Sanggau, 03 Desember 2018 Kepada Yth.

Kepala Dinas Sosial,Pemberdayaan

Perempuan,Perlindungan Anak, dan
Keluarga Berencana
Di
Sanggau

Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kristian Hendro, A.Md.Kep
NIP : 19821025 200604 1 016
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK I / III b
Jabatan/Pekerjaan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Sanggau

Dengan ini saya mengajukan pindah tempat tugas dari Puskesmas Sanggau ke Dinas
Sosial,Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sanggau.
Alasan untuk mengajukan pindah yaitu :
- Menambah Pengalaman Kerja
Sebagai pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan
- Surat permohonan pindah PNS yang bersangkutan yang dibubuhi materi Rp.
6.000,- (enam ribu rupiah)
- Surat pernyataan dari Kepala Puskesmas
- Surat Persetujuan / Rekomendasi melepas dari Kepala Puskesmas
- Surat Persetujuan / Rekomendasi menerima dari kantor yang dituju
- Rekapitulasi jumlah PNS atau Peta Jabatan
- Foto Copy Kartu Pegawai Negeri Sipil (dilegalisir)
- Foto Copy SK CPNS (dilegalisir)
- Foto Copy SK PNS (dilegalisir)
- Foto Copy SK Pangkat terakhir (dilegalisir)
- Foto Copy SK Konversi NIP (dilegalisir)
- SKP dua (2) tahun terakhir (dilegalisir)
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

Kristian Hendro, A.Md.Kep

NIP. 19821025 200604 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
Jl. DR. SETIA BUDI NO.60 SANGGAU 78512

REKOMENDASI
NO.445/706/ PKM 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Sanggau Kecamatan Kapuas
Kabupaten Sanggau :

Nama : ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM.

NIP : 19701104 199503 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
Unit Kerja : Puskesmas Sanggau
Jabatan : Kepala Puskesmas Sanggau.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Kristian Hendro, A.Md.Kep

NIP : 19821025 200604 1 016
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK I / III b
Unit Kerja : Puskesmas Sanggau
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Berdasarkan alasan yang di ajukan oleh yang bersangkutan untuk mengajukan

pindah dari Puskesmas Sanggau ke Dinas Sosial Pemberdayaan Perempuan,
Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana Kab. Sanggau, maka kami tidak
berkeberatan dan dapat menyetujuinya.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sanggau, 10 Desember 2018

KEPALA PUSKESMAS SANGGAU

ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM

NIP.19701104 199503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
Jl. DR. SETIA BUDI NO.60 SANGGAU 78512

SURAT PERNYATAAN
NO.800/ 707 / PKM 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Sanggau Kecamatan Kapuas
Kabupaten Sanggau :

Nama : ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM.

NIP : 19701104 199503 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
Unit Kerja : Puskesmas Sanggau
Jabatan : Kepala Puskesmas Sanggau.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Kristian Hendro, A.Md.Kep

NIP : 19821025 200604 1 016
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK I / III b
Unit Kerja : Puskesmas Sanggau
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Berdasarkan permohonan pindah Saudara Kristian Hendro, A.Md.Kep tertanggal

06 Desember 2018 dari Puskesmas Sanggau ke Dinas Sosial Pemberdayaan
Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana Kab. Sanggau, untuk
menyetujui permohonan tersebut maka petugas pengganti kami tunjuk Saudara
Rahmat Hidayat, A.Md.Kep.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sanggau, 10 Desember 2018

KEPALA PUSKESMAS SANGGAU

ALBERT D. SIHOTANG, SKM, MKM

NIP.19701104 199503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
Jl. DR. SETIA BUDI NO.60 SANGGAU 78512

Sanggau,11 Desember 2018

Nomor : 800/ /PKM/2018 Kepada:

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Persetujuan Permohonan Pindah Kab.Sanggau.
An. Kristian Hendro , A.Md.Kep di -
T e m p a t.

Dengan hormat,

Menindak lanjuti surat permohonan pindah saudara Kristian

Hendro, A.Md.Kep NIP. 19821025 200604 1 016, tertanggal 06 Desember
2018,dari Puskesmas Sanggau ke Dinas Sosial Pemberdayaan
Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana Kab. Sanggau,
berdasarkan alasan pindah yang diajukan oleh yang bersangkutan pada
prinsipnya kami tidak berkeberatan dan untuk menyetujui permohonan
tersebut,untuk petugas pengganti kami tunjuk saudara Rahmat Hidayat,
A.Md.Kep.

Untuk proses selanjutnya kami serahkan sepenuhnya kepada

Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau.

Demikian surat persetujuan pindah ini kami buat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya,

Kepala Puskesmas Sanggau

Albert D. Sihotang, SKM, MKM

Nip. 19701104 199504 1 004