SPJ PIHAK Cek List 2019

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOERATNO GEMOLONG

Jln. Dr. Soetomo No. 792 Telp. 0271-6811839 Fax . 0271-681189
Email : rsudgemolong@yahoo.com SRAGEN 57274
BERITA ACARA PENETAPAN HARGA ( HPS)

Nomor : 602.4/655/040/2019
Pada hari ini, Jum’at tanggal Tiga bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Andreas Hasta Riawan
NIP : 19821218 200903 1 006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD dr. Soeratno Gemolong
Kab. Sragen
Unit Kerja : RSUD dr. Soeratno Gemolong Kabupaten Sragen
Bahwa pada tanggal tersebut diatas, Pejabat Pembuat Komitmen telah
menyusun Harga Perkiraan Sendiri ( HPS ) kegiatan pengadaan langsung alat
pendingin ruangan ( Air Conditioner ) untuk kebutuhan RSUD dr. Soeratno Gemolong
Kabupaten Sragen berdasarkan kriteria penetapan harga yang ada meliputi Indeks
Harga Kabupaten Sragen Tahun 2019, survey harga pasaran.
Berdasarkan kriteria tersebut diatas, Pejabat Pembuat Komitmen mengambil
keputusan menetapkan Harga Perkiraan Sendiri ( HPS ) termasuk pajak – pajak dan
keuntungan penyedia jasa sesuai ketentuan yang berlaku sebagaimana lampiran
Berita Acara ini.
Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD dr. Soeratno Gemolong
Kabupaten Sragen
Andreas Hasta Riawan

NIP. 19821218 200903 1 006
Sragen, 10 Mei 2019
Nomor : 005/699/040/2019
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Kepada Yth.
CV. HANDITO
Jl. Jendral Sudirman No. 39 Sukoharjo
Perihal : Undangan pengadaan langsung Penyedia Jasa Belanja Modal Perlengkapan

Alat Kantor
( Pengadaan mesin pendingin / AC ) tahun 2019 RSUD dr. Soeratno Gemolong
Sragen
Dengan ini perusahaan Saudara kami undang untuk mengikuti proses pengadaan
langsung paket pekerjaan Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor ( AC ) tahun 2019
sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor
Lingkup Pekerjaan : Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor ( AC )
Nilai Total HPS : Rp. 109,500,00.00
(Seratus sembilan juta lima ratus ribu rupiah)
Sumber pendanaan : BLUD RSUD dr. Soeratno Gemolong Sragen tahun 2019
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : RSUD dr. Soeratno Gemolong Kabupaten Sragen
Jl. dr. Soetomo No. 792 Gemolong Sragen
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan biaya,

secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
N
Kegiatan Hari / Tanggal Waktu
o
Pemasukan dokumen Minggu/12 Mei
1 penawaran 2019 Jam Kerja
Pembukaan Dokumen
2 penawaran Senin/13 Mei 2019 11.00 WIB
Klarifikasi teknis dan Jum’at/17 Mei
3 negoisasi 2019 Jam Kerja
4 Penandatanganan SPK Senin/20 Mei 2019
Apabila saudara butuh keterangan lebih dan penjelasan lebih lanjut, dapat
menghubungi Pejabat Pengadaan sesuai alamat tersebut diatas sampai dengan batas
akhir pemasukan dokumen penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan
Kabupaten Sragen
Bagus Prasetya Utama, AMTE

NIP. 19871206 201001 1 003
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

BELANJA MODAL PERLENGKAPAN ALAT KANTOR
NOMOR : 602.4/714.a/040/2019
PEKERJAAN : BELANJA MODAL PERLENGKAPAN ALAT KANTOR ( AC )

SUMBER DANA : BLUD RSUD dr. Soeratno Gemolong
TAHUN ANGGARAN : 2019
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua ribu sembilan belas,
Pejabat Pengadaan RSUD dr. Soeratno Gemolong Sragen telah membuka penawaran
yang disampaikan oleh Penyedia Jasa untuk kegiatan Belanja Modal Perlengkapan Alat
Kantor / AC tahun anggaran 2019 dengan hasil sebagai berikut :
1. Nama : CV. HANDITO
2. Direktur : Purwanto
3. Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 39 Sukoharjo
4. Nilai Penawaran : Rp. 109,500,000.00
5. Kelengkapan Dokumen
a. Dokumen penawaran administrasi
b. Dokumen penawaran teknis
c. Dokumen penawaran Biaya
Selanjutnya Pejabat Pengadaan akan melakukan evaluasi dokumen penawaran
sesuai dokumen pengadaan.
Demikian berita acara in dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan
dan tahun sebagaimana tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pejabat Pengadaan
Bagus Prasetya Utama, AMTE ...............................................
Penyedia Barang / Jasa
Purwanto ..............................................
BERITA ACARA
HASIL EVALUASI PENAWARAN
NOMOR : 602.4/745.a/040/2019

Pada hari ini Jum’at tanggal Tujuh belas bulan Mei tahun Dua ribu sembilan
belas, Pejabat Pengadaan RSUD dr. Soeratno Gemolong Sragen telah melakukan
evaluasi pada dokumen penawaran yang disampaikan oleh Penyedia Jasa untuk
kegiatan Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor / AC tahun anggaran 2019 dengan
hasil sebagai berikut :
4. Nilai Penawaran : Rp. 109,500,000.00
5. Kelengkapan Dokumen
a. Evaluasi administrasi : LULUS
b. Evaluasi teknis : LULUS
c. Evaluasi Biaya : Ada perubahan biaya
Selanjutnya Pejabat Pengadaan akan mengundang Penyedia Jasa untuk

melakukan Negosiasi Teknis dan Harga.
Demikian berita acara in dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pejabat Pengadaan
Kabupaten Sragen

NIP. 19871206 201001 1 003
Sragen, 17 Mei 2019
Nomor : 005/746/ 040/2019

Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Kepada Yth.
CV. HANDITO
Jl. Jendral Sudirman No. 39 Sukoharjo
Perihal : undangan klarifikasi negosiasi teknis dan biaya
Sehubungan dengan kegiatan pengadaan langsung Belanja Modal Perlengkapan Alat

Kantor / AC, kami mengundang saudara untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Mei 2019

Waktu : 09.00 WIB
Tempat : RSUD dr. Soeratno Gemolong
Jl. dr. Soetomo No. 792 Gemolong Sragen
Keperluan : Klarifikasi negosiasi teknis dan biaya
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadiran saudara kami ucapkan
terima kasih.
Pejabat Pengadaan
Kabupaten Sragen

NIP. 19871206 201001 1 003
BERITA ACARA
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
NOMOR : 602.4/749/040/2019

Pada hari ini Sabtu tanggal Delapan belas bulan Mei tahun Dua ribu sembilan
belas, Pejabat Pengadaan RSUD dr. Soeratno Gemolong Sragen penyedia jasa telah
melakukan klarifikasi dan negoisasi untuk kegiatan Belanja Modal Perlengkapan Alat
Kantor / AC tahun anggaran 2019 dengan hasil sebagai berikut :

4. Klarifikasi dan Negoisasi Teknis : sesuai – tidak ada perubahan
5. Klarifikasi dan Negoisasi Biaya : ada perubahan
Demikian berita acara in dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pejabat Pengadaan
Bagus Prasetya Utama, AMTE .................................................
Penyedia Barang / Jasa
Purwanto ...................................................
BERITA ACARA
PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG
NOMOR : 602.4/752.a/040/2019

belas, pejabat pengadaan telah mengadakan rapat untuk menetapkan pemenang
pengadaan langsung Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor / AC pada RSUD dr.
Soeratno Gemolong Sragen.
Berdasarkan berita acara hasil evaluasi dan negosiasi untuk kegiatan
pengadaan langsung Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor pada RSUD dr. Soeratno
Gemolong Kabupaten Sragen tahun 2019 Nomor : 602.4/749/040/2019 tanggal 18 Mei
2019, maka dengan ini pejabat pengadaan RSUD dr. Soeratno Gemolong Kabupaten
Sragen menetapkan penyedia untuk pengadaan Belanja Modal Perlengkapan Alat
Kantor pada RSUD dr. Soeratno Gemolong Kabupaten Sragen Tahun 2019 sebagai
berikut :
Lingkup Pekerjaan : Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor
HPS : Rp. 109,500,00.00
Nama Peserta : CV. HANDITO
Direktur : Purwanto
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 39 Sukoharjo
NPWP :
Harga Penawaran : Rp. 109,500,000.00
Harga negosiasi teknis : tidak ada perubahan
Harga hasil negosiasi : Rp. 105,957,500.00
(Seratus lima juta sembilan ratus lima puluh tujuh ribu lima
ratus rupiah)
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan
mestinya.
Pejabat Pengadaan
Kabupaten Sragen

NIP. 19871206 201001 1 003
BERITA ACARA
HASIL PENGADAAN LANGSUNG ( BAHPL )
PENGADAAN BELANJA MODAL PERLENGKAPAN ALAT KANTOR
NOMOR : 602.4/751.b/040/2019
belas, Pejabat Pengadaan RSUD dr. Soeratno Gemolong Sragen telah selesai
melakukan evaluasi, klarifikasi dan negosiasi pada dokumen penawaran yang
disampaikan oleh Penyedia Jasa untuk kegiatan Belanja Modal Perlengkapan Alat
Kantor dengan hasil sebagai berikut :

4. Hasil Evaluasi Penawaran : Lulus administrasi, teknis dan biaya
5. HPS : Rp. 109,500,00.00
6. Biaya Penawaran : Rp. 109,500,000.00
7. Hasil klarifikasi dan negosiasi : Sesuai, tidak ada perubahan
8. Biaya hasil negosiasi : Rp. 105,957,500.00
(Seratus lima juta sembilan ratus lima puluh tujuh
ribu lima
ratus rupiah)
Selanjutnya pejabat pengadaan akan membuat Surat Penetapan Penyedia

berdasarkan BAHPL ini.
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan
mestinya.
Pejabat Pengadaan
Kabupaten Sragen

NIP. 19871206 201001 1 003
PENGUMUMAN
HASIL PENGADAAN LANGSUNG
PADA RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN
NOMOR : 602.4/753/040/2019
Berdasarkan berita acara Hasil Pengadaan Langsung untuk kegiatan pengadaan

Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor pada RSUD dr. Soeratno Gemolong Kabupaten
Sragen Tahun 2019 Nomor : 602.4/751.b/040/2019 tanggal 18 Mei 2019, maka dengan
ini kami umumkan pemenang Pengadaan Langsung untuk pengadaan Belanja Modal
Perlengkapan Alat Kantor pada RSUD dr. Soeratno Gemolong Kabupaten Sragen Tahun
2019 sebagai berikut :
Lingkup : Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor
HPS : Rp. 109,500,00.00
Nama Peserta : CV. HANDITO
Direktur : Purwanto
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 39 Sukoharjo
NPWP :
Harga Penawaran : Rp. 109,500,000.00
Harga negosiasi teknis : tidak ada perubahan
Harga hasil negosiasi : Rp. 105,957,500.00
(Seratus lima juta sembilan ratus lima puluh tujuh ribu
lima
ratus rupiah)
Selanjutnya PPK bersama Penyedia Barang akan menerbitkan SPK sebagai dasar
perikatan untuk melaksanakan kegiatan tersebut diatas.
Demikian untuk diketahui dan harap menjadikan maklum.
Sragen, 19 Mei 2019

Pejabat Pengadaan
Kabupaten Sragen

NIP. 19871206 201001 1 003
SATUAN KERJA :
RSUD dr.SOERATNO GEMOLONG
KABUPATEN SRAGEN
SURAT PERINTAH KERJA
NOMOR DAN TANGGAL SPK :
Nomor : 602.4/757/040/2019
Tanggal : 20 Mei 2019
Halaman _______ dari _______
NOMOR DAN TANGGAL SURAT
UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
:
Nomor : 005/699/040/2019
PAKET PEKERJAAN : Pengadaan Tanggal : 10 Mei 2019
Langsung Belanja Modal Perlengkapan NOMOR DAN TANGGAL BERITA
Alat Kantor pada RSUD dr. Soeratno ACARA HASIL PENGADAAN
Gemolong Kabupaten Sragen Tahun LANGSUNG :
2019 Nomor : 602.4/751.b/ 040 /2019
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung

sejak tanggal diterbitkannya SP dan
penyelesaian keseluruhan pekerjaan
sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA:
BLUD RSUD dr.SOERATNO GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN
TAHUN ANGGARAN 2019
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 14 ( Empat belas ) Hari
NILAI PEKERJAAN
Harga
No Satuan Total
Uraian Pekerjaan Kuantitas satuan
. Ukuran (Rp.)
(Rp.)
Terlampir Terlampir
1 Sesuai Unit Terlampir
invoice
Jumlah Rp.
105,957,500.00
Jumlah Total Rp.
105,957,500.00
Terbilang : Seratus lima juta sembilan ratus lima puluh tujuh ribu lima ratus rupiah
Harga sudah termasuk pajak.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan dilakukan setelah penyelesaian
pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini setiap bulan sekali dan dibuktikan
dengan Berita Acara Penerimaan. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia
maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK yang belum dikerjakan setiap hari
kalender keterlambatan.
Untuk dan atas nama

RSUD dr.Soeratno Gemolong Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen CV. HANDITO
Andreas Hasta Riawan Purwanto

NIP.19821218 200903 1 006 Direktur
Lampiran
Surat Perintah Kerja
Nomor : 602.4/757/040/2019
PEKERJAAN : Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor
SUMBER DANA : BLUD RSUD dr. Soeratno Gemolong Kabupaten Sragen
Harga Perkiraan Sendiri

N
Uraian Pekerjaan Volum Satu
O
e an Harga Satuan Jumlah
Rp Rp
1 Sharp 5 PK 3 Unit 25,597,500.00 76,792,500.00
Mete Rp Rp
2 Pipa Refrigerant 5 PK 100 r 220,000.00 22,000,000.00
Kabel Listrik Ukuran 3 x Rp Rp
3 2,5 2 Roll 2,500,000.00 5,000,000.00
Rp Rp
4 MCB 16 A 5 Unit 145,000.00 725,000.00
Mete Rp Rp
5 Pipa Drain PVC 120 r 12,000.00 1,440,000.00
Jumlah Rp
105,957,500.00
Terbilang : Seratus lima juta sembilan ratus lima puluh tujuh ribu lima ratus
rupiah
Untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen

Penyedia RSUD dr. Soeratno Gemolong
Kabupaten Sragen
Purwanto Andreas Hasta Riawan

Direktur NIP. 19821218 200903 1 006
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 482.c/BMPAK-AC/V/2019
Paket Pekerjaan : Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor

RSUD dr. Soeratno Gemolong Tahun 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANDREAS HASTA RIAWAN
NIP : 19821218 200903 1 006
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen ;
bersama ini memerintahkan kepada :
Nama : CV. HANDITO
alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 39 Sukoharjo
Jawa Tengah 57155
yang dalam hal ini diwakili oleh : Purwanto
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuanketentuan sebagai

berikut :
1. Rincian Barang:
Harga satuan Total
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Part no
(Rp.) (Rp.)
1 Terlampir
jumlah Rp.105,957,500.
00
PPN
total Rp.105,957,500.
00
Terbilang : Seratus lima juta sembilan ratus lima puluh tujuh ribu lima ratus rupiah
Harga sudah termasuk pajak.
2. Tanggal barang diterima :
3. Syarat syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama 30 ( Tiga puluh ) hari kalender dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 19 Juni 2019.
5. Alamat pengiriman barang : RSUD dr. Soeratno Gemolong Kabupaten Sragen
Jl. Dr. Soetomo No. 792 Gemolong, Sragen
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
sisa harga bagian Kontrak yang belum dikerjakan, apabila bagian barang
yang sudah dilaksanakan dapat berfungsi, atau 1/1000 (satu perseribu) dari
harga kontrak, apabila barang yang sudah dilaksanakan belum berfungsi.
Sragen, 20 Mei 2019
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Penyedia Barang PPK RSUD dr. Soeratno Gemolong
CV. HANDITO Kabupaten Sragen

Direktur NIP. 19821218 200903 1 006
Lampiran
Surat Pesanan
Nomor : 482.c/BMPAK-AC/V/2019
PEKERJAAN : Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor
SUMBER DANA : BLUD RSUD dr. Soeratno Gemolong Kabupaten Sragen
Harga Perkiraan Sendiri

N
Uraian Pekerjaan Volum Satu
O
e an Harga Satuan Jumlah
Rp Rp
1 Sharp 5 PK 3 Unit 25,597,500.00 76,792,500.00
Mete Rp Rp
2 Pipa Refrigerant 5 PK 100 r 220,000.00 22,000,000.00
Kabel Listrik Ukuran 3 x Rp Rp
3 2,5 2 Roll 2,500,000.00 5,000,000.00
Rp Rp
4 MCB 16 A 5 Unit 145,000.00 725,000.00
Mete Rp Rp
5 Pipa Drain PVC 120 r 12,000.00 1,440,000.00
Rp
Jumlah 105,957,500.00
Terbilang : Seratus lima juta sembilan ratus lima puluh tujuh ribu lima ratus
rupiah
Pejabat Pembuat Komitmen

Kabupaten Sragen
Andreas Hasta Riawan

NIP. 19821218 200903 1 006
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602.4/846/040/2019
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan belas bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan
belas yang bertanda tangan dibawah ini :
I Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RSUD dr. Soeratno Gemolong :
Jabatan : Fisioterapi Pelaksana Lanjutan
Alamat : RSUD dr. Soeratno Gemolong
II Pengurus Barang RSUD dr. Soeratno Gemolong

Nama : Erni Tri Yuniarti, A.MKL.
Jabatan : Pelaksana Sanitarian
Nomor RBA : 5.2.3.34.01.02.02
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Hasil Pekerjaan untuk Paket
Pengadaan Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor berdasarkan Surat
Pesanan Nomor: 482.c/BMPAK-AC/V/2019 tanggal 20 Mei 2019 kepada Pengurus
Barang RSUD Gemolong.
Dengan keadaan sebagai berikut

Nama Jasa : Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor
Bulan Mei 2019
Harga : Rp 105,957,500.00
Kualitas : Sesuai Invoice
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 1
(satu) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
PPK Pengurus Barang

RSUD dr. Soeratno Gemolong RSUD dr. Soeratno Gemolong
Andreas Hasta Riawan ERNI TRI YUNIARTI, A.MKL.

NIP. 19821218 200903 1 006 NIP. 19820616 201001 2 023
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602.4/843.a/040/2019
Pada hari ini Senin tanggal Tujuh belas bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan belas yang
bertanda tangan di bawah ini :
I Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RSUD dr. Soeratno Gemolong
Jabatan : Fisioterapi Pelaksana Lanjutan
II Pejabat Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP) RSUD dr. Soeratno Gemolong
Nama : Kelik Suryanto, AMK
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Nomor RBA : 5.2.3.34.01.02.02
Dengan ini PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Pesanan
Pengadaan Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor berdasarkan Surat Pesanan Nomor:
482.c/BMPAK-AC/V/2019 tanggal 20 Mei 2019 kepada Pihak PjPHP untuk diperiksa
kelengkapannya.
Dengan keadaan sebagai berikut :
1 A2 ( dicap dan ttd )

2 Kwitansi materai 6000
3 Pengajuan Pencairan
4 BA HPS dan Lampiran
Surat Permohonan
5 Penawaran
6 Surat Penawaran
7 BA Evaluasi Penawaran
BA Negosiasi Teknis dan
8 Harga
9 BA Penetapan Pemenang
10 SPK Materai 6000
11 Surat Pesanan
12 BA Pemeriksaan
13 BA Penerimaan
14 Faktur Penjualan
15 Faktur Pajak
16 Copy 1
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat/tidak dapat)

dilakukan serah terima hasil pekerjaan dari PPK kepada PA/KPA
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 1 (satu) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PPK PjPHP
RSUD dr. Soeratno Gemolong RSUD dr. Soeratno Gemolong
Andreas Hasta Riawan Kelik Suryanto, AMK

NIP. 19821218 200903 1 006 NIP. 19730227 199703 1 001
Mengetahui
Direktur RSUD dr. Soeratno Gemolong
dr. AGUS TRIJONO, M.Kes

NIP.19700802 200501 1 011
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602.4/843/040/2019
Pada hari ini Senin tanggal Tujuh belas bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan belas yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Dari Pihak Penyedia :
Nama : Purwanto
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 39 Sukoharjo 57155
II. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK):

Jabatan : Fisioterapis Pelaksana Lanjutan
Nomor RBA : 5.2.3.34.01.02.02
Dengan ini Pihak Penyedia telah menyerahkan Hasil Pekerjaan untuk Pengadaan
Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor / Ac Casette
Dengan keadaan sebagai berikut
Nama Jasa : Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor
Bulan Mei 2019
Harga : Rp 105,957,500.00
Kualitas : Sesuai invoice
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 1 (satu)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pihak
Pihak PPK RSUD dr. Soeratno Gemolong.
Penyedia Sragen

Direktur NIP. 19811218 200903 1 006
Sukoharjo, 22 Juni
2019
Nomor :
Hal : Permohonan Pembayaran
Kepada
Yth. Andreas Hasta Riawan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Dengan hormat,
Sehubungan telah selesainya pengadaan Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor / AC
tahun anggaran 2019 di RSUD dr. Soeratno Gemolong Kabupaten Sragen tahun
anggaran 2019, sesuai SPK nomor : 602.4/665/040/2019 tanggal 20 Mei 2019 maka
kami : CV. HANDITO, selaku rekanan barang dan jasa mohon kepada : Andreas Hasta
Riawan selaku Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) RSUD dr. Soeratno Gemolong
Kabupaten Sragen, untuk dapat melakukan pembayaran sebesar Rp. 105,957,500.00
(Seratus lima juta sembilan ratus lima puluh tujuh ribu lima ratus rupiah ) atas
pekerjaan tersebut diatas mohon ditransfer ke Rekening bank BCA atas nama CV.
Handito : 7735017187
Demikian permohonan yang kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Purwanto
Direktur
Telah Terima : Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeratno

Dari
Gemolong
Jl. Dr. Soetomo No. 792 Sragen
Jumlah Uang : Rp 105,957,500.00

Diterima
(Seratus lima juta sembilan ratus lima puluh tujuh ribu lima ratus rupiah)
Untuk : Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor

Pembayaran Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeratno Gemolong
Sragen, 22 Juni 2019

Hormat kami,
Purwanto
Direktur

SPJ PIHAK Cek List 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ PIHAK Cek List 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOERATNO GEMOLONG

BERITA ACARA PENETAPAN HARGA ( HPS)

Pejabat Pembuat Komitmen

Andreas Hasta Riawan

Sragen, 10 Mei 2019

Perihal : Undangan pengadaan langsung Penyedia Jasa Belanja Modal Perlengkapan

Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan biaya,

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Bagus Prasetya Utama, AMTE

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PERLENGKAPAN ALAT KANTOR ( AC )

Bagus Prasetya Utama, AMTE ...............................................

Penyedia Barang / Jasa

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PERLENGKAPAN ALAT KANTOR ( AC )

Selanjutnya Pejabat Pengadaan akan mengundang Penyedia Jasa untuk

Bagus Prasetya Utama, AMTE

Sragen, 17 Mei 2019

Nomor : 005/746/ 040/2019

Perihal : undangan klarifikasi negosiasi teknis dan biaya

Sehubungan dengan kegiatan pengadaan langsung Belanja Modal Perlengkapan Alat

Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Mei 2019

Bagus Prasetya Utama, AMTE

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PERLENGKAPAN ALAT KANTOR ( AC )

1. Nama : CV. HANDITO

Bagus Prasetya Utama, AMTE .................................................

Penyedia Barang / Jasa

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PERLENGKAPAN ALAT KANTOR ( AC )

Bagus Prasetya Utama, AMTE

1. Nama : CV. HANDITO

Selanjutnya pejabat pengadaan akan membuat Surat Penetapan Penyedia

Bagus Prasetya Utama, AMTE

Berdasarkan berita acara Hasil Pengadaan Langsung untuk kegiatan pengadaan

Sragen, 19 Mei 2019

Bagus Prasetya Utama, AMTE

SPK ini mulai berlaku efektif terhitung

Untuk dan atas nama

Andreas Hasta Riawan Purwanto

Harga Perkiraan Sendiri

Untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen

Purwanto Andreas Hasta Riawan

SURAT PESANAN (SP)

Paket Pekerjaan : Belanja Modal Perlengkapan Alat Kantor

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuanketentuan sebagai

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Purwanto Andreas Hasta Riawan

Harga Perkiraan Sendiri

Pejabat Pembuat Komitmen

Andreas Hasta Riawan

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

II Pengurus Barang RSUD dr. Soeratno Gemolong

Dengan keadaan sebagai berikut

PPK Pengurus Barang

Andreas Hasta Riawan ERNI TRI YUNIARTI, A.MKL.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Dengan keadaan sebagai berikut :

1 A2 ( dicap dan ttd )

Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat/tidak dapat)

Andreas Hasta Riawan Kelik Suryanto, AMK

dr. AGUS TRIJONO, M.Kes

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

II. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK):

Purwanto Andreas Hasta Riawan