAN
Tanggal Lahir : 10 Juni 1977
Nomor KTP : 1212131006770001
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Ompu Raja Hutapea Timur
(Untuk Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA/PEMBELI).
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini telah sepakat untuk membuat
ikatan perjanjian jual beli sebidang tanah dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Dengan ini Saya PIHAK PERTAMA pada tanggal 18 bulan April Tahun 2016, telah menjual
kepada PIHAK KEDUA Tanah Darat/Sawah milik saya dengan Luas 171 M2 (seratus tujuh
puluh satu meter persegi) yang berada di Desa Lumban Gaol Kec.Balige Kab.Toba Samosir yang
berbatasan dengan Tanah Milik :
- Sebelah Selatan : Otto Sianipar
- Sebelah Utara : Hatoguan Tambunan
- Sebelah Timur : Asna Frika Lumban Gaol
- Sebelah Barat : Marlina Tambunan
Pasal 2
Tanah yang diperjualbelikan termasuk dengan seluruh tanaman yang tumbuh diatasnya mutlak
dijual oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang disetujui oleh PIHAK
PERTAMA dan para Saksi dari kedua belah Pihak. Selanjutnya PIHAK PERTAMA telah
mengadakan transaksi atas jual beli tersebut dengan harga Rp.25.650.000,- (dua puluh lima juta
enam ratus lima puluh ribu rupiah) kepada PIHAK KEDUA. Setelah beralihnya ha katas tanah,
semua tanggung jawab menjadi tanggung jawab Pihak Kedua (PBB dan lain sebagainya).
Pasal 3
Masing-masing pihak mengetahui betul tentang keberadaan tanah serta batas-batasnya di lokasi
tanah tersebut belum bersertifikasi dan tidak dalam sengketa dengan pihak manapun. Tanah yang
dimaksud diperoleh PIHAK PERTAMA dengan cara jual-beli.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bertanggungjawab atas legalitas kepemilikan atas tanah yang diperjual
belikan dalam perjanjian ini, dan apabila dikemudian hari ternyata ada yang menggugat tanah
tersebut, maka pihak yang berwenang agar menolaknya karena tanah tersebut telah mutlak dijual
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
SURAT KUASA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : Evrata Bangun

Tempat/tanggal lahir : Bandar Baru/02 Mei 1979
Pekerjaan : Petani / Pekebun
NIK : 1207030206790002
Alamat : Dusun II Sikeben
Kec.Sibolangit Kab.Deli Serdang
2.Nama : Marheni Barus

Tempat/tanggal lahir : Martelu / 20 Agustus 1971
Pekerjaan : Petani / Pekebun
NIK : 1207036008710001
3.Nama : Apenia Kristi Br Bangun
Tempat/tanggal lahir : Bandar Baru/25 Agustus 2011
Pekerjaan : Belum sekolah
NIK : 1207036509110001
memberi kuasa kepada :
Nama : Mindaria
Tempat/ Tanggal Lahir : Martelu / 17 September 1965
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Y.P Arjuna desa Pintubosi
untuk mengambil kartu BPJS yang memberi kuasa.
Demikianlah Surat Kuasa ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Sikeben, 22 Juni 2016

Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa
Evrata Bangun Mindaria
LAPORAN DAK NON FISIK BOK TAHUN 2016

(Setiap Bulan )
1. Laporan Kunjungan ANC, PNC, Neonatus (pelaporan setiap minilokakarya)

2. Pemantauan Kesehatan Bayi, pengukuran pertumbuhan, pemantauan perkembangan.
cara pengisian Lembar Perjalan Dinas
- Nama Bayi :
- Tgl Lahir :
- Berat Badan :
- Panjang badan :
-
3. kesimpulan gizi baik atau gizi kurang Kunjungan rumah yang termasuk drop out
*Kunjungan terhadap balita yang tidak datang ke posyandu
- Nama bayi :
- Tanggal lahir :
- Saran :
*Kunjungan dalam rangka kegiatan lain
4. Pemantauan Kesehatan Neonatus termasuk Neonatus Resti

cara pengisian Lembar Perjalan Dinas :
- Nama :
- Tanggal Lahir :
- Berat Badan :
- Panjang badan :
- Keterangan baik atau resti :
5.. Pelaksanaan P4K/penempelan stiker

- nama bumil :
- umur :
- gravida :
*memberikan pendidikan kesehatan tentang P4K

TELP.0632-331462
Laguboti, 08 Oktober 2016

Nomor : 440/709/PUSK/X/2016 Kepada Yth :
Sifat :- Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : 3 berkas Kab.Toba Samosir
Perihal : Pengiriman rekening listrik di-
TW III tahun 2016 Balige
Bersama surat ini kami sampaikan kepada Ibu rekening listrik TW III
(Juli, Agustus, September) tahun 2016 dari UPT Puskesmas Rawat Inap
Laguboti Kec.Laguboti ( daftar terlampir ) .
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Rawat Inap Laguboti
dr.Tommy C Siahaan
NIP.19770610 201001 1 001

VISUM Manuel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

VISUM Manuel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

UPT PUSKESMAS LAGUBOTI

Nomor : 440/ 746 /PUSK/VII/2016 Laguboti, 24 Juli 2017

Demikian kami beritahukan untuk dapat diketahui, atas kerjasamanya diucapkan

Kepala UPT Puskesmas

dr. Tommy C Siahaan

Nomor : 440/307/PUSK/V/2016 Laguboti, 18 Mei 2016

Sehubungan dengan Surat Keputusan Bupati Toba Samosir Nomor 295

Demikian kami beritahukan untuk dapat diketahui, atas kerjasamanya

Kepala UPT Puskesmas Laguboti

dr. Tommy C Siahaan

Nomor : 440/719/PUSK/X/2016 Laguboti, 11 Oktober 2016

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk pengusulan pemanfaatan

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

Kepala UPT Puskesmas Laguboti

Nomor : 440/576/PUSK/V/2017 Laguboti, 24 Mei 2017

Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba

Demikian kami beritahukan untuk dapat diketahui, atas kerjasamanya

Kepala UPT Puskesmas

Nomor : 440/371/Pusk/2016 Laguboti, 08 Juni 2016

Bersama ini kami beritahukan kepada Ibu bahwa :

Demikian kami beritahukan untu dapat diketahui, atas kerjasamanya

Kepala UPT Puskesmas

Nomor : 440/634/PUSK/VIII/2016 Laguboti, 31 Agustus 2016

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk pengecekan meretan air

Kepala UPT Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini, yaitu :

Nama : dr. TOMMY C SIAHAAN

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Hotmaida Sitanggang

Kepala UPT Puskesmas

dr. Tommy C Siahaan

Nomor :440/ / PUSK/IX/2016 Kepada Yth:

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Penyuluhan

Laguboti, September 2016

Nomor : 440/649/PUSK/IX/2016 Laguboti, 10 September 2016

Bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk mengikuti penyuluhan

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

Kepala UPT Puskesmas

Nomor : 440/ /PUSK/IX/2016 Laguboti, September 2016

Sesuai dengan Program BIAS ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah) Campak

No Nama Sekolah Tanggal Pelaksanaan

Maka kami harapkan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah agar menghadirkan

Kepala UPT Puskesmas

No Nama Sekolah Tanggal Pelaksanaan

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

Demikian laporan kasus ini dilaporkan, atas kerjamanya diucapkan terimakasih.

Diketahui : Petugas PE DBD

2.Kesling : Rosita Simanjuntak ..

dr.Tommy C Siahaan 3.DBD : Parida Hutahaean ..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut dilampirkan :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut dilampirkan :

Nomor : 440/630/PUSK/VIII/2016 Laguboti, 29 Agustus 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala UPT Puskesmas

Nomor : 440/631/PUSK/VIII/2016 Laguboti, 29 Agustus 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala UPT Puskesmas

Nomor : 440/716/PUSK/X/2016 Laguboti, 11 Oktober 2016