PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOERATNO GEMOLONG

Jln. Dr. Soetomo No. 792 Telp. 0271-6811839 Fax . 0271-681189
Email : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274

VERIFIKASI
Kegiatan : Pengadaan Barang Modal Rumah Tangga

Penyedia : PT. CITRA BUANA MEDIKA

Nominal : Rp 3.597.660,-
(Tiga juta lima ratus sembilan puluh tujuh ribu
enam ratus enam puluh rupiah)

Gemolong, ………………………….
Verifikator

SRIYONO, SE
NIP. 19680101 199003 1 020

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 648/R-T/VIII/2019

Paket Pekerjaan : Pengadaan Barang Modal Rumah Tangga

pada RSUD dr. Soeratno Gemolong Kabupaten Sragen Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Purwanto, A. Md
Jabatan : Kepala Cabang RSUD dr.Soeratno Kabupaten Sragen
Jln. Dr. Soetomo No. 792 , Gemolong, Sragen
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen ;
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOERATNO GEMOLONG
Jln. Dr. Soetomo No. 792 Telp. 0271-6811839 Fax . 0271-681189
Email : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274

bersama ini memerintahkan:

Nama : PT. CITRA BUANA MEDIKA

alamat : Jl. A. Yani No. 344, Makamhaji, Kartasura, SKH
yang dalam hal ini diwakili oleh : Anang Anggoro Eko Darsono, selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Barang;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:
N Satuan Kuantita Harga include PPn
Nama Merk
o Ukuran s Satuan Seluruh
1 Sealing Equipment
(Alat Press Kertas Puyer) Unit SCI 1 3.597.660,- 3.597.660,-

JUMLAH Rp 3.597.660,-
Terbilang Tiga juta lima ratus sembilan puluh tujuh ribu enam ratus
: enam puluh rupiah
Keterangan : Harga sudah termasuk Pajak.

2. Tanggal barang diterima : 16 Agustus 2019

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama 14 (Empat belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 25 Agustus 2019;
5. Alamat pengiriman barang : RSUD dr. Soeratno Gemolong Jl. Dr. Soetomo No. 792 Gemolong, Sragen
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari sisa harga bagian Kontrak yang belum
dikerjakan, apabila bagian barang yang sudah dilaksanakan dapat berfungsi, atau 1/1000 (satu
perseribu) dari harga kontrak, apabila barang yang sudah dilaksanakan belum berfungsi.

Sragen, 12 Agustus 2019

Menerima dan menyetujui :
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
RSUD dr. Soeratno Gemolong PT. CITRA BUANA MEDIKA
Pejabat Pembuat Komitmen

Purwanto, A. Md Anang Anggoro Eko Darsono

NIP 197504142009011009 Kepala Cabang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602.4/1215/ 040 /2019

Pada hari ini Jum’at tanggal Enam belas bulan Agustus tahun dua ribu sembilan belas yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak Penyedia :

Nama : Anang Anggoro Eko Darsono
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOERATNO GEMOLONG
Jln. Dr. Soetomo No. 792 Telp. 0271-6811839 Fax . 0271-681189
Email : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274

Jabatan : Kepala Cabang

Alamat : Jl. Puri Kencana No. 1, Kembangan Selatan, Kembangan, Jakarta
Barat

II. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK):

Nama : Purwanto, A. Md
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Alamat : RSUD dr. Soeratno Gemolong Jl. Dr. Soetomo No. 792 Gemolong
Nomor RBA : 5.2.3.34.01.02.05

Dengan ini Pihak Penyedia telah menyerahkan Hasil Pekerjaan untuk Pengadaan Modal Rumah
TanggaBerdasarkan Surat Pesanan Nomor : 648/R-T/VIII/2019 tanggal 16 Agustus 2019
kepada Pihak PPK.

Dengan keadaan sebagai berikut

Nama Barang : Pengadaan Modal Rumah Tangga Bulan Agustus 2019
Sealing Equipment (Alat press kertas puyer)
Harga : Rp 3.507.650,-
Kualitas : Baik

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 1 (satu)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD dr. Soeratno Gemolong. Sragen

Anang Anggoro Eko Darsono Purwanto, A. Md

Kepala Cabang NIP. 197504142009011009

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602.4/896.b/040/2019

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh enam puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu
sembilan belas yang bertanda tangan dibawah ini :
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOERATNO GEMOLONG
Jln. Dr. Soetomo No. 792 Telp. 0271-6811839 Fax . 0271-681189
Email : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274

I Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RSUD dr. Soeratno Gemolong :

Nama : Purwanto, A.Md. Farm.

Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Alamat : RSUD dr. Soeratno Gemolong Jl. Dr. Soetomo No. 792
Gemolong

II Pengurus Barang RSUD dr. Soeratno Gemolong

Nama : Erni Tri Yuniati, A.MKL.

Jabatan : Pelaksana Sanitarian
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 792 Gemolong RSUD dr. Soeratno
Gemolong
Nomor RBA : 5.2.2.3.34.01.02.04

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Hasil Pekerjaan untuk Belanja Modal
Pengadaan Rumah Tangga Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 568/RT/VI/2019 tanggal 25
Juni 2019 kepada Pihak Pengguna Anggaran RSUD Gemolong.

Dengan keadaan sebagai berikut :

Nama Barang : Pengadaan Modal Rumah Tangga Bulan Agustus 2019
Sealing Equipment (Alat press kertas puyer)
Harga : Rp 3.507.650,-
Kualitas : Baik

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 1 (satu)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pengurus Barang :
Nama : Erni Tri Yuniati, A.MKL. ...........................
NIP : 19820616 201001 2 023

Pejabat Pembuat Komitmen Pengguna Anggaran

RSUD dr. Soeratno Gemolong. Sragen RSUD dr. Soeratno Gemolong. Sragen

Purwanto, A.Md. Farm. dr. Agus Trijono, M.Kes

NIP. 19870505 201001 1013 NIP.19700802 200501 1 01
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOERATNO GEMOLONG
Jln. Dr. Soetomo No. 792 Telp. 0271-6811839 Fax . 0271-681189
Email : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602.4/1215.a/040/2019

Pada hari ini Jum’at tanggal Enam belas bulan Agustus Tahun Dua ribu sembilan belas
yang bertanda tangan dibawah ini :

I Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RSUD dr. Soeratno Gemolong

Nama : Purwanto, A.Md. Farm.
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Alamat : RSUD dr. Soeratno Gemolong Jl. Dr. Soetomo No. 792
Gemolong

II Pejabat Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP) RSUD dr. Soeratno

Gemolong
Nama : Arta Tri Handayani, AMK.
Jabatan : Perawat Pelaksana
Alamat : RSUD dr. Soeratno Gemolong
Nomor RBA : 5.2.2.3.34.01.02.04

Dengan ini PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Pesanan
Pengadaan Modal Rumah Tangga berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 648/R-T/VIII/2019
tanggal 12 Agustus 2019 kepada Pihak PjPHP untuk diperiksa kelengkapannya.

Dengan keadaan sebagai berikut :

Hasil Pemeriksaan
N Tidak
o Nama Berkas Lengkap lengkap
1 Surat Bukti Pengeluaran (A2)
2 Surat Pengajuan Pencairan
3 Surat Pesanan
Berita Acara Pemeriksaan
4 Administrasi Hasil Pekerjaan
5 Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan
Berita Acara Serah Terima Hasil
6 Pekerjaan
7 Kwitansi Bermaterai 6000

Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat/tidak dapat)

dilakukan serah terima hasil pekerjaan dari PPK kepada PA/KPA

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 1 (satu)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

RSUD dr. Soeratno Gemolong. Sragen RSUD dr. Soeratno Gemolong. Sragen

Purwanto, A.Md. Farm. Arta Tri Handayani, AMK

 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOERATNO GEMOLONG
Jln. Dr. Soetomo No. 792 Telp. 0271-6811839 Fax . 0271-681189
Email : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274

NIP. 19870505 201001 1013 NIP. 19780404 201409 2 002