Tidak Penting

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
KECAMATAN ROTE BARAT LAUT

PUSKESMAS BUSALANGGA
Kepada
Nomor : 800 / 165 / 07 / 2016 Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Lampiran : - Kabupaten Rote Ndao
Perihal : Pemberitahuan Di
Tempat
Menindaklanjuti surat Kepala Puskesmas Busalangga Nomor : 440 / 101 / 05 / 2016 Tanggal 02
Mei 2016 perihal pemberitahuan kekosongan tenaga Dokter, maka kami beritahukan bahwa sejak
tanggal 01 Juli 2016 Puskesmas Busalangga telah memiliki tenaga Dokter Gigi.
Demikian pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Busalangga, 25 Juli 2016
Kepala Puskesmas Busalangga
Kristina B. Resi, S. Kep

Nip.19641107 198803 2 009

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 990 / 023 / 01 / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kristina B. Resi, S.Kep
NIP : 19671107 198803 2 009
Pangkat / Gol. : Penata Tkt.I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Busalangga
Dengan ini memberi tugas kepada:

Nama : Welhelmina J. Lalus, A.Md.Keb
NIP : 19760402 200502 2 017
Pangkat / Gol. : Pengatur / II c
Unit Kerja : Puskesmas Busalangga
Untuk mengambil gaji PNS, Kesra, gaji tiga belas (13) dan penerima penyetor pada Puskesmas
Busalangga, berlaku bulan Januari 2017 s/d Desember 2017. Apabila yang bersangkutan
berhalangan maka dapat diganti orang lain dengan membawa serta surat kuasa.
Demikian surat penunjukan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Busalangga, 24 Januari 2017


Nip.19641107 198803 2 009

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 800 / 213 / 10 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIP : 19671107 198803 2 009
Dengan ini memberi tugas kepada:

Nama : Mieske Nalle, A.Md.F
Status : Tenaga Kontrak Daerah
Jabatan : Asisten Apoteker
Untuk melaksanakan tugas sebagai Penanggungjawab Asisten Apoteker pada Puskesmas

Busalangga Kecamatan Rote Barat Laut.
Berlaku bulan Oktober 2016 s/d Desember 2016 .
Demikian surat penunjukan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Busalangga, 05 Oktober 2016


Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 800 / 197 / 09 / 2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Kenaikan Gaji Di
Berkala Tempat
Sesuai perihal di atas maka bersama ini kami kirim usulan kenaikan gaji berkala periode 1 Oktober
2016. Nama- nama pegawai yang berhak mendapat kenaikan gaji berkala sebagai berikut:
1. Jelni T. Ufi
2. Ernawati Lulu
3. Wehelmina J. Lalus
4. Feronika P. Lenggu
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Busalangga, 10 September 2016

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 800 / 165 / 07 / 2016 Yth.
Lampiran : - Di
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Tempat
Pos Pembinaan Terpadu Penyakit
Tidak Menular (POSBINDU PTM)
Sesuai perihal di atas, maka disampaikan bahwa penyakit tidak menular adalah penyakit yang
bukan disebabkan oleh infeksi kuman termasuk penyakit kronis, antara lain penyakit jantung,
diabetes mellitus, asma, PPOK, kanker dan kecelakaan. Untuk itu perlu diadakan POSBINDU
PTM. POSBINDU PTM merupakan peran serta masyarakat dalam melakukan kegiatan deteksi dini
dan pemantauan faktor resiko PTM utama yang dilaksanakan secara rutin, terpadu dan periodic.
Faktor resiko penyakit tidak menular (PTM) meliputi merokok, konsumsi minuman beralkohol,
pola makan tidak sehat, kurang aktifitas fisik, obesitas, stress, hipertensi, hiperglikemi dan
hiperkolesterol.
Tujuan diadakan POSBINDU PTM yaitu untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam
pencegahan dan penemuan dini faktor resiko PTM. Untuk memperlancar kegiatan POSBINDU
PTM ini diharapkan pengunjung dapat membawa kartu identitas. Untuk itu kami mohon kerjasama
yang baik dari Bapak/ Ibu untuk dapat menyampaikan informasi kegiatan ini kepada masyarakat
yang diadakan pada:
Hari / Tanggal :
Tempat :
Jam :
Demikian pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepada
Nomor : 441.5 / 206 / 09 / 2016 Yth. 1. Kepala SD Inpres Busalangga
Lampiran : - 2. Kepala SD Inpres Landeoe
Perihal : Pemberitahuan Pelatihan 3. Kepala SD Inpres Longgo
Dokter Kecil Masing – masing
Di
Tempat
Untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan serta membangun sikap positif peserta didik
dalam pelaksanaan upaya program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) maka kami Puskesmas
Busalangga akan mengadakan pelatihan Dokter Kecil. Oleh karena itu, kami mohon dengan rendah
hati agar Bapak / Ibu Kepala Sekolah mempersiapkan siswa/siswi kelas IV seluruhnya dan
perwakilan dari kelas V berjumlah 5 ( lima) orang untuk mengikuti kegiatan pelatihan Dokter kecil.
Kegiatan ini akan diadakan pada:
No. Nama Sekolah Hari / Tanggal Jam
1. SD Inpres Busalangga Senin / 26 September 2016 09.00 WITA - Selesai
2. SD Inpres Landeoe Selasa / 27 September 2016 09.00 WITA - Selesai
3. SD Inpres Longgo Rabu / 28 September 2016 09.00 WITA - Selesai
Demikian pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 441.7 / 209 / 09 / 2016 Yth. 1. Kepala SMA N 1 Oemilal
Lampiran : 1 ( Satu) Lembar 2. Kepala SMP N 4 Rote Barat Laut
Perihal : Penyuluhan NAPZA 3. Kepala SMP SATAP Oeoko
4. Kepala SMP / SMA Itaesa
5. Kepala SMK Lembang
6. Kepala SMP N 2 Busalangga
Masing – masing
Di
Tempat
Sesuai perihal di atas maka bersama ini kami beritahukan bahwa Puskesmas Busalangga akan
melaksanakan kegiatan penyuluhan Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
(NAPZA) di sekolah dengan tujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan wawasan peserta didik.
Oleh karena itu, kami mohon dengan rendah hati agar Bapak / Ibu Kepala Sekolah mempersiapkan
1 (satu) kelas perwakilan untuk mengikuti kegiatan penyuluhan NAPZA. Jadwal kegiatan
terlampir.
Demikian pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009
LAMPIRAN

1. SMA N 1 Oemilal Selasa / 27 September 2016 08.00 WITA - Selesai
2. SMP N 4 Rote Barat Laut Rabu / 28 September 2016 08.00 WITA - Selesai
3. SMP SATAP Oeoko Kamis / 29 September 2016 08.00 WITA - Selesai
4. SMP / SMA Itaesa Jumat / 30 September 2016 08.00 WITA - Selesai
5. SMK Lembang Sabtu / 01 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai
6. SMP N 2 Busalangga Senin / 03 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai

Kepada
Nomor : 443.41 / 215 / 10 / 2016 Yth.
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Di
Mass Fever Survey (MFS) Tempat
Sesuai perihal di atas, maka bersama ini kami beritahukan bahwa kami akan melaksanakan kegiatan
pemeriksaan penyakit Malaria khusus masyarakat yang sementara menderita demam. Oleh karena
itu kami mohon bantuan Bapak/ Ibu agar memberikan informasi kepada masyarakat untuk datang
ke tempat yang telah ditentukan / sesuai dengan jadwal yang tertera.
Adapun jadwal pelaksanaan kegiatan sebagai berikut:
No. Desa Tempat Hari / Tanggal Jam
1. Lidor Pustu Lidor Senin / 10 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai
2. Temas Pustu Temas Selasa / 11 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai
3. Ingguinak Pustu Ingguinak Rabu / 12 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai
4. Oetutulu Pustu Oetutulu Kamis / 13 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai
Demikian pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih

Nip.19641107 198803 2 009
Tembusan:
1. Camat Rote Barat Laut
2. Arsip

Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Jepitan Kabupaten Rote Ndao
Perihal : Pengiriman Daftar Nama Di
Pemegang / Holder Tempat
Kendaraan Dinas Roda Dua
Sesuai perihal diatas, maka kami kirimkan daftar nama pemegang / holder kendaraan roda dua
Puskesmas Busalangga Tahun 2017. Daftar nama terlampir.
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Busalangga, 02 Agustus 2017

Plh. Puskesmas Busalangga
Joni E. Suek
Nip.19670108 199203 1 014

Kepada
Perihal : Permohonan Pendampingan Di
Akreditasi Tempat
Sesuai perihal di atas, maka diberitahukan bahwa Puskesmas Busalangga akan melaksanakan
kegiatan persiapan akreditasi. Oleh karena itu, dengan rendah hati kami mohon agar Bapak sudi
memberi ijin staf pendamping akreditasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao sebanyak 6
orang yang terdiri dari Kepala Bidang 1 orang, Kepala Seksi 1 orang dan 4 orang staf untuk
menjadi narasumber pada kegiatan tersebut.
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:

Hari / Tanggal : Kamis / 06 April 2017
Tempat : Puskesmas Busalangga
Jam : 10.00 WITA - Selesai
Busalangga, 04 April 2017

Nip.19641107 198803 2 009

DINAS KESEHATAN
KOMPLEKS PERKANTORAN TI’I LANGGA PERMAI
Jalan Lekunik – Baa, Telp / Fax (0380) 871049
Alamat Website : www.rotendaokab.go.id
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2016
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan akuntabel serta
berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : drg. Suardi
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao
Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian
ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam
dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggungjawab kami.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap
capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka
pemberian penghargaan dan sanksi.
Baa, 20 Oktober 2016
Pihak Pertama Pihak Kedua
Kristina B. Resi, S. Kep drg. Suardi

Kepada
Nomor : 443.32 / 224 / 10 / 2016 Yth. 1. Kepala SD Inpres Busalangga
Lampiran : 1 ( Satu) Lembar 2. Kepala SD Inpres Landeoe
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan 3. Kepala SD Negeri Longgo
Bias DT dan TD 4. Kepala SD GMIT Oetutulu
5. Kepala SD Negeri Oemilan
6. Kepala SD Inpres Touiu
Masing – masing
Di
Tempat
Sesuai perihal di atas maka bersama ini kami beritahukan bahwa, kami akan melaksanakan kegiatan
Imunisasi DT dan TD ( bias) untuk kelas I, II dan III. Oleh karena itu, kami mohon dengan rendah
hati agar Bapak / Ibu Kepala Sekolah mempersiapkan siswa/siswi untuk mengikuti kegiatan yang
dimaksud. Jadwal kegiatan terlampir.

Nip.19641107 198803 2 009
LAMPIRAN

1. SD Inpres Landeoe Senin / 24 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai
2. SD Negeri Longgo Selasa / 25 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai
3. SD Inpres Busalangga Rabu / 26 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai
4. SD GMIT Oetutulu Kamis / 27 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai
5. SD Negeri Oemilan Jumat / 28 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai
6. SD Inpres Touiu Sabtu / 29 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai

Kepada
Nomor : 443.32 / 224 / 10 / 2016 Yth. Kepala SD Negeri Paal
Lampiran : - Di
Bias DT dan TD
hati agar Bapak / Ibu Kepala Sekolah mempersiapkan siswa/siswi untuk mengikuti kegiatan yang
dimaksud.
Hari / Tanggal : Jumat / 04 November 2016

Jam : 09.00 WITA – Selesai
Kristina B. Resi, S.Kep

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 443.32 / 224 / 10 / 2016 Yth. 1. Kepala SD Negeri Inggulino
Lampiran : 1 ( Satu) Lembar 2. Kepala SD Inpres Lidor
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan 3. Kepala SD Inpres Mundek
Bias DT dan TD 4. Kepala SD Inpres Temas
Masing – masing
Di
Tempat
hati agar Bapak / Ibu Kepala Sekolah mempersiapkan siswa/siswi untuk mebngikuti kegiatan yang

Nip.19641107 198803 2 009
LAMPIRAN

1. SD Negeri Inggulino Senin / 07 November 2016 09.00 WITA - Selesai
2. SD Inpres Lidor Senin / 07 November 2016 09.00 WITA - Selesai
3. SD Inpres Mundek Senin / 07 November 2016 09.00 WITA - Selesai
4. SD Inpres Temas Rabu / 02 November 2016 09.00 WITA - Selesai
NOTULEN RAPAT KOORDINASI TINGKAT PROGRAM DAN LINTAS PROGRAM
Pemimpin Rapat : Kepala Puskesmas Busalangga

Peserta yang hadir :
1. Bidan Koordinator Puskesmas Busalangga
2. Perawat Pustu
3. Bidan Pustu
4. Staf Puskesmas Busalangga
A. Pembukaan
Doa oleh petugas
 Kepala Puskesmas Busalangga : Membuka Rapat
 Pengelola Program Imunisasi : Menyampaikan materi tentang introduksi vaksin baru
penggantian vaksin TOPV menjadi BOPV
B. Kesepakatan
 Pelaksanaan pemberian vaksin BOPV akan dilaksanakan oleh semua petugas Pustu
 Pencatatan dan Pelaporan dilaporkan secara rutin
Demikian laporan ini dibuat untuk diketahui.
Busalangga, 02 November 2016

Penata Tk.I
Nip.19641107 198803 2 009

SURAT
Nomor : 800 / 261 / 12 / 2016
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara:

Nama : Rondian R.P. Nalenan, A.Md.Kep
Status : Tenaga Kontrak Daerah
Jabatan : Perawat Pustu Temas
Untuk menghadap kepada:

NIP : 19671107 198803 2 009
Pada Hari / Tanggal : Sabtu / 05 November 2016

Jam : 09.00 WITA
Tempat : Ruang Kepala Puskesmas Busalangga
Untuk mendapat bimbingan Kepala Puskesmas Busalangga sehubungan dengan saudara tidak
disiplin kerja ( jam masuk keluar kantor).
Apabila surat panggilan I (pertama) ini tidak diindahkan maka disusul dengan surat panggilan
II dan III.
2. Demikian untuk dilaksanakan.


Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 005 / 239 / 11 / 2016 Yth. 1. Camat Rote Barat Laut
Lampiran : - 2. Kepala Cabang Dinas PPO Kec.
Perihal : Undangan Rote Barat Laut
3. Kepala SKB Kec. Rote Barat Laut
4. Kepala Penyuluh Pertanian
Kec. Rote Barat Laut
5. Kepala BPKB Kec. Rote Barat
Laut
6. Lurah Busalangga
7. Kepala Puskesmas Oelaba
Masing – masing
Di
Tempat
Dalam rangka menyongsong Hari Kesehatan Nasional (HKN) tanggal 12 November 2016, maka
kami mengundang Bapak/ Ibu/Saudara/Saudari untuk mengikuti kegiatan jalan santai yang
diselenggarakan Puskesmas Busalangga.
Hari / Tanggal : Jumat / 11 November 2016

Jam : 05.30 Pagi – Selesai
Rute : Start ( Puskesmas Busalangga) – Cabang Oebatu – Pasar – Poned
(Finish)
Demikian undangan ini, atas partisipasinya diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Lampiran : - Kabupaten rote Ndao
Perihal : Usulan Nama Bendahara Di
Tempat
Dengan hormat,
Sesuai perihal di atas, demi kelancaran proses keuangan dan pelaksanaan program maupun kegiatan
di Puskesmas Busalangga Tahun 2017, maka kami kirimkan usulan nama Bendahara Dana JKN
Tahun 2017 sebagai berikut:
1. Nama : Teni Lesik

NIP : 19800610 200904 2 007
2. Nama : Astria Indah
NIP : 19800316 201101 2 011
3. Nama : Marthen Ogus Bullu
NIP : 19810612 200604 1 020
Demikian surat ini, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 005 / 288.b / 07 / 2017 Yth. 1. Ka. Pustu Oetutulu
Lampiran : - 2. Ka. Pustu Daudolu
Perihal : Undangan 3. Ka. Pustu Laki
4. Ka. Pustu Lidor
5. Ka. Pustu Modosinal
6. Ka. Pustu Ingguinak
7. Ka. Pustu Temas
8. Ka. Pustu Feama
Masing – masing
Di
Tempat
Sesuai perihal di atas, maka bersama ini kami mengundang saudara/i untuk mengikuti pertemuan
bulanan tingkat Puskesmas Busalangga bulan Juli 2017.
Hari/ Tanggal : Jumat / 28 Juli 2017

Tempat : Aula Puskesmas Busalangga
Demikian undangan ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 441.5 / 254 / 11 / 2016 Yth. Kepala SDI Busalangga
Lampiran : - Di
Perihal : Pemberitahuan Kunjungan Tempat
Pemeriksaan Gigi
Sesuai perihal di atas, maka kami beritahukan bahwa kami akan melaksanakan kegiatan
pemeriksaan gigi pada siswa/i kelas I SD Binaan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS). Oleh
karena itu, kami mohon dengan rendah hati agar Ibu Kepala Sekolah mempersiapkan siswa/i untuk
mengikuti kegiatan yang dimaksud.
No. Hari / Tanggal Jam Jenis Kegiatan Tempat
1. Selasa / 29 November 08.00 WITA - Pemeriksaan gigi seluruh

2016 Selesai siswa/i kelas I
SDI Busalangga
2. Kamis / 01 Desember 08.00 WITA - Tindakan bagi siswa/i yang
2016 Selesai memerlukan perawatan lebih
lanjut

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Lampiran : 1 ( Satu) Lembar Kabupaten Rote Ndao
Perihal : Evaluasi Kinerja TKD Di
Tahun 2016 Tempat
Bersama ini kami kirimkan evaluasi kinerja Tenaga Kontrak Daerah (TKD) Tahun 2016 wilayah
kerja Puskesmas Busalangga guna diusulkan menjadi Tenaga Kontrak Daerah Tahun 2017.
Busalangga, 14 Desember 2016

Nip.19641107 198803 2 009
LAMPIRAN
1. Kristina B. Resi, S.Kep

2. Joni E. Suek
3. Maryulince Nenohai, A.Md.F
4. Elton E.E. Sakan, A.Md.
5. Octovianus Tungga
6. Teni Lesik, A.Md.KL
7. Willem L. Selan, A.Md.KL
8. Lucia A.B. Neonbeni, A.Md
9. Ledia Badjeher, A.Md.Gz
10. Suri Yanti Son Zacharias, A.Md.KG
11. Marthen O. Bullu, A.Md.KG
12. Marselina Ledoh
13. Astria Indah, S.Tr.Keb
14. Welhelmina J. Lalus, A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19641107 198803 2 009
Pangkat / Golongan : Penata Tkt.I / IIId
Jabatan : Kepala FKTP / Puskesmas Busalangga
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Perhitungan yang terdaftar pada Daftar Perhitungan Pembayaran Jasa Pelayanan Medis, an.
Kristina B. Resi, S.Kep, dkk terhitung bulan Desember 2016 pada FKTP / Puskesmas
Busalangga telah dihitung dengan benar dan berdasarkan ketentuan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tersebut, kami bersedia untuk
menyetorkan kembali kelebihan tersebut ke Kas Negara / Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Kepala FKTP / Puskesmas Busalangga

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 862.1 / 279 / 12 / 2016 Yth. Saudara Abdullah A. Taqwa, A.Md.Kep
Lampiran : - Di
Perihal : Surat Teguran Tempat
Tertulis Pertama (I)
Sehubungan dengan saudara tidak mentaati tata tertib masuk keluar kantor dan tidak loyal sebagai
Tenaga Kontrak Daerah (TKD) Kabupaten Rote Ndao. Maka, saya sebagai Kepala Puskesmas
Busalangga memberi teguran tertulis pertama (I). Teguran ini berlaku sejak tanggal surat
diterbitkan. Apabila dalam kurun waktu 1 (satu) minggu kedepan saudara tidak mengindahkannya,
maka disusul dengan surat teguran kedua (II).
Busalangga, 15 Desember 2016

Nip.19641107 198803 2 009
Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao
2. Arsip

Kepada
Lampiran : 1 ( Satu) Lembar Kabupaten Rote Ndao
Perihal : Absensi Di
Tempat
Sesuai perihal di atas, kami kirimkan daftar nama Pegawai Negeri Sipil (PNS), Tenaga Kontrak
Daerah (TKD) dan Pegawai Tidak Tetap (PTT) yang tidak masuk kerja pada tanggal 09 Januari
2017. Daftar nama terlampir.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 800 / 011 / 01 / 2017 Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 ( Satu) Jepitan Kabupaten Rote Ndao
Perihal : Bukti Tanda Terima KIS Di
Tempat
Sesuai perihal di atas, maka kami kirimkan bukti tanda terima kartu peserta JKN – KIS Puskesmas
Busalangga dengan jumlah peserta 14 orang dan jumlah keluarga 30 orang. Bukti tanda terima
terlampir.
Demikian, atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 862.1 / 021 / 01 / 2017 Yth. Nyongki M. Kuanine, A.Md.Kep
Lampiran : - Di
Tertulis Ketiga (III)
Sesuai surat teguran tertulis kedua (II) Kepala Puskesmas Busalangga Nomor : 862.1 / 012 / 01 /
2017, tanggal 16 Januari 2017, perihal surat teguran tertulis kedua (II) bahwa saudara tidak mentaati
tata tertib masuk keluar kantor dan tidak loyal sebagai Tenaga Kontrak Daerah (TKD) Kabupaten
Rote Ndao.
Atas dasar surat teguran pertama (I) dan kedua (II) saudara tetap melakukan pelanggaran yang
sama, maka saya sebagai Kepala Puskesmas Busalangga menyerahkan saudara ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Rote Ndao guna mendapat pembinaan. Berlaku sejak surat teguran ketiga (III) ini
diterbitkan dan saudara menyerahkan kembali inventaris/ hal- hal yang berhubungan dengan
Puskesmas Busalangga.
Demikian surat teguran ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai bahan perhatian dan
digunakan sebagaimana mestinya.

Nip.19641107 198803 2 009
Tembusan:
2. Arsip

Kepada
Nomor : 862.1 / 020 / 01 / 2017 Yth. Rondian R.P. Nalenan, A.Md.Kep
Lampiran : - Di
Tertulis Ketiga (III)
Sesuai surat teguran tertulis kedua (II) Kepala Puskesmas Busalangga Nomor : 862.1 / 013 / 01 /
2017, tanggal 16 Januari 2017, perihal surat teguran tertulis kedua (II) bahwa saudara tidak mentaati
tata tertib masuk keluar kantor dan tidak loyal sebagai Tenaga Kontrak Daerah (TKD) Kabupaten
Rote Ndao.
Atas dasar surat teguran pertama (I) dan kedua (II) saudara tetap melakukan pelanggaran yang
sama, maka saya sebagai Kepala Puskesmas Busalangga menyerahkan saudara ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Rote Ndao guna mendapat pembinaan. Berlaku sejak surat teguran ketiga (III) ini
diterbitkan dan saudara menyerahkan kembali inventaris/ hal- hal yang berhubungan dengan
Puskesmas Busalangga.
Demikian surat teguran ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai bahan perhatian dan
digunakan sebagaimana mestinya.

Nip.19641107 198803 2 009
Tembusan:
2. Arsip

Kepada
Perihal : Model C PNS Di
Puskesmas Busalangga Tempat
Sesuai perihal di atas, maka kami kirimkan surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran
tunjangan keluarga (model C) Pegawai Negeri Sipil Puskesmas Busalangga Tahun 2017. Daftar
nama terlampir.
Demikian, atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 800 / 037 / 02 / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19641107 198803 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas
Pangkat / Golongan : Penata Tkt.I / III d
Dengan ini menunjuk nama – nama sesuai daftar terlampir sebagai Penanggungjawab Pengelola
Program pada Puskesmas Busalangga.
Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Busalangga, 02 Februari 2017


Nip.19641107 198803 2 009
LAMPIRAN
No Program Penanggung jawab NIP
1 KIA Dercy Imelda Leoanak, S.Tr.Keb 19730121 200312 2 003
2 KB Astria Indah, S.Tr.Keb 19880316 201101 2 011
3 Imunisasi Welhelmina J. Lalus, A.Md.Keb 19760402 200502 2 017
4 Farmasi Maryulince Nenohai, A.Md.F 19820515 200604 2 019

5 Gizi Clifpin Ricardo Retta, S.Gz 19870307 201001 2 011
6 Kesling Meriana Sarlin Mulik, S.KM 19800508 200604 2 026
7 Analis Lucia A.B. Neonbeni, A,Md.AK 19850819 201001 2 035
8 Poli Umum dr. Deffrima Haning -
9 Poli Gigi drg. Deasi Mayavira Ledoh -
10 Kepegawaian / Administrasi Joni E. Suek 19670108 199203 1 014
11 SP2TP Dessy N. Timuneno, S.KM -

Kepada
Perihal : Bendahara Puskesmas Di
Busalangga Tempat
Sesuai surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao Nomor : 440 / 0122 / Kes.RN / I /
2017, Tanggal 30 Januari 2017, Perihal Permintaan Nama Bendahara JKN dan Pengelola Keuangan
BOK, Bendahara Jampersal serta Bendahara Barang, maka sehubungan dengan hal tersebut kami
kirimkan nama Bendahara Puskesmas Busalangga Tahun 2017 sebagai berikut:
No. Bendahara Nama NIP Pangkat /

Golongan
1. JKN Teni Lesik, A.Md.KL 19800610 200904 2 007 Penata Muda Tk.I /
III b
2. BOK Willem L. Selan, A.Md.KL 19780129 201001 1 011 Penata Muda Tk.I /
III b
3. Jampersal Dercy I. Leoanak, S.Tr.Keb 19730121 200312 2 003 Penata Muda / III a
4. Barang Jepri C. Lilo, A.Md.Kep 19800720 201001 2 024 Penata Muda Tk.I /
III b

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Perihal : Usulan Tenaga Kesehatan Di
Teladan Tempat
Sesuai surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao Nomor : 440 / 009 / Kes.RN / I / 2017,
Tanggal 26 Januari 2017, Perihal Pengiriman Nama Calon Tenaga Kesehatan Teladan Tahun 2017,
maka sehubungan dengan hal tersebut kami kirimkan usulan daftar nama calon Tenaga Kesehatan
Teladan Puskesmas Busalangga Tahun 2017. Adapun usulan nama calon Tenaga Kesehatan
Teladan sebagai berikut:
1. Nama : Willem Lukas Selan, A.Md.KL

NIP : 198780129 201001 1 011
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Sanitarian
2. Nama : Marthen Ogus Bullu, A.Md.KG

NIP : 19810612 200604 1 020
Pangkat / Gol. : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Gigi

Nip.19641107 198803 2 009

KOMITMEN KERJA PUSKESMAS
Nomor : 440 / 040 / 02 / 2017
1. Meningkatkan disiplin kerja sesuai aturan kepegawaian;

2. Melaksnakan tugas dengan jujur, iklas, tanggung jawab dan professional;
3. Menjunjung tinggi sportivitas dan kebersamaan pegawai;
4. Melayani dengan hati;
5. Membantu kemitraan dengan lintas sektoral dalam pelayanan di wilayah kerjanya;
6. Meningkatkan kerjasama lintas program.

Nip.19641107 198803 2 009

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / 048 / 02 / 2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NIP : 19671107 198803 2 009
Pangkat / Gol. : Penata Tkt.I / III d
Dengan ini menyatakan bahwa akan mematuhi ketentuan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang
berkaitan dengan pelayanan Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Nip.19641107 198803 2 009

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 051 / 02 / 2017

NIP : 19671107 198803 2 009
Dengan ini menerangkan bahwa nama – nama yang terlampir masih aktif bekerja di Puskesmas
Busalangga dan bersedia menjadi Tenaga Kontrak Daerah Tahun 2017.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Nip.19641107 198803 2 009

REKOMENDASI
Nomor : 800 / 052 / 02 / 2017

NIP : 19641107 198803 2 009
Dengan ini menerangkan bahwa nama – nama yang terlampir bersedia bekerja di Puskesmas
Busalangga.
Demikian rekomendasi ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Perihal : Usulan Satya Lencana Di
Tempat
Sesuai perihal di atas, maka kami kirimkan usulan nama – nama Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Puskesmas Busalangga yang berhak mendapat Satya Lencana 10 Tahun dan 20 Tahun. Nama- nama
PNS terlampir.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Perihal : Bantuan Narasumber Di
Tempat
Pengelolaan obat-obatan bertujuan untuk mengoptimalkan penggunaan obat guna meningkatkan
efektifitas pengelolaan obat dan penggunaan obat secara tepat dan rasional. Bertolak dari hal
tersebut, maka dengan ini kami mohon agar bapak sudi memberi ijin kepada salah satu staf
kefarmasian untuk membantu kami sebagai Narasumber dalam kegiatan evaluasi pengelolaan obat-
obatan di Pustu.

Hari / Tanggal : Selasa / 28 Februari 2017
Demikian penyampaian ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 005 / 279.b / 07 / 2017 Yth. 1. Ka. Pustu Oetutulu
Lampiran : - 2. Ka. Pustu Daudolu
Perihal : Undangan 3. Ka. Pustu Laki
4. Ka. Pustu Lidor
5. Ka. Pustu Modosinal
6. Ka. Pustu Ingguinak
7. Ka. Pustu Temas
8. Ka. Pustu Feama
Masing – masing
Di
Tempat
Pengelolaan obat-obatan bertujuan untuk mengoptimalkan penggunaan obat guna meningkatkan

efektifitas pengelolaan obat dan penggunaan obat secara tepat dan rasional. Oleh karena itu, kami
mengundang saudara/i untuk mengikuti kegiatan evaluasi pengelolaan obat-obatan di Pustu.

Hari / Tanggal : Kamis / 20 Juli 2017

Nip.19641107 198803 2 009

REKOMENDASI
Nomor : 440 / 073 / 02 / 2017

NIP : 19641107 198803 2 009
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada Yayasan Pendidikan Kencana Sakti untuk mendirikan
Klinik “ T. DORTHI” di Dusun Lidamanu, Kecamatan Rote Barat Daya, Kabupaten Rote Ndao
guna mempermudah pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Demikian rekomendasi ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 441.5 / 075 / 02 / 2017 Yth. Kepala SD Inpres Landeoe
Lampiran : - Di
Perihal : Sosialisasi SD Binaan Tempat
Kesehatan Gigi dan Mulut
Sesuai perihal di atas, maka kami sampaikan kepada Bapak / Ibu Kepala Sekolah bahwa dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dibidang kesehatan gigi dan mulut, maka perlu
dilakukan berbagai upaya baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif secara menyeluruh
dan berkesinambungan pada seluruh komponen masyarakat termasuk anak usia Sekolah Dasar yang
merupakan salah satu kelompok yang rentan terhadap penyakit gigi dan mulut. Bertolak dari hal
tersebut di atas, maka kami tenaga kesehatan Puskesmas Busalangga akan melaksanakan sosialisasi
tentang SD Binaan Kesehatan Gigi dan Mulut.

Hari / Tanggal : Selasa / 28 Februari 2017
Tempat : SD Inpres Landeoe
Adapun peserta yang wajib mengikuti sosialisasi ini meliputi siswa/i kelas I, para guru dan pegawai.
Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Perihal : Permohonan Peminjaman Di
LCD Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Monitoring dan Evaluasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Rote Ndao di Puskesmas Busalangga, dibutuhkan LCD untuk membantu menunjang
pelaksanaan kegiatan. Oleh karena itu, kami mengajukan permohonan peminjaman LCD pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao untuk digunakan selama 1 (satu) hari pada tanggal 20 April
2017.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 440 / 088 / 03 / 2017 Yth. 1. KMJ Gereja Imanuel Koli
Lampiran : 1 ( Satu) Lembar 2. KMJ Gereja Getsemani Longgo
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Masing - masing
Posyandu Lansia di
Tempat
Sesuai perihal di atas maka bersama ini kami beritahukan bahwa kegiatan Posyandu Lansia
Longgo-Koli akan dilaksanakan tanggal 10 setiap bulan dirumah Bapak Gabriel Bullu. Apabila
bertepatan dengan hari minggu/ libur akan dimajukan pada hari esok.
Busalangga, 04 Maret 2017

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 441.5 / 278 / 07 / 2017 Yth. 1. Kepala SD I Landeoe
Lampiran : - 2. Kepala SD I Busalangga
Perihal : Pemberitahuan Kunjungan Ke III 3. Kepala SD N Longgo Koli
SD Binaan Kesehatan Gigi Masing - masing
dan Mulut di
Tempat
Sesuai perihal di atas, maka kami beritahukan bahwa untuk mengetahui perkembangan kondisi
kesehatan gigi siswa/i kelas I pada SD Binaan Kesehatan Gigi, maka kami akan melakukan
pemeriksaan gigi dan mulut siswa/i, untuk selanjutnya segera dilakukan perawatan sesuai tingkat
kebutuhan masing-masing siswa/i.
No. Hari / Tanggal Jam Tempat
1. Rabu / 19 Juli 2017 09.00 WITA - Selesai SD I Landeoe
2. Kamis / 20 Juli 2017 09.00 WITA - Selesai SD I Busalangga
3. Sabtu / 22 Juli 2017 09.00 WITA - Selesai SD N Longgo Koli

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Tempat
Dalam rangka peningkatan tata laksana Tuberculosis (TB) bagi petugas Puskesmas dan Pustu, maka
kami membutuhkan narasumber dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao. Oleh sebab itu, maka
kami mohon agar bapak sudi memberi ijin kepada salah satu staf P2P untuk membantu kami
sebagai Narasumber pada kegiatan yang dimaksud.

Hari / Tanggal : Kamis / 24 Maret 2017

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Tempat
Dalam rangka peningkatan tata laksana Tuberculosis (TB) bagi petugas Puskesmas dan Pustu, maka
kami membutuhkan narasumber dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao. Oleh sebab itu, maka
kami mohon agar bapak sudi memberi ijin kepada salah satu staf P2P untuk membantu kami
sebagai Narasumber pada kegiatan yang dimaksud.


Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Tempat
Akreditasi bertujuan untuk pembinaan peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap sistim manajemen, sistim mutu dan sistim penyelenggaraan pelayanan
dan program serta penerapan manajemen resiko dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan
sertifikat akreditasi.
Berkaitan dengan hal tersebut maka Puskesmas Busalangga akan mengadakan sosialisasi akreditasi
lintas sektor. Untuk memperlancar dan terselenggaranya kegiatan ini maka kami membutuhkan
narasumber dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao.

Tempat : Aula Kantor Camat Rote Barat Laut

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Tempat
Untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Kader Desa dalam wilayah kerja Puskesmas,
maka kami akan melaksanakan kegiatan peningkatan kapasitas kader Pos Pembinaan Terpadu
Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM). Sehubungan dengan hal itu kami membutuhkan 2 orang
narasumber dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao untuk memperlancar kegiatan dimaksud.

Hari / Tanggal : Jumat / 31 Maret 2017
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 005 / 114 / 03 / 2017 Yth.
Lampiran : -
Perihal : Undangan Di
Tempat
Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan peningkatan kapasitas kader Pos Pembinaan Terpadu
Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM), maka kami mengundang saudara /i untuk mengikuti
kegiatan dimaksud.

Mengingat kegiatan ini sangat penting dan bermanfaat maka kami mohon kehadirannya tepat
waktu.
Demikian undangan ini, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 440 / 116 / 03 / 2017 Yth. 1. Lurah Busalangga
Lampiran : 2 (Dua ) Lembar 2. Kepala Desa Oetutulu
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan 3. Kepala Desa Modosinal
Peningkatan Kapasitas Kader 4. Kepala Desa Lidor
Posbindu PTM 5. Kepala Desa Temas
6.Kepala Desa Tualima
7.Kepala Desa Daudolu
8.Kepala Desa Ingguinak
Masing- masing
Di
Tempat
Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan peningkatan kapasitas kader Pos Pembinaan Terpadu
Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM), maka kami mohon Bapak / Ibu Kepala Desa/ Kelurahan
menugaskan kader – kader yang dimaksud (nama – nama terlampir) untuk mengikuti kegiatan yang
dimaksud dengan membawa surat tugas masing – masing 1 rangkap. Kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :

Demikian pemberitahuan ini, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik

(SIP)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rote Ndao
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr. Frengky Imanuel Hermanus
Alamat : Kelurahan Mokdale, Kecamatan Lobalain
Tempat, Tanggal Lahir : Kupang, 26 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 55 11100116166299
Nomor Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sura Ijin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke - I dengan alamat di Busalangga (Puskesmas Busalangga).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi /
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu.
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Busalangga, 02 Mei 2017
Pemohon
dr. Frengky Imanuel Hermanus

Kepada
Perihal : Pemberitahuan Di
Tempat
Sesuai perihal di atas maka diberitahukan bahwa:

1. Nama : Nyongky M. Kuanine, A.Md.Kep
Pendidikan : D III Keperawatan
Status : Tenaga Sukarela
2. Nama : Abdullah A. Taqwa, A.Md.Kep

Pendidikan : D III Keperawatan
Status : Tenaga Sukarela
Kedua nama tersebut di atas adalah Tenaga Kontrak Daerah Kabupaten Rote Ndao TA. 2016 yang
masih aktif sampai saat ini, namun tidak dikontrak kembali pada TA. 2017. Oleh karena itu, kami
mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao agar
keduanya diusulkan kembali menjadi Tenaga Kontrak Daerah TA. 2017.
Busalangga, 23 Mei 2017

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 441.7 / 124.b / 03 / 2017 Yth. 1. Lurah Busalangga
Lampiran : 1 (Satu ) Lembar 2. Kepala Desa Daudolu
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan 3. Kepala Desa Tualima
Penyuluhan penyakit Malaria 4. Kepala Desa Oetutulu
5. Kepala Desa Ingguinak
6. Kepala Desa Temas
7. Kepala Desa Lidor
8. Kepala Desa Modosinal
Masing- masing
Di
Tempat
Sesuai perihal di atas, maka diberitahukan bahwa kami dari Puskesmas Busalangga akan
melaksanakan kegiatan penyuluhan penyakit Malaria kepada masyarakat. Oleh sebab itu, kami
mohon agar Bapak/Ibu memberikan informasi kepada masyarakat untuk hadir pada kegiatan yang
Demikian pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009
LAMPIRAN
No. Hari / Tanggal Jam Desa / Kelurahan Tempat
1. Selasa / 11 April 08.30 WITA – Kel. Busalangga Posyandu Busalangga

2017 Selesai
2. Senin / 03 April 08.30 WITA – Desa Daudolu Posyandu Laki

2017 Selesai
3. Selasa / 04 April 10.00 WITA – Desa Tualima Posyandu Tualima

2017 Selesai
4. Rabu / 05 April 2017 10.00 WITA – Desa Oetutulu Posyandu Oemilal

Selesai
5. Kamis / 06 April 08.30 WITA – Desa Ingguinak Posyandu Ingguinak
2017 Selesai
6. Sabtu / 08 April 2017 08.30 WITA – Desa Temas Posyandu Feama

Selesai
7. Senin / 10 April 2017 08.30 WITA – Desa Lidor Posyandu Nggenioen

Selesai
8. Selasa / 18 April 10.00 WITA – Desa Modosinal Posyandu Oeoko

2017 Selesai

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 005 / 289 / 07 / 2017 Yth. 1. Lurah Busalangga
Lampiran : 1 (Satu ) Lembar 2. Kepala Desa Oetutulu
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan 3. Kepala Desa Modosinal
Pertemuan dan Refresing Kader 4. Kepala Desa Lidor
Posyandu dan Dukun Bersalin 5. Kepala Desa Temas
6.Kepala Desa Tualima
7.Kepala Desa Daudolu
8.Kepala Desa Ingguinak
Masing- masing
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan pertemuan dan refresing kader Posyandu dan
dukun bersalin di wilayah Puskesmas Busalangga, maka kami mohon Bapak / Ibu Kepala Desa/
Kelurahan menugaskan kader dan dukun bersalin untuk mengikuti kegiatan yang dimaksud dengan
membawa surat tugas dan surat perjalanan dinas masing – masing 1 rangkap. Kegiatan ini akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu / 29 Juli 2017

Tempat : Aula SKB Kecamatan Rote Barat Laut

Nip.19641107 198803 2 009
LAMPIRAN
No. Desa / Kelurahan Kader Dukun Bersalin Keterangan
1. Kel. Busalangga 2 orang 1 orang
2. Desa Oetutulu 2 orang 1 orang
3. Desa Modosinal 2 orang 1 orang
4. Desa Lidor 2 orang 1 orang
5. Desa Temas 1 orang 1 orang
Feama 1 orang -
6. Desa Tualima 2 orang 1 orang
7. Desa Daudolu 1 orang 1 orang
Laki 1 orang -
8. Desa Ingguinak 2 orang 1 orang

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 441 / 290 / 07 / 2017 Yth.
Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Pelayanan Kesehatan Tempat
Anak usia sekolah merupakan Sumber Daya Manusia ( SDM) yang sangat potensial bagi
pembangunan bangsa. Untuk itu kesehatan anak juga perlu diperhatikan agar anak bisa mengikuti
pendidikan dengan baik, maka dari itu kami dari Puskesmas Busalangga akan melakukan beberapa
kegiatan kesehatan yakni:
1. Pendataan jumlah siswa/i kelas I,VII dan X
2. Penjaringan kesehatan / pemeriksaan kesehatan ( Siswa/ i kelas I, VII dan X )
3. BIAS Campak ( Siswa /i kelas I )
4. Demo cuci tangan ( Siswa /i SD)
5. Penyuluhan kesehatan reproduksi ( Siswa/i SD, SMP dan SMA )
Oleh karena itu, kami mohon dengan rendah hati agar Bapak / Ibu Kepala Sekolah mempersiapkan
siswa/siswi untuk mengikuti kegiatan – kegiatan yang dimaksud. Jadwal kegiatan terlampir.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan 3. Kepala Desa Tualima
Penyuluhan Penyakit Kusta 4. Kepala Desa Modosinal
5. Kepala Desa Oetutulu
8. Kepala Desa Lidor
Masing- masing
Di
Tempat
melaksanakan kegiatan penyuluhan Penyakit Kusta kepada masyarakat. Oleh sebab itu, kami
mohon agar Bapak/Ibu memberikan informasi kepada masyarakat untuk hadir pada kegiatan yang

Nip.19641107 198803 2 009
LAMPIRAN
No. Desa / Kelurahan Hari / Tanggal Jam Tempat
1. Desa Daudolu Selasa / 02 Mei 09.00 WITA – Selesai Posyandu

2017 Daudolu
2. Kel. Busalangga Rabu / 03 Mei 2017 09.00 WITA – Selesai Posyandu

Busalangga
3. Desa Tualima Jumat / 05 Mei 2017 09.00 WITA – Selesai Posbindu Tualima
4. Desa Modosinal Sabtu / 06 Mei 2017 09.00 WITA – Selesai Posyandu

Dalakumen
5. Desa Oetutulu Senin / 08 Mei 2017 09.00 WITA – Selesai Posyandu Amalou
6. Desa Ingguinak Selasa / 09 Mei 2017 09.00 WITA – Selesai Posyandu

Kotafeuk
7. Desa Temas Jumat / 12 Mei 2017 09.00 WITA – Selesai Posyandu

Faeanak
8. Desa Lidor Sabtu / 13 Mei 2017 09.00 WITA – Selesai Posyandu

Nggenioen

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan 3. Kepala Desa Lidor
Penyuluhan penyakit Diare 4. Kepala Desa Oetutulu
7. Kepala Desa Modosinal
Masing- masing
Di
Tempat
melaksanakan kegiatan penyuluhan penyakit Diare kepada masyarakat. Oleh sebab itu, kami mohon
agar Bapak/Ibu memberikan informasi kepada masyarakat untuk hadir pada kegiatan yang

Nip.19641107 198803 2 009
LAMPIRAN
No. Hari / Tanggal Jam Desa / Kelurahan Tempat
1. Kamis / 20 April 08.30 WITA – Kel. Busalangga Posyandu Longgo

2017 Selesai
2. Jumat / 21 April 08.30 WITA – Desa Daudolu Posyandu Manamolo

2017 Selesai
3. Jumat / 28 April 2017 08.30 WITA – Desa Oetutulu Posyandu Oetutulu

Selesai
4. Kamis / 27 April 08.30 WITA – Desa Ingguinak Posyandu Ingguinak

2017 Selesai
5. Selasa / 25 April 08.30 WITA – Desa Temas Posyandu Faeanak
2017 Selesai
6. Sabtu / 22 April 2017 08.30 WITA – Desa Lidor Posyandu Nggenioen

Selesai
7. Sabtu / 29 April 2017 08.30 WITA – Desa Modosinal Posyandu Dalakumen

Selesai

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 005 / 247.c / 06 / 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Undangan Di
Tempat
Sesuai perihal di atas, maka kami mengundang Bapak Kepala Dinas beserta staf untuk mengikuti
kegiatan mini lokakarya lintas sektor Puskesmas Busalangga Bulan Juni 2017.
Hari/ Tanggal : Rabu / 20 Juni 2017

Tempat : Gereja Paulus Busalangga
Busalangga, 17 Juni 2017

Nip.19641107 198803 2 009
LAMPIRAN
No Nama NIP Pangkat / Gol. Jabatan Ket.

1. Joni E. Suek 19670108 199203 1 014 Penata Muda Tk. I / III Staf
b
2. Ledia Badjeher, A.Md.Gz 19820906 200501 2 012 Penata Tk . I / III d Nutrisionis
3. Maryulince Nenohai, A.Md.F 19821505 200604 2 019 Penata Muda / III a Ass.
Apoteker
4. Wehelmina J. Lalus, A.Md.Keb 19760402 200502 2 017 Pengatur / II c Bidan
5. Marthen Ogus Bullu, A.Md.KG 19810612 200604 1 020 Penata Muda / III a Perawat
Gigi
6. Willem L. Selan, A.Md.KL 19780129 201001 1 011 Penata Muda Tk. I / III Sanitarian
b
7. Teni Lesik, A.Md.KL 19800610 200904 2 007 Penata Muda Tk. I / III Sanitarian
b
8. Jepri C. Lilo, A.Md.Kep 19800720 201001 2 024 Penata Muda Tk. I / III Perawat
b
9. Lucia A.B. Neonbeni, A.Md.AK 19850819 201001 2 035 Penata Muda Tk. I / III Analis
b
10. Clifpin R. Retta, S.Gz 19870308 201001 2 011 Pengatur Tk. I / II d Nutrisionis
11. Dercy I. Leoanak, S.Tr. Keb 19730121 200312 2 003 Penata Muda Tk. I / III Bidan
b
12. dr. Frengky I. Hermanus - - Dokter
Umum
13. Danu Sedyosari, A.Md. Keb - - Bidan

Kepada
Lampiran : 2 ( Dua) Lembar Kabupaten Rote Ndao
Perihal : Pengiriman Data TKD Di
Tempat
Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao Nomor : 800 / 0811 / Kes.RN/
VIII / 2017, Tanggal 08 Agustus 2017, Perihal pemberitahuan permintaan data TKD, maka kami
kirimkan data Tenaga Kontrak Daerah (TKD) wilayah kerja Puskesmas Busalangga bulan Agustus
2017. Data terlampir.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) lembar Kabupaten Rote Ndao
Perihal : Mohon Bantuan Tenaga Di
Tempat
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah dan jajanan di
pasar pada wilayah kerja Puskesmas Busalangga dengan tujuan agar masyarakat dan anak sekolah
terhindar dari jajanan makanan yang berbahaya misalnya adanya bakteri atau penambahan bahan –
bahan berbahaya pada makanan, maka kami mohon agar Bapak sudi memberi ijin kepada salah satu
staf seksi Farmasi, Alkes dan POM untuk membantu pelaksanaan kegiatan dimaksud selama 11
(sebelas) hari. Jadwal pelaksanaan kegiatan terlampir.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 443.51 / 345 / 08 / 2017 Yth.
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Pemeriksaan Makanan Jajanan Tempat
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemeriksaan makanan jajanan anak sekolah pada wilayah kerja
Puskesmas Busalangga dengan tujuan agar anak sekolah terhindar dari jajanan makanan yang
berbahaya misalnya adanya bakteri atau penambahan bahan – bahan berbahaya pada makanan. Oleh
karena itu, kami mohon dengan rendah hati agar Bapak / Ibu Kepala Sekolah memberikan ijin
kepada kami sehubungan dengan kegiatan dimaksud tanpa memberitahukan informasi ini kepada
penjual jajanan di sekolah. Jadwal kegiatan terlampir.

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 443.51 / 345 / 08 / 2017 Yth. Lurah Busalangga
Lampiran : - Di
Pemeriksaan Makanan Jajanan
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemeriksaan makanan jajanan pasar pada wilayah kerja
Puskesmas Busalangga dengan tujuan agar masyarakat terhindar dari jajanan makanan yang
berbahaya misalnya adanya bakteri atau penambahan bahan – bahan berbahaya pada makanan. Oleh
karena itu, kami mohon dengan rendah hati agar Bapak memberikan ijin kepada kami sehubungan
dengan kegiatan dimaksud.
Hari/ Tanggal : Sabtu / 02 September 2017

Tempat : Pasar Busalangga

Nip.19641107 198803 2 009

Kepada
Nomor : 443.3.33 / 376 / 09 / 2017 Yth. 1. Kepala SD I Landeoe
Lampiran : 1 (Satu) Lembar 2. Kepala SD GMIT Oetutulu
Perihal : Pemberitahuan Pembagian 3. Kepala SD N Feama
Kelambu 4. Kepala SD N Inggu Lino
5. Kepala SD N Temas
Masing- masing
di
Tempat
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao Tanggal 31 Agustus 2017,
Nomor : 443.3.33/0902/Kes.RN/VIII/2017, Perihal kegiatan survey evaluasi penularan (TAS)
filariasis, maka diberitahukan bahwa kami akan melaksanakan kegiatan Transmission Assesment
Survey (TAS) bagi siswa/i kelas I dan II. Oleh karena itu, kami mohon dengan rendah hati agar
Bapak / Ibu Kepala Sekolah mempersiapkan siswa/siswi untuk mengikuti kegiatan yang dimaksud.
Jadwal kegiatan terlampir.
Demikian pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Nip.19641107 198803 2 009

Tidak Penting

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tidak Penting

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

KECAMATAN ROTE BARAT LAUT

Busalangga, 25 Juli 2016

Kepala Puskesmas Busalangga

Kristina B. Resi, S. Kep

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini memberi tugas kepada:

Busalangga, 24 Januari 2017

Kristina B. Resi, S. Kep

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini memberi tugas kepada:

Untuk melaksanakan tugas sebagai Penanggungjawab Asisten Apoteker pada Puskesmas

Busalangga, 05 Oktober 2016

Kristina B. Resi, S. Kep

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Busalangga, 10 September 2016

Kepala Puskesmas Busalangga

Kristina B. Resi, S. Kep

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

Kegiatan ini akan diadakan pada:

No. Nama Sekolah Hari / Tanggal Jam

1. SD Inpres Busalangga Senin / 26 September 2016 09.00 WITA - Selesai

2. SD Inpres Landeoe Selasa / 27 September 2016 09.00 WITA - Selesai

3. SD Inpres Longgo Rabu / 28 September 2016 09.00 WITA - Selesai

Busalangga, 20 September 2016

Kepala Puskesmas Busalangga

Kristina B. Resi, S. Kep

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

Busalangga, 24 September 2016

Kepala Puskesmas Busalangga

Kristina B. Resi, S. Kep

No. Nama Sekolah Hari / Tanggal Jam

3. SMP SATAP Oeoko Kamis / 29 September 2016 08.00 WITA - Selesai

4. SMP / SMA Itaesa Jumat / 30 September 2016 08.00 WITA - Selesai

5. SMK Lembang Sabtu / 01 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai

6. SMP N 2 Busalangga Senin / 03 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

Adapun jadwal pelaksanaan kegiatan sebagai berikut:

No. Desa Tempat Hari / Tanggal Jam

1. Lidor Pustu Lidor Senin / 10 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai

2. Temas Pustu Temas Selasa / 11 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai

3. Ingguinak Pustu Ingguinak Rabu / 12 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai

4. Oetutulu Pustu Oetutulu Kamis / 13 Oktober 2016 09.00 WITA - Selesai

Busalangga, 06 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Busalangga

Kristina B. Resi, S. Kep

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Busalangga, 02 Agustus 2017

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Busalangga, 04 April 2017

Kepala Puskesmas Busalangga

Kristina B. Resi, S. Kep

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

Nama : Kristina B. Resi, S.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Busalangga

Selanjutnya disebut pihak pertama