PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT PRATAMA KRIOPANTING PAYUNG
Jl. Angkap Seruk Desa Payung, Kecamatan Payung, Kabupaten Bangka Selatan.
Kode Pos 33778, Email :rs.kriopanting@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Layanan Operasional Rumah Sakit Pratama Kriopanting Payung
(Belanja Modal Pengadaan Peralatan Dapur)
Nomor : 007/BAPB/PPK-RSPKP/PL-PD/APBD/2019
Tanggal : 13 Mei 2019

Pada hari ini Senin tanggal tiga belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (13-05-2019), yang
bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen kegiatan pengadaan Peralatan Dapur bersama-
sama direktur dan atau yang mewakili CV. MITRA SUKSES BERSAMA JAYA, telah melakukan
penelitian/pemeriksaan terhadap pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh penyedia :

Nama Perusahaan : CV. MITRA SUKSES BERSAMA JAYA

Nama Direktur : YOSEF HIMAWAN YUDHA
Alamat Perusahaan : JL. Mayor Syafri Rahman No. 465. RT 09 RW 03, Kelurahan
Bintang, Kec. Rangkui. Pangkalpinang, Bangka Belitung

Berdasarkan Surat Perintah Tugas

Nomor SPK : 004/SPK/PPK-RSPKP/PL-PD/05/APBD/2019
Tanggal SPK : 02 Mei 2019
Nilai Kontrak : Rp. 7.881.817,00
(Tujuh Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Delapan
Ratus Tujuh Belas Rupiah)

Kami melaksanakan pemeriksaan sebagai berikut ;

1. Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan atas pekerjaan kegiatan Layanan Operasional Rumah Sakit
Pratama Kriopanting Payung (Belanja Modal Pengadaan Peralatan Dapur) telah diterima dengan
kondisi 100% (seratus perseratus) Baik.

2. Hal-hal Lain yang berkenaan dengan pembayaran atas pekerjaan tersebut diatas sepenuhnya kepada
Rumah Sakit Pratama Kriopanting Payung.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Mengetahui,
Rumah Sakit Pratama Kriopanting Payung
Penyedia barang
Tahun Anggaran 2019
CV. MITRA SUKSES BERSAMA JAYA

YOSEF HIMAWAN YUDHA Himawan Setianto, S.Far., Apt

Direktur Nip. 19821125 201101 1 005