Cover (Final)

PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
Jl. Simpang Arjuno No. 17 Kode Pos : 65119 M A L A N G
* puskesmasarjuno17@gmail.com ' (0341) 356339
Malang, 4 Januari 2019
Nomor : 01/ 20 /PPK/35.73.302/P.ARJN/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1 (satu) berkas Puskesmas Arjuno
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan di
Makanan dan Minuman Rapat MALANG
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas Arjuno

Kota Malang Tahun Anggaran 2019 Program Pelayanan Kesehatan Keluarga yang
harus dilaksanakan dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2016 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan
Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang tentang Pengadaan
Barang/ Jasa Pemerintah. Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon agar Saudara
membantu proses pengadaan Makanan dan minuman rapat sebagaimana rincian
kegiatan berikut:
Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Arjuno
(DAK Non Fisik)
Nama paket pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Lingkup Pekerjaan : Pengadaan Makanan Dan Minuman Rapat
Nilai pagu Anggaran : Rp. 165.472.000,00
Nilai total HPS : Rp. 165.472.000,00
Sumber pendanaan : DAK Tahun Anggaran 2019
Agar dilaksanakan sesuai dengan pedoman tersebut diatas.
Demikian untuk menjadikan periksa.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
dr. UMAR USMAN

Penata Tk. I
NIP. 19691111 199903 1 007
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
PENGADAAN MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT
PUSKESMAS ARJUNO KOTA MALANG
TAHUN ANGGARAN 2019
Harga Satuan Jumlah

No Uraian Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1 Makanan dan Minuman
- Snack : 3.947 Kotak 18.000 71.046.000

air mineral gelas,
snack 3 macam serta camilan
- Nasi Kotak : 3.046 Kotak 31.000 94.426.000
5 macam menu, air mineral
gelas
Jumlah 165.472.000
dr. UMAR USMAN

Penata Tk. I
NIP. 19691111 199903 1 007
RIWAYAT HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
PPK dalam penyusunan HPS harus mendokumentasikan riwayat Penyusunan HPS dengan baik.
Penyusunan HPS berdasarkan pada harga pasar setempat dengan mempertimbangkan informasi
yang meliputi:
(1) informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh Badan Pusat Statistik (BPS);
(2) informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh asosiasi terkait dan sumber
data lain yang dapat dipertanggungjawabkan;
(3) daftar biaya/tarif yang dikeluarkan oleh pabrikan/distributor tunggal;
(4) biaya kontrak sebelumnya atau yang sedang berjalan dengan mempertimbangkan faktor
perubahan biaya;
(5) inflasi tahun sebelumnya, suku bunga berjalan dan/atau kurs tengah Bank Indonesia;
(6) hasil perbandingan dengan kontrak sejenis, baik yang dilakukan dengan instansi lain
maupun pihak lain;
(7) perkiraan perhitungan biaya yang dilakukan oleh konsultan perencana (engineer’s
estimate);
(8) norma indeks; dan/atau
(9) informasi lain yang dapat dipertanggungjawabkan.
Dalam menyusun HPS telah memperhitungkan:
(1) Pajak Pertambahan Nilai (PPN); dan
(2) keuntungan dan biaya overhead yang dianggap wajar bagi penyedia maksimal 15% (lima
belas perseratus) dari total biaya tidak termasuk PPN.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
Nomor : 01/21/PP/35.73.302/P.ARJN/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pimp. CV BELLA VITA
Lampiran : 1 (satu) berkas Jalan Simpang Ijen No 10
Oro – Oro Dowo - Klojen
Di
MALANG
Perihal : Undangan Pengadaan langsung penyedia pekerjaan Pengadaan Makanan dan

Minuman rapat pada Puskesmas Arjuno
Dengan ini perusahaan Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan langsung paket
pekerjaan Pengadaan makanan dan minuman Rapat Tahun Anggaran 2019 sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat
Lingkup pekerjaan : Jasa Pelaksana Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat
Nilai Total HPS : Rp. 165.472.000 (Seratus Enam Puluh Lima Juta Empat Ratus
Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah)
Sumber Pendanaan : DAK Tahun Anggaran 2019
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Puskesmas Arjuno
Jl Simpang Arjuno No. 17 Malang
No. Telepon : 0341 – 356339
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagi berikut :
No Kegiatan Hari / Tanggal Waktu
a. Penjelasan pekerjaan Senin, 7 Januari 2019 09.00 WIB
b. Pemasukan dokumen penawaran Selasa, 8 Januari 2019 09.00 – 09.15 WIB
c. Pembukaan dokumen penawaran Selasa, 8 Januari 2019 09.00 – 09.15 WIB
d. Klarifikasi teknis dan negosiasi harga Selasa, 8 Januari 2019 09.45 WIB s/d selesai
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
panitia Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dnegan batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran.
Demikian atas perhatinanya disampaikan terimakasih.
PEJABAT PENGADAAN
Verawati Nurviana S, A Md Keb.

Pengatur Tk. I
NIP. 19870622 200903 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
TANDA TERIM A SURAT
Nomor : 01/22/PP/35.73.302/P.ARJN/2019
Tanggal surat : 5 Januari 2019
Perihal : Undangan Pengadaan langsung penyedia pekerjaan Pengadaan Barang
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Arjuno (DAK Non
Fisik)
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
No Tanggal Nama Perusahaan Alamat Tanda tangan

1 3 Januari 2017 CV. BELLA VITA Jl Simpang Ijen No.
10 Malang
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA

PUSKESMAS ARJUNO

Pengatur Tk. I
NIP. 19870622 200903 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

Nomor : 01/23/PP/35.73.302/P.ARJN/2019
Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Puskesmas Arjuno Kota Malang, yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat
Pengadaan Puskesmas Arjuno Kota Malang dihadapan Peserta Pengadaan telah memberikan
penjelasan pekerjaan pengadaan makanan dan minuman rapat kegiatan Upaya Pelayanan
Masyarakat.
Pokok-pokok penjelasan sebagai berikut :
1. Lingkup Pekerjaan
Nama Pejabat Pembuat Komitmen : dr. Umar Usman
Alamat Pejabat Pembuat Komitmen : Jalan Simpang Arjuno No. 17 Malang
Judul Paket Pengadaan : Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat
Pagu Anggaran : Rp 165.472.000,-
(Seratus Enam Puluh Lima Juta Empat Ratus Tujuh
Puluh Dua Ribu Rupiah)
Harga Perkiraan Sendiri : Rp 165.472.000,-
(Seratus Enam Puluh Lima Juta Empat Ratus Tujuh
Puluh Dua Ribu Rupiah)
2. Metode Pengadaan yaitu pengadaan langsung
3. Pemasukan Dokumen Penawaran.
a) Penyampulan Dokumen Penawaran dengan menggunakan metode 1 (satu) sampul
b) Peserta menyampaikan dokumen penawaran secara langsung
4. Dokumen Penawaran
Dokumen penawaran yang disampaikan oleh Peserta Pengadaan harus meliputi:
a) Surat penawaran;
b) Daftar kuantitas dan harga;
c) Dokumen penawaran teknis; dan
d) Data kualifikasi terdiri dari:
1) Pakta Integritas;
2) Peserta yang berbadan usaha harus memiliki
a. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) makanan minuman/bahan makanan minuman;
b. Tanda daftar usaha pariwisata dengan bidang usaha Jasa Boga;
3) Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
tahunan);
4) Formulir isian kualifikasi dan foto kopi data pendukung
5. Pembukaan Penawaran
Hari : Selasa
Tanggal : 8 Januari 2019
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Arjuno Kota Malang
Jalan Simpang Arjuno No. 17 Malang
6. Evaluasi Penawaran
a) Evaluasi penawaran dilakukan dengan metode evaluasi sistem gugur
b) Penawaran setelah koreksi aritmatik yang melebihi nilai total HPS dinyatakan gugur
c) Evaluasi penawaran meliputi:
1) Evaluasi administrasi;
2) Evaluasi teknis; dan
3) Evaluasi harga
7. Kontrak
Jenis kontrak menggunakan kontrak Harga Satuan
8. Masa Berlaku Penawaran dan Jangka Waktu Pelaksanaan
a) Masa berlaku penawaran minimal 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal pembukaan
penawaran
b) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan ditetapkan selama 12 (dua belas) bulan kalender sejak
tanggal Surat Perintah Kerja
Demikian berita acara penjelasan ini dibuat dengan sebenarnya ditandatangani Pejabat
Pengadaan bersama Peserta Pengadaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Verawati Nurviana S, A Pejabat Pengadaan

Md Keb.
PESERTA PENGADAAN
1 Ir. Armei Yanto Pemilik CV. BELLA VITA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
DAFTAR HADIR
Hari : Selasa
Pukul : 09.00 WIB
Tempat: Ruang Pertemuan Puskesmas Arjuno Kota Malang
Acara : Pemasukan dan pembukaan dokumen penawaran
PEJABAT PENGADAAN

Md Keb.
PESERTA PENGADAAN
PEJABAT PENGADAAN

Pengatur Tk. I
NIP. 19870622 200903 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : 01/25/PP/35.73.302/P.ARJN/2019
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat pukul 09.00 sampai dengan 09.15 WIB bertempat di Ruang Pertemuan Puskesmas
Arjuno Kota Malang, yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan dihadapan Peserta
Pengadaan telah menerima pemasukan dokumen penawaran yang disampaikan oleh Peserta
Pengadaan kemudian dilaksanakan pembukaan dokumen penawaran dengan meneliti
kelengkapan administrasi sebagai berikut:
No Nama Peserta Pengadaan Kelengkapan Administrasi Harga Penawaran Keterangan

a b c d Lengkap/
1) 2) 3) 4) Tidak
Lengkap
1 CV. BELLA VITA V V V V V V V Rp 193.982.500 ,- Lengkap
Jalan Simpang Ijen No. 10
Oro – Oro Dowo Klojen
Malang
Keterangan:
V : Ada/memenuhi
X : Tidak ada/tidak memenuhi
a. Surat penawaran;
b. Dokumen penawaran teknis;
c. Daftar kuantitas dan harga;
d. Data kualifikasi terdiri dari:
1) Pakta Integritas;
2) Peserta yang berbadan usaha harus memiliki
a) Surat izin usaha balai pertemuan;
b) Tanda daftar usaha pariwisata dengan bidang usaha jasa makanan dan minuman serta
jenis usaha restoran;
3) Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
tahunan) atau Surat Keterangan Fiskal;
4) Formulir isian kualifikasi dan foto kopi data pendukung
Demikian berita acara pembukaan penawaran ini dibuat dengan sebenarnya
ditandatangani Pejabat Pengadaan bersama Peserta Pengadaan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
PEJABAT PENGADAAN
Verawati Nurviana S, A
1 Pejabat Pengadaan
Md Keb.
PESERTA PENGADAAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor : 01/26 /PP/35.73.302/P.ARJN/2019
pukul 09.15 sampai dengan 09.45 WIB bertempat di Ruang Pertemuan Puskesmas Arjuno Kota
Malang, yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan dihadapan Peserta Pengadaan
telah melaksanakan evaluasi penawaran terhadap dokumen penawaran yang disampaikan oleh
Peserta Pengadaan dengan hasil sebagai berikut:
1. Evaluasi Administrasi
Evaluasi administrasi menghasilkan dua kesimpulan, yaitu memenuhi atau tidak memenuhi
persyaratan administrasi. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi apabila:
a. Syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan dokumen pengadaan
dipenuhi/dilengkapi;
b. Terdapat surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1) Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang ditetapkan
dalam dokumen pengadaan;
2) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan; dan
3) Bertanggal.
Setelah dilakukan evaluasi administrasi, Peserta Pengadaan memenuhi persyaratan
administrasi dan dinyatakan sah.
2. Evaluasi Teknis
Evaluasi teknis dilakukan terhadap penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi.
Unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan
menghasilkan dua kesimpulan, yaitu memenuhi atau tidak memenuhi persyaratan teknis.
Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan teknis apabila:
a. Spesifikasi teknis barang/jasa yang ditawarkan berdasarkan contoh/brosur/gambar-gambar
sebagaimana ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
b. Jadwal waktu penyerahan sebagaimana ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
Apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan, Pejabat
Pengadaan melakukan klarifikasi dengan Peserta Pengadaan. Dalam klarifikasi, Peserta
Pengadaan tidak diperkenankan mengubah substansi penawaran. Hasil klarifikasi dapat
menggugurkan penawaran. Setelah dilakukan evaluasi teknis, Peserta Pengadaan memenuhi
persyaratan teknis dan dinyatakan sah.
3. Evaluasi Harga
Penawaran yang telah memenuhi persyaratan administrasi dan teknis dilakukan evaluasi harga,
meliputi:
a. Total harga penawaran atau penawaran terkoreksi tidak melebihi nilai total HPS;
b. Harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga
satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Harga satuan penawaran tersebut
dinyatakan timpang dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan daftar kuantitas dan
harga.
Harga penawaran masih dianggap wajar, tidak melebihi HPS dan dapat
dipertanggungjawabkan setelah dievaluasi terhadap daftar kuantitas dan harga. Berdasarkan
hasil seluruh evaluasi penawaran, Peserta Pengadaan memenuhi persyaratan administrasi,
teknis dan harganya wajar.
Demikian berita acara evaluasi penawaran dibuat dengan sebenarnya ditandatangani

Pejabat Pengadaan bersama Peserta Pengadaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN
1 Verawati Nurviana S, Pejabat Pengadaan

A Md Keb.
PESERTA PENGADAAN
Lampiran : Berita Acara Evaluasi Penawaran

Nomor : 01/26 /PP/35.73.302/P.ARJN/2019
No Peserta Pengadaan Persyaratan Persyara Harga Penawaran Harga Penawaran Keterangan

Administrasi tan Terkoreksi
Teknis
a b c d a b
1 CV. BELLA VITA V V V V V V Rp 193.982.500,- Rp 193.982.500 ,- Memenuhi
Jalan Simpang Ijen syarat
No. 10 Oro – Oro
Dowo Klojen
Malang
Keterangan:
1. Persyaratan Administrasi
a. Syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan dokumen pengadaan
dipenuhi/dilengkapi
b. Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang ditetapkan dalam
dokumen pengadaan
c. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan
d. Bertanggal
2. Persyaratan Teknis
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh/brosur/gambar-gambar
sebagaimana ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
b. Jadwal waktu penyerahan sebagaimana ditetapkan dalam dokumen pengadaan;
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 01/27/PP/35.73.302/P.ARJN/2019
pukul 09.45 sampai dengan 10.00 WIB bertempat di Ruang Pertemuan Puskesmas Arjuno Kota
Malang, yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan dihadapan Peserta Pengadaan
telah melaksanakan klarifikasi dan negoisasi terhadap penawaran yang disampaikan oleh Peserta
Pengadaan atas pengadaan sebagai berikut:
Paket Pekerjaan : Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat

Lokasi : Puskesmas Arjuno Kota Malang
Sumber Dana : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK) Puskesmas Arjuno Kota Malang
Tahun Anggaran : 2019
Nama Peserta Pengadaan : CV BELLA VITA
Alamat Peserta Pengadaan : Jalan Simpang Ijen No. 10 Oro – Oro Dowo
Klojen Malang
Adapun hasil klarifikasi terhadap Peserta Pengadaan tersebut menunjukkan bahwa semua
dokumen/ keterangan yang dilampirkan dalam dokumen penawaran adalah benar dan sesuai
dengan dokumen aslinya. Sedangkan harga penawaran setelah dilakukan negosiasi tidak
mengalami perubahan sebagai berikut:
No Jenis Volume Satuan HPS Harga Penawaran Harga Setelah

Barang Negosiasi
Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
Satuan (Rp) Satuan (Rp) Satuan (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
1 Snack 3.947 kotak 18.000,- 71.046.000 17.500,- 75.722.500 17.500,- 75.722.500
2 Konsumsi 3.046 kotak 31.000,- 94.426.000 30.000,- 118.260.000 30.000,- 118.260.000
Jumlah 165.472.000 193.982.500 193.982.500

Seratus Enam Seratus Seratus
Puluh Lima Sembilan Sembilan
Juta Empat Puluh Tiga Puluh Tiga
Ratus Tujuh Juta Sembilan Juta Sembilan
Terbilang Puluh Dua Ratus Delapan Ratus Delapan
Ribu Rupiah Puluh Dua Puluh Dua
Ribu Lima Ribu Lima
Ratus Rupiah Ratus Rupiah
Demikian berita acara klarifikasi dan negosiasi ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani Pejabat Pengadaan bersama Peserta Pengadaan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
PEJABAT PENGADAAN

Md Keb.
PESERTA PENGADAAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Nomor : 01/28/35.73.302/P.ARJN/2019
Pada hari ini Rabo tanggal Sembilan bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di
Puskesmas Arjuno Jl Simpang Arjuno No. 17 Malang, Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Pusksasm
Arjuno berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang, Nomor :
188.47/03/35.73.302/2019 tanggal 2 Januari 2019 telah melaksanakan klarifikasi, teknis dan
negosiasi harga untuk Pengadaan Pekerjaan Belanja Makanan dan Minumam Rapat metode
Pengadaan Langsung, adapun penyedia Pengadaan barang yang dinyatakan memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
Nama Perusahaan : CV BELLA VITA

Alamat : Jalan Simpang Ijen No. 10 Malang
Harga Penawaran : Rp. 193.982.500,-
Harga Negosiasi : Rp. 193.982.500,- (Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus
Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)
Unsur – unsur yang di evaluasi :

1. Evaluasi Administrasi
a. Evaluasi terhadap data adminitrasi hanya dilakukan terhadap hal –
hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikasi;
b. Penawaran yang finyatakan memenuhi persyaratan administrasi,
apabila:
1) Syarat- syarat subtasnsial yang diminta berdasarkan Dokumen Pengadaan
dipenuhi/dilengkapi;
2) Surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a) Ditandatangani oleh :
(1) Direktur utama / pimpinan perusahaan
(2) Penerima kuasa dari direktur utama / pimpinan perusahaan yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;
(3) Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik; atau
(4) Peserta peorangan.
b) Mencantumkan harga penawaran;
c) Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaiman
tercantum dalam LDP;
d) Jangka waktu pelaksanaa pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP; dan
e) Bertanggal;
2. Evaluasi Teknis
a. Unsur – unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan;
b. Evaluasi teknis dilakukan dengan system gugur dengan ketentuan;
1) Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi dengan
membandingkan pemenuhan persyaratn teknis sebagaimana tercantum dalam LDP;
2) Penilaian persyaratan teknis minimal dilakukan terhadap:
a) Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan penguasaan
dalam penyelesaian pekerjaan;
b) Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas
waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
c) Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan
sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) Spesifikasi teknis memenuhi pesyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan ini;
e) Personil inti yang akan dutempatkan secra penuh sesuai dengan persyaratn
sebagaimana tercantum dalam LDP serta posisinya dalam manajemen
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan;
3. Evaluasi Harga
a. Unsur – unsur yang perlu dievaluasi adalah hal – hal yang pokok atau penting, dengan
ketentuan:
1) Total harga penawaran atau penawaran terkoreksi dibandingkan terhadap nilai total
HPS, apabila total harga penawaran terkoreksi melebihi nilai total HPS, peserta
dinyatakan gugur dan Panitia Pengadaan mengundang peserta lain;
2) Harga satuan penawaran yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh
perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi.
Harga Satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang dan hanya berlaku untuk
volume sesuai dengan Daftra Kuantitas dan Harga;
3) Mata pembayaran yang harga satuannya nol atau tidak ditulis dilakukan klarifikasi
dan kegiatan tersebut harus tetap dilaksanakan. Harganya dianggap termasuk dalam
harga satuan pekerjaan lainnya;
b. Dilakukan klarifikasi kewajaran harga dengan ketentuan klarifikasi dlam hal penawaran
komponen dalam negeri berbeda dibandingkan dengan perkiraan Pejabat Pengadaan.
Demikian Berita Acara hasil Pengadaan Langsung ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN

Pengatur Tk. I
NIP. 19870622 200903 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
PENETAPAN PENYEDIA PEKERJAAN PENGADAAN BARANG

Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Nomor : 01/29/35.73.302/P.ARJN/2019
Berdasarkan :
1. Dokumen Pengadaan Nomor : 01/33/PP/35.73.302/P.ARJN/2019 Tanggal 12 Januari 2019
2. Surat Penawaran Nomor : 03/BV/I/2019 Tanggal 16 Januari 2019
3. Berita Acara pembukaan Penawaran Nomor : 01/25/35.73.302/P.ARJN/2019 Tanggal 8
Januari 2019
4. Berita Acara Evaluasi Administrasi , Teknis dan Harga Nomor : 01/26/PP/35.73.302/
P.ARJN/2019 Tanggal 8 Januari 2019
5. Berita Acara Klarifikasi, Teknis dan Negosiasi Harga Nomor : 01/27/PP/35.73.302/
P.ARJN/2019 Tanggal 8 Januari 2019
6. Berita Acara hasil Pengadaan Langsung Nomor: 01/28/PP/35.73.302/P.ARJN/2019 Tanggal 9
Januari 2019
Dengan ini Pejabat Pengadaan barang / jasa Puskesmas Arjuno menyatakan bahwa harga – harga
penawaran dalam penawaran tersebut dapat dianggap wajar serta telah sesuai dengan ketentuan,
maka bersama ini ditetapkan Penyedia Pekerjaan Pengadaan Barang kegiatan sebagai berikut :
Nama Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

Lokasi Kegiatan : Puskesmas Arjuno
Nilai Total HPS : Rp. 165.472.000,- ( Seratus Enam Puluh Lima Juta Empat Ratus
Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah )
Nama Perusahaan : CV BELLAVITA
NPWP : 02.807.958.0-623.000
Harga Negosiasi : Rp. 193.982.500,- ( Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Sembilan
Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)
Hasil Evaluasi : Memenuhi persyaratan evaluasi.
Demikian Surat Penetapan Penyedia Pekerjaan Pengadaan Barang ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 10 Januari 2019
PEJABAT PENGADAAN PUSKESMAS ARJUNO

KOTA MALANG

Pengatur Tk. I
NIP. 19870622 200903 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
Nomor : 01/ 30 /PPK/35.73.302/P.ARJN/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1 (satu) berkas Puskesmas Arjuno
Perihal : Laporan Calon Penyedia Barang / Jasa di
MALANG
Berdasarkan :
1. Dokumen Pengadaan Nomor : 01/33/PP/35.73.302/P.ARJN/2019 Tanggal 13
Januari 2019
2. Surat Penawaran Nomor : 03/BV/I/2019 Tanggal 16 Januari 2019
3. Berita Acara pembukaan Penawaran Nomor : 01/25/35.73.302/P.ARJN/2019
Tanggal 8Januari 2019
4. Berita Acara Evaluasi Administrasi , Teknis dan Harga Nomor :
01/26/PP/35.73.302/ P.ARJN/2019 Tanggal 8 Januari 2019
5. Berita Acara Klarifikasi, Teknis dan Negosiasi Harga Nomor :
01/27/PP/35.73.302/ P.ARJN/2019 Tanggal 8 Januari 2019
6. Berita Acara hasil Pengadaan Langsung Nomor:
01/28/PP/35.73.302/P.ARJN/2019 Tanggal 9 Januari 2019
Maka bersama ini dilaporkan bahwa Penyedia Pekerjaan Pengadaan Barang

untuk kegiatan sebagai berikut :
Nilai Total HPS : Rp. 165.472.000,- ( Seratus Enam Puluh Lima Juta Empat
Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah)
NPWP : 02.807.958.0-623.000
Harga Negosiasi : Rp. 193.982.500,- ( Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta
Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)
Demikian disampaikan dan mohon petunjuk lebih lanjut.
PEJABAT PENGADAAN PUSKESMAS ARJUNO

KOTA MALANG

Pengatur Tk. I
NIP. 19870622 200903 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
Nomor : 01/31/PP/35.73.302/P.ARJN/2019 Kepada

Lampiran : - Jl Simpang Ijen No. 10
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang Oro-Oro Dowo – Klojen
Pengadaan Makanan dan Minuman Di
Rapat MALANG
Menindaklanjuti surat Pejabat Pengadaan Puskesmas Arjuno Kota Malang

nomor 01/30/PP/35.73.306/P.ARJN/2019 tanggal 10 Januari 2019 perihal laporan
penetapan penyedia barang, dengan ini disampaikan bahwa penawaran Saudara
tanggal 16 Januari 2019 nomor 03/BV/I/2019 tentang Pengadaan Makanan dan
Minuman Rapat dengan harga penawaran sebesar Rp 193.982.500,- (Seratus
Sembilan Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus
Rupiah) berita acara klarifikasi dan negoisasi nomor
01/27/PP/35.73.302/P.ARJN/2019 tanggal 8 Januari 2019, kami nyatakan diterima/
disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari surat penunjukan ini Saudara diharuskan untuk
menandatangani Surat Perintah Kerja yang akan segera menyusul. Kegagalan
Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi
terhadap penawaran Saudara akan dikenakan sanksi sesuai dengan klausul pada
dokumen pengadaan.
Demikian untuk menjadikan perhatian.
dr. UMAR USMAN

Penata Tk. I
NIP 19691111 199903 1 007
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
PENGUMUMAN
PENETAPAN PENYEDIA BARANG
Nomor : 01/32/PP/35.73.302/P.ARJN/2019
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pengadaan Puskesmas Arjuno Kota Malang nomor

01/30/PP/35.73.302/P.ARJN/2019 tanggal 10 Januari 2019 tentang Penetapan Penyedia Barang
Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat dan Surat Pejabat Pembuat Komitmen tanggal 11
Januari 2019 nomor 01/31/PP/35.73.302/P.ARJN/2019 tentang Penunjukan Penyedia Barang
Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat, maka dengan ini diumumkan bahwa Penyedia Barang
dimaksud adalah :

Nilai Total HPS : Rp. 197.035.250,- ( Seratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Tiga Puluh
Lima Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
NPWP : 02.807.958.0-623.000
Harga Negosiasi : Rp. 193.982.500,- ( Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus
Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)
Hasil Evaluasi : Memenuhi persyaratan evaluasi
Demikian untuk menjadikan periksa.

PEJABAT PENGADAAN

Pengatur Tk. I
NIP. 19870622 200903 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 01/33/PPK/35.73.302/P.ARJN/2019
DARI
KEPADA
CV BELLA VITA
UNTUK MELAKSANAKAN
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. dr. UMAR USMAN : Pejabat Pembuat Komitmen dalam hal ini bertindak dalam
jabatan dan kedudukannya untuk dan atas nama Puskesmas
Arjuno Kota Malang yang beralamat di Jalan Simpang Arjuno
No. 17 Malang yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu;
2. Ir. ARMEI YANTO : Pemilik yang bertindak untuk dan atas nama CV BELLA VITA
yang beralamat di Jalan Simpang Ijen No. 10 Oro-oro Dowo
Klojen Malang, yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua;
Berdasarkan :
1. Surat Permintaan Penawaran tanggal 8 Januari 2019
nomor 01/24/PP/35.73.302/P.ARJN/2019
2. Berita Acara Pembukaan Penawaran tanggal 8 Januari 2019
Nomor 01/25/PP/35.73.302/P.ARJN/2019
3. Berita Acara Evaluasi Penawaran tanggal 8 Januari 2019
nomor 01/26 /PP/35.73.302/P.ARJN/2019
4. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi tanggal 8 Januari 2019
nomor 01/27 /PP/35.73.302/P.ARJN/2019
5. Keputusan Pejabat Pengadaan Puskesmas Arjuno Kota Malang tanggal 19 Januari 2019
Nomor 01/013/PP/35.73.302/P.ARJN/2019 tentang Penetapan Penyedia Barang Pengadaan
Makanan dan Minuman Rapat
Maka Pihak Kesatu memerintahkan Pihak Kedua untuk melaksanakan pekerjaan Pengadaan
Makanan dan Minuman Rapat yang dituangkan dalam bentuk Surat Perintah Kerja (SPK) dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini:
PENDAHULUAN
Pasal 1
Kata-kata dan ungkapan-ungkapan dalam surat perintah kerja ini mempunyai arti yang sama
sebagaimana yang dituangkan didalam syarat umum surat perintah kerja di bawah ini.
RUANG LINGKUP
Pasal 2
(1) Dokumen surat perintah kerja yang ditentukan dibawah ini harus dibaca serta merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat perintah kerja, yaitu:
a. Surat Perintah Kerja;
b. Surat Penawaran;
c. Surat Keputusan Penetapan Penyedia Barang;
d. Syarat Umum Surat Perintah Kerja;
(2) Syarat-syarat dalam surat perintah kerja mengikat kedua belah pihak, kecuali diubah dengan
kesepakatan bersama.
PELAKSANAAN DAN BIAYA

Pasal 3
(1) Pihak Kedua harus melaksanakan, menyelesaikan dan memperbaiki pekerjaan yaitu
Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat sesuai dengan spesifikasi sebagaimana terlampir;
(2) Waktu penyelesaian pekerjaan dihitung sejak tanggal mulai kerja adalah 12 (dua belas) bulan
kalender;
(3) Tempat Tujuan Akhir adalah Puskesmas Arjuno Kota Malang Jalan Simpang Arjuno No. 17
Malang
(4) Tempat Tujuan Pengiriman adalah Puskesmas Arjuno Kota Malang Jalan Simpang Arjuno
No. 17 Malang
(5) Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat Kegiatan Upaya Pelayanan Kesehatan masyarakat
dibiayai dari dana Dokumen Pelaksanaan Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas Arjuno Kota Malang Tahun Anggaran 2019 dengan Kode Kegiatan
1.02.1.02.01.39.028.
(6) Harga yang disepakati dalam surat perintah kerja diperoleh dari perkiraan kuantitas
pekerjaan dan harga satuan pekerjaan adalah sebesar Rp 193.982.500,- (Seratus Sembilan
Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah) dengan
rincian sebagai berikut:
Harga Total
Jumlah
(1) No. Bulan Uraian Jumlah Satuan @
(Rp)
(Rp)
1. Januari - Snack 105 Kotak 17.500 1.837.500
4.687.500
- Konsumsi 95 Kotak 30.000 2.850.000
2. Februari - Snack 350 Kotak 17.500 6.125.000
16.125.000
- Konsumsi 340 Kotak 30.000 10.200.000
3. Maret - Snack 463 Kotak 17.500 8.102.500
21.692.500
- Konsumsi 453 Kotak 30.000 13.590.000
4. April - Snack 800 Kotak 17.500 14.000.000
37.700.000
- Konsumsi 790 Kotak 30.000 23.700.000
5. Mei - Snack 68 Kotak 17.500 1.190.000
4.730.000
- Konsumsi 118 Kotak 30.000 3.540.000
6. Juni - Snack 460 Kotak 17.500 8.050.000
23.350.000
- Konsumsi 510 Kotak 30.000 15.300.000
JUMLAH 108.285.000
PINDAHAN 108.285.000
7. Juli - Snack 645 Kotak 17.500 11.287.500
23.737.500
- Konsumsi 415 Kotak 30.000 12.450.000
8. Agustus - Snack 535 Kotak 17.500 9.362.500
16.112.500
- Konsumsi 225 Kotak 30.000 6.750.000
9. September - Snack 378 Kotak 17.500 6.615.000
19.905.000
- Konsumsi 443 Kotak 30.000 13.290.000
10. Oktober - Snack 195 Kotak 17.500 3.412.500
8.962.500
- Konsumsi 185 Kotak 30.000 5.550.000
11. November - Snack 283 Kotak 17.500 4.952.500
13.142.500
- Konsumsi 273 Kotak 30.000 8.190.000
12. Desember - Snack 45 Kotak 17.500 787.500
3.637.500
- Konsumsi 95 Kotak 30.000 2.850.000
JUMLAH 193.982.500
Pembayaran pricelist pekerjaan secara bulanan selama 12 (dua belas) bulan
KEWAJIBAN MASING-MASING PIHAK

Pasal 4
(1) Kewajiban Pihak Kesatu
a. Menyediakan fasilitas yang disepakati untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan Pihak
Kedua sesuai dengan kewenangan yang dimiliki oleh Pihak Kesatu;
b. Membayar kepada Pihak Kedua atas pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan
berdasarkan hasil pengukuran dan harga satuan pekerjaan yang tercantum dalam surat
perintah kerja;
(2) Kewajiban Pihak Kedua

a. Melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh
tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke
atau dari lapangan dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan
untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan;
b. Melaksanakan, menyelesaikan dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai ketentuan
kontrak surat perintah kerja sampai di terima dengan baik oleh Pihak Kesatu.
HAK MASING-MASING PIHAK

Pasal 5
(1) Hak Pihak Kesatu
Menerima pelaksanaan, penyelesaian, perbaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh
tanggung jawab dengan penyediaan tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau
dari lapangan dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk
pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam surat perintah kerja
sampai dengan diterima baik oleh Pihak Kesatu;
(2) Hak Pihak Kedua
a. Memperoleh fasilitas yang yang disepakati untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan Pihak
Kedua sesuai dengan kewenangan yang dimiliki oleh Pihak Kesatu;
b. Menerima pembayaran dari Pihak Kesatu atas pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan
pekerjaan berdasarkan hasil pengukuran dan harga satuan pekerjaan yang tercantum
dalam surat perintah kerja
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Pasal 6
Surat Perintah Kerja ini berlaku dan mengikat kedua belah pihak sejak tanggal 12 Januari 2019
sampai dengan tanggal 31 Desember 2019 untuk pertama kalinya dilakukan serah terima pekerjaan.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

Pasal 7
Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam syarat umum surat perintah kerja, kedua belah pihak
setuju bahwa apabila terjadi perselisihan akan diselesaikan dengan cara musyawarah dan kedua
belah pihak memilih tempat kediaman (domisili) yang tetap yaitu pada Kepaniteraan Pengadilan
Negeri Malang di Pengadilan Negeri Malang.
SANKSI DAN DENDA

Pasal 8
(1) Apabila Pihak Kedua tidak dapat menyelesaikan pengadaan barang sesuai waktu yang telah
ditentukan dalam surat perintah kerja atau dalam waktu yang telah disetujui untuk
diperpanjang, maka Pihak Kedua dikenakan denda sebesar sebesar 1‰ (satu perseribu) dari
nilai surat perintah kerja untuk setiap hari keterlambatan dengan setinggi-tingginya 5% (lima
perseratus) dari nilai surat perintah kerja;
(2) Pihak Kesatu berwenang untuk memutuskan kontrak secara sepihak segera setelah memberi
peringatan 1 (pertama), 2 (kedua), dan 3 (ketiga) terhadap kelalaian Pihak Kedua dan setelah
denda-denda yang disebabkan karena penyerahan barang yang terlambat mencapai angka
maksimum sebesar 5% (lima perseratus) dari harga barang yang belum dikirim
KETENTUAN LAIN DAN PENUTUP

Pasal 9
Surat Perintah Kerja ini beserta lampiran-lampirannya yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan ditandatangani oleh
kedua belah pihak serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk masing-masing
pihak.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV BELLA VITA
dr. UMAR USMAN Ir. ARMEI YANTO

Penata Tk. I Pimpinan
NIP. 19691111 199903 1 007
Lampiran : Surat Perintah Kerja

Nomor : 01/33/PPK/35.73.302/P.ARJN/2019

Kuantitas Snack 3.947 kotak
Kuantitas Konsumsi 3.046 kotak
Spesifikasi
a. Snack : Snack disajikan dalam kotak
- Air aqua gelas
- Roll tart/Spiku/Tiger Roll/Cake mandarin/Lapis dan kue basah
lainnya (2 macam)
- Lumpia/Resoles/Sosis Solo/Lemper/Martabak (1 macam)
b. Konsumsi : Makanan disajikan dalam kotak :
- Nasi putih / Nasi Kuning
- Bakmi jawa/Sambal goreng krecek/Sambel Goreng
Kentang/Cap cay/Oseng daun pepaya-teri/Sambal goreng Teri
- Ayam goreng laos/Ayam panggang/ Ayam kanton/Rolade
ayam/Perkedel
- Sate komo/Sate manis
- Sambal dan kerupuk
- Air aqua gelas
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. PENYEDIA JASA MANDIRI

SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau
antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya.
2. HAK KEPEMILIKAN
PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh
PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak
kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada
PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir
atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan
dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan penegecualian
keausan akibat pemakaian yang wajar.
3. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis
Penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan Penyedia
untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap
oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama
masa perjanjian kerjasama.
4. PEMUTUSAN
Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, PPK dapat
memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia.
Jika SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan
tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka
Penyedia berhak atas pembayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang dapat diterima oleh PPK.
5. PENANGGUNGAN
Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas
PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban,
kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan
biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari
tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim
atas kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia, dan/atau cidera tubuh,
sakit atau kematian personil Penyedia, dan/atau kehilangan atau kerusakan harta benda,
serta cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga yang timbul dari pelaksanaan SPK,
terlepas dari bagaimana, kapan, atau di mana kerugian tersebut terjadi.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran
perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
7. HUKUM YANG BERLAKU
Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.
8. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara
damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan
negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
9. ADENDUM
SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh
PPK dan Penyedia.
10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh
pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama
Penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
11. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung
dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran
yang mendasar terhadap SPK ini.
12. HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dipasok tidak melanggar
Hak Kekayaan Intelektual (HKI) pihak manapun dan dalam bentuk apapun. Penyedia
berkewajiban untuk menanggung PPK dari atau atas semua tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan
hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK sehubungan dengan klaim atas
pelanggaran HKI, termasuk pelanggaran hak cipta, merek dagang, hak paten, dan bentuk
HKI lainnya yang dilakukan atau diduga dilakukan oleh Penyedia.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
Nomor : 01/34/PPK/35.73.302/P.ARJN/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Jl Simpang Ijen No. 10
Perihal : Surat Perintah Mulai Kerja Oro-oro Dowo – Klojen
Pengadaan Makanan dan Minuman Di
Rapat MALANG
Berdasarkan Surat Perintah Kerja tanggal 12 Januari 2019 nomor

01/33/PPK/35.73.302/P.ARJN/2019, maka dengan ini kami perintahkan Saudara
untuk melaksanakan paket Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat dengan nilai
pengadaan sebesar Rp 193.982.500,- (Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Sembilan
Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah) dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Pekerjaan harus dilaksanakan sesuai dengan instruksi kepada peserta pengadaan,
lembar data pengadaan, spesifikasi teknis sebagaimana terlampir, daftar kuantitas
dan harga serta surat perintah kerja
2. Waktu pelaksanaan pekerjaan maksimal selama 12 (dua belas) bulan kalender
terhitung mulai Tanggal 12 Januari 2019 dan harus sudah selesai paling lambat
Tanggal 31 Desember 2019
3. Surat perintah mulai kerja ini akan dicabut apabila tidak sesuai dan/atau
menyimpang terhadap butir (1) dan (2) diatas.
Demikian surat perintah mulai kerja ini dibuat untuk dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya.
PIHAK KESATU
PUSKESMAS ARJUNO
KOTA MALANG
dr. UMAR USMAN

Penata Tk. I
NIP. 19691111 199903 1 007
Lampiran : Surat Perintah Mulai Kerja
Nomor : 01/34/PPK/35.73.302/P.ARJN/2019

Kuantitas Snack 3.947 kotak
Kuantitas Konsumsi 3.046 kotak
Spesifikasi
a. Snack : Snack disajikan dalam kotak
- Air aqua gelas
- Roll tart/Spiku/Tiger Roll/Cake mandarin/Lapis dan kue basah
lainnya (2 macam)
- Lumpia/Resoles/Sosis Solo/Lemper/Martabak (1 macam)
b. Konsumsi : Makanan disajikan dalam kotak :

- Nasi putih / Nasi Kuning
- Bakmi jawa/Sambal goreng krecek/Sambel Goreng
Kentang/Cap cay/Oseng daun pepaya-teri/Sambal goreng Teri
- Ayam goreng laos/Ayam panggang/ Ayam kanton/Rolade
ayam/Perkedel
- Sate komo/Sate manis
- Sambal dan kerupuk
- Air aqua gelas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJUNO
LAMPIRAN PEMBAYARAN
Harga @ Jumlah Total

No. Bulan Uraian Jumlah Satuan
(Rp) (Rp)
1. Januari - Snack 105 Kotak PIHAK KESATU
17.500 1.837.500
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 4.687.500
- Konsumsi 95 Kotak 30.000 2.850.000
2. Februari - Snack 350 Kotak PUSKESMAS ARJUNO
17.500 6.125.000
16.125.000
- Konsumsi 340 Kotak KOTA
30.000 MALANG
10.200.000
3. Maret - Snack 463 Kotak 17.500 8.102.500
21.692.500
- Konsumsi 453 Kotak 30.000 13.590.000
4. April - Snack 800 Kotak 17.500 14.000.000
37.700.000
- Konsumsi 790 Kotak 30.000
dr. UMAR 23.700.000
USMAN
5. Mei - Snack 68 Kotak 17.500
Penata1.190.000
Tk. I 4.730.000
- Konsumsi 118 Kotak NIP. 30.000
19691111 3.540.000
199903 1 007
6. Juni - Snack 460 Kotak 17.500 8.050.000
23.350.000
- Konsumsi 510 Kotak 30.000 15.300.000
7. Juli - Snack 645 Kotak 17.500 11.287.500
23.737.500
- Konsumsi 415 Kotak 30.000 12.450.000
8. Agustus - Snack 535 Kotak 17.500 9.362.500
16.112.500
- Konsumsi 225 Kotak 30.000 6.750.000
9. September - Snack 378 Kotak 17.500 6.615.000
19.905.000
- Konsumsi 443 Kotak 30.000 13.290.000
10. Oktober - Snack 195 Kotak 17.500 3.412.500
8.962.500
- Konsumsi 185 Kotak 30.000 5.550.000
11. November - Snack 283 Kotak 17.500 4.952.500
13.142.500
- Konsumsi 273 Kotak 30.000 8.190.000
12. Desember - Snack 45 Kotak 17.500 787.500
3.637.500
- Konsumsi 95 Kotak 30.000 2.850.000
JUMLAH 193.982.500

Cover (Final)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cover (Final)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA MALANG

Malang, 4 Januari 2019

Nomor : 01/ 20 /PPK/35.73.302/P.ARJN/2019 Kepada

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas Arjuno

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. UMAR USMAN

Harga Satuan Jumlah

- Snack : 3.947 Kotak 18.000 71.046.000

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. UMAR USMAN

Malang, 5 Januari 2019

Nomor : 01/21/PP/35.73.302/P.ARJN/2019 Kepada

Perihal : Undangan Pengadaan langsung penyedia pekerjaan Pengadaan Makanan dan

Demikian atas perhatinanya disampaikan terimakasih.

Verawati Nurviana S, A Md Keb.

TANDA TERIM A SURAT

No Tanggal Nama Perusahaan Alamat Tanda tangan

PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA

Verawati Nurviana S, A Md Keb.

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Verawati Nurviana S, A Pejabat Pengadaan

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. Armei Yanto Pemilik CV. BELLA VITA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Verawati Nurviana S, A Pejabat Pengadaan

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. Armei Yanto Pemilik CV. BELLA VITA

Verawati Nurviana S, A Md Keb.

PEMERINTAH KOTA MALANG

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

No Nama Peserta Pengadaan Kelengkapan Administrasi Harga Penawaran Keterangan

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. Armei Yanto Pemilik CV. BELLA VITA

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Demikian berita acara evaluasi penawaran dibuat dengan sebenarnya ditandatangani

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Verawati Nurviana S, Pejabat Pengadaan

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. Armei Yanto Pemilik CV. BELLA VITA

Lampiran : Berita Acara Evaluasi Penawaran

No Peserta Pengadaan Persyaratan Persyara Harga Penawaran Harga Penawaran Keterangan

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Paket Pekerjaan : Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat

No Jenis Volume Satuan HPS Harga Penawaran Harga Setelah

2 Konsumsi 3.046 kotak 31.000,- 94.426.000 30.000,- 118.260.000 30.000,- 118.260.000

Jumlah 165.472.000 193.982.500 193.982.500

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Verawati Nurviana S, A Pejabat Pengadaan

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. Armei Yanto Pemilik CV. BELLA VITA

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Nama Perusahaan : CV BELLA VITA

Unsur – unsur yang di evaluasi :

Verawati Nurviana S, A Md Keb.

PENETAPAN PENYEDIA PEKERJAAN PENGADAAN BARANG

Nama Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

PEJABAT PENGADAAN PUSKESMAS ARJUNO

Verawati Nurviana S, A Md Keb.

Malang, 10 Januari 2019

Nomor : 01/ 30 /PPK/35.73.302/P.ARJN/2019 Kepada

Maka bersama ini dilaporkan bahwa Penyedia Pekerjaan Pengadaan Barang