PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

SURAT KETERANGAN CUTI

NOMOR : 445/ / SC / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : YATI,S.Pd
Umur : 37 tahun.
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kelurahan Ilir Kota, Kecamatan Kapuas, Kabupaten Sanggau

Pada tanggal 15 November 2016 telah melakukan pemeriksaan terakhir dengan

hasil pemeriksaan sebagai berikut :

PALPASI : Hamil 32 Minggu.

TD. 120/80 mmHg.
BB. 55 Kg.

ANAMNESE : Haid Terakhir : 11 – 03 - 2016

Taksiran Persalinan : 18 – 12 - 2016.

Berdasarkan pemeriksaan terakhir yang bersangkutan sudah waktunya untuk

Mendapatkan Cuti Hamil / Melahirkan, selama 3 (tiga) bulan terhitung dari tanggal :
10 Desember 2016 s/d 10 Maret 2017.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanggau, 16 November 2016

Kepala Puskesmas Sanggau

ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM

2. A r s i p. NIP.19701104 199503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

Sanggau, 16 November 2016

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
di -
dan Olahraga Kab. Sanggau
Di- S A N G G A U.
Sanggau

SURAT PENGANTAR
Nomor : 854 / / PKM/ 2016

Nomor Uraian Banyaknya Keterangan

1. Mengirimkan permohonan Cuti Bersalin 3 Lembar Dikirimkan dengan hormat

An. YATI,S.Pd Untuk dapat dipergunakan
Seperlunya.

TEMBUSAN: Disampaikan Kepada YTH.

1.Kepala Puskesmas Sanggau Kepala Puskesmas Sanggau

ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM

2. A r s i p. NIP.19701104 199503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 812 / /PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sanggau Kecamatan Kapuas
dengan Mengingat Sumpah pada waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan :

Nama : Yati, S.Pd

Umur : 37 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : PNS.
Alamat : Kelurahan Ilir Kota, Kecamatan Kapuas, Kabupaten Sanggau

Telah diperiksa dengan teliti dan yang bersangkutan perlu istirahat, terhitung mulai
tanggal 10 Desember 2016 s/d 10 Maret 2017

Demikianlah surat keterangan dokter ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

DIKELUARKAN DI : SANGGAU
PADA TANGGAL : 16 November 2016.
DOKTER PUSKESMAS SANGGAU

dr.Marhamah
NIP. 19750409 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

LAPORAN RIWAYAT KEHAMILAN

NOMOR : 854 / / PKM

Nama : YATI, S.Pd

NIP : 19790902 201407 2 003
Tempat Bekerja : SMP Negeri 06 Sanggau
Istirahat Dahulu :-
Tanggal Diperiksa : 15 November 2016
Riwayat Kehamilan : GR: 3. - PARA: 2 - AB : 0
: MT 11 Maret 2016
: TP. 18 Desember 2017
Umur Kehamilan : 34 Minggu.
Berat Badan : 55 Kg
Keadaan Sekarang : Tfu 3 jpx, 29 Cm , Djj + 148×/menit, Td : 100 / 60 mmHg
Pengobatan : Vit.B.Komplek, kalak, SF
Masuk Rumah Sakit :-
Keluar Tanggal :-

Usulan Cuti Bersalin terhitung mulai tanggal 10 Desember 2016 s/d 10 Maret 2017 .

Mengetahui : Sanggau, 16 November 2016

Kepala Puskesmas Sanggau Bidan Puskesmas

ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM YUDHI ANITA, A.Md.Keb

NIP.19701104 199503 1 004 NIP. 19780125 200604 2 016

Sanggau 12 Juni 2014.

 Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Kepada :
An. Roselyna Formosa H Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nip. 19800401 200012 2 001. Kab. Sanggau.
Melalui :
Kepala Puskesmas Kapuas
Di -
SANGGAU

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roselyna Formosa H

NIP : 19800401 200012 2 001.

Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I II/d.

Jabatan : Staf.

Satuan Organisasi : Puskesmas Kapuas.

Dengan ini mengajukan cuti Bersalin terhitung 3 Bulan mulai tanggal 2 Juni 2014 sampai
dengan 2 September 2014 Selama menjalankan cuti, Alamat Saya di : Jln. Sutera , Kel.
Bunut Kecamatan Kapuas Kab.Sanggau.

Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk mendapat persetujuan

sebagaimanamestinya

Hormat Saya

Roselyna Formosa H
NIP. 19800401 200012 2 001.

NO CATATAN PEJABAT PENILAI CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang diambil tahun bersangkutan KEPALA PUSKESMAS KAPUAS
1 Cuti Tahun
2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit ( Melahirkan)
4√ Cuti Bersalin
5 Cuti Karena Alasan Penting ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM.
6 Cuti Lail Lain NIP. 19701104 199503 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWEWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAPUAS
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

SURAT PENUNJUKAN PENGGANTI PELAKSANA TUGAS

Nomor : 445 / / PKM / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kapuas :

1. N a m a : Albert D.Sihotang, SKM, MKM.

2. N I P : 19701104 199503 1 004.
3. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I./ III d.
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Kapuas.

Untuk kelancaran tugas dan kepentingan Dinas dipandang perlu menunjuk saudari :

1. N a m a : Lidia Mega, A.Md.Keb.

2. NIP/NRPTT : -
3. Pangkat/Gol.Ruang : -
4. Jabatan : Bidan Pelaksana magang
5. Unit Organisasi : Puskesmas Kapuas

Untuk melaksanakan tugas pokok selama saudari Dita Andriani, A.Md.Keb menjalani Cuti
bersalin.
Demikian Surat Penunjukan Pengganti Pelaksana Tugas ini dibuat untuk dapat diketahui
dan dilaksanakan.

Sanggau, 5 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Kapuas

ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM

NIP. 19701104 199503 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
JL.DR.SETIA BUDI NO.60 TELP.(0564)21031

DAFTAR NILAI DP 3 TAHUN 2013

PEGAWAI PUSKESMAS SANGGAU

Nama :

Nip :

Pangkat / Gol. Ruang :

Jabatan :

TAHUN 2012 TAHUN 2013

a. Kesetiaan = a. =
b. Prestasi Kerja = b. =
c. Tanggung Jawab = c. =
d. Ketaatan = d. =
e. Kejujuran = e. =
f. Kerjasama = f. =
g. Prakarsa = g. =
h. Kepemimpinan = h. =

i. Jumlah = i. =
j. Nilai Rata - Rata = j. =

Sanggau, 30 Desember 2013

KEPALA PUSKESMAS SANGGAU

ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM

NIP. 19701104 199503 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAPUAS
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

Sanggau, 10 Januari 2014

Kepada
YTH. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sanggau.
Di -
S A N G G A U.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 854 / / PKM/ 2014
Nomor Uraian Banyaknya Keterangan

1. Mengirimkan permohonan Cuti Bersalin Dikirimkan dengan hormat

An.Yulita Yuniar F, S.Kep 1 Lembar Untuk dapat dipergunakan
seperlunya

1.Kepala Puskesmas Sanggau Kepala Puskesmas Kapuas

ALBERT D. SIHOTANG, SKM,

MKM
2. A r s i p. NIP.19701104 199503 1 004

Sanggau, 6 Mei 2014.

 Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Kepada :
An. Yulita Yuniar F, S.Kep. Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Sanggau.

Melalui :
Kepala Puskesmas Kapuas
Di-
SANGGAU.

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulita Yuniar F, S.Kep.

NRPTT :-

Pangkat/Gol. Ruang : -

Jabatan : Tenaga Kontrak.

Satuan Organisasi : Puskesmas Kapuas.

Dengan ini mengajukan cuti Bersalin terhitung 40 hari mulai tanggal 13 Mei 2014 sampai
dengan 20 Juni 2014 Selama menjalankan cuti, Alamat Saya di : Dusun pana Desa Pana
Kecamatan Kapuas Kab.Sanggau.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk mendapat persetujuan
sebagaimanamestinya

Hormat Saya

Yulita Yuniar F, S.Kep

NO CATATAN PEJABAT PENILAI CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang diambil tahun bersangkutan KEPALA PUSKESMAS KAPUAS
1 Cuti Tahun
2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit ( Melahirkan)
4√ Cuti Bersalin
5 Cuti Karena Alasan Penting ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM.
6 Cuti Lail Lain NIP. 19701104 199503 1 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWEWENANG
MEMBERIKAN CUTI :

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

LAPORAN RIWAYAT KEHAMILAN

NOMOR : 854 / / PKM

Nama : Yulita Yuniar F, S.Kep

N i p/NRPTT :
Tempat Bekerja : Puskesmas Kapuas
Istirahat Dahulu :-
Tanggal Diperiksa : 10 Mei 2014.
Riwayat Kehamilan : GR: I. - PARA: I - AB : 0
: MT 3 Agustus 2013
: TP. 10 Mei 2014
Umur Kehamilan : 40 Minggu.
Berat Badan : 48 Kg.
Keadaan Sekarang : KU Baik TFU 28 cm DJJ Positif TD.110/70 Mmhg
Pengobatan : Inalacta DHA 2x1 , Folamil 3x1
Masuk Rumah Sakit :-
Keluar Tanggal :-

Usulan Cuti Bersalin terhitung mulai tanggal 13 Mei 2014 sampai dengan 20 Juni 2014.

MENGETAHUI : Sanggau, 6 Mei 2014

Kepala Puskesmas Kapuas Bidan Puskesmas

ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM ANIS MUHARNI

NIP.19701104 199503 1 004 NIP.19761222 200502 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAPUAS
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor: 812 / / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kapuas Kecamatan Kapuas dengan
Mengingat Sumpah pada waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan :

Nama : Yulita Yuniar F, S.Kep

Umur : 25 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : Tenaga Kontrak Dinas Kesehatan.
Alamat : Puskesmas Kapuas.
Kel.Beringin Sanggau.
Telah diperiksa dengan teliti dan yang bersangkutan perlu istirahat, terhitung mulai tanggal 13
Mei 2014 sampai dengan tanggal 20 Juni 2014.

Demikianlah surat keterangan dokter ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : SANGGAU
PADA TANGGAL : 6 Mei 2014.
DOKTER PUSKESMAS KAPUAS

dr.MARHAMAH.
NIP.19750409 200604 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAPUAS
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513
 SURAT PENUNJUKAN PENGGANTI PELAKSANA TUGAS
Nomor : 445 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kapuas Kec.Kapuas

1. N a m a : Albert D.Sihotang,SKM,MKM.
2. N I P : 19701104 199503 1 004.
3. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I./ III d.
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Kapuas Kec.Kapuas.

Untuk kelancaran tugas dan kepentingan Dinas dipandang perlu menunjuk saudari :

1. N a m a : Novi Januarti, A.Md.Gz.

2. NIP/NRPTT : -
3. Pangkat/Gol.Ruang : -
4. Jabatan : Tenaga Magang
5. Unit Organisasi : Puskesmas Kapuas Kapuas Kec.Kapuas

Untuk melaksanakan tugas pokok selama saudari Yulita Yuniar F, S.Kep menjalani Cuti
bersalin.
Demikian Surat Penunjukan Pengganti Pelaksana Tugas ini dibuat untuk dapat diketahui
dan dilaksanakan.

Sanggau, 6 Mei 2014

Kepala Puskesmas Kapuas

ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM

NIP. 19701104 199503 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAPUAS
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

SURAT KETERANGAN CUTI

 NOMOR : 445/ / SC / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : Yulita Yuniar F, S.Kep.

Umur : 25 TAHUN.

Pekerjaan : Tenaga Kontrak Dinas kesehatan.

Alamat : Dusun Pana Desa pana Kec.Kapuas Kab. Sanggau

Pada tanggal 6 Mei 2014 telah melakukan pemeriksaan terakhir dengan

hasil pemeriksaan sebagai berikut :

PALPASI : 40 Hamil Minggu.

TD. 110/70 mmHg.

BB. 48 Kg.

ANAMNESE : Haid Terakhir : 3-8-2013.

Taksiran Persalinan : 10-5-2014.

Berdasarkan pemeriksaan terakhir yang bersangkutan sudah waktunya untuk

mendapatkan Cuti Hamil / melahirkan, 40 hari terhitung dari tanggal :
13 Mei 2014 sampai dengan 20 Juni 2014.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanggau, 6 Mei 2014

Kepala Puskesmas Kapuas

ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM

2. A r s i p. NIP.19701104 199503 1 004