Lampiran

DAFTAR TIME SCHEDULE

NAMA PROYEK : PENGADAAN MAKAN JADI PASIEN ( KLAS 1. 2. 3 )

LOKASI PROYEK : RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBHU KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN ANGGARAN : TAHUN 2019

RENCANA PELAKSANAAN
(dalam hitungan minggu)
NO DAFTAR URAIAN BARANG
Oktober Oktober Oktober Oktober
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
1. Makan Jadi Pasien kelas I
2. Makan Jadi Pasien kelas 2. 3
     
   

Sidoarjo, 25 September 2019

CV. MITRA BOGA RAYA

ARIYANTO
Direktur
Nomor : 040 / MBR / SK / IX / 2019
Lampiran :1 (satu) berkas

Kepada Yth. Pejabat Pengadaan

RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu
Kabupaten Bangkalan
di
BANGKALAN

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Makan Jadi Pasien ( Klas 1. 2. 3 )

Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung nomor:

4.04.01/PP.JL/433.209/XI/2019 tanggal 24 September 2019 dan setelah kami pelajari
dengan seksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
Pekerjaan Pengadaan Makan Jadi Pasien ( Klas 1. 2. 3 ), dengan ini kami mengajukan
Penawaran Biaya untuk pekerjaan tersebut sebesar Rp. 199.237.500,- ( Seratus Sembilan Puluh
Sembilan Juta Dua Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah ) sudah termasuk Pajak
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 31 ( tiga puluh satu ) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 15 ( lima belas ) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini .
Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 ( satu ) rangkap
dokumen asli
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Surabaya, 25 September 2019

CV. MITRA BOGA RAYA

ARIYANTO
Direktur
 DAFTAR KUANTITATIF DAN HARGA SATUAN PENAWARAN
PENGADAAN MAKAN JADI PASIEN ( KLAS 1. 2. 3 )
PADA RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN ANGGARAN 2019

HARGA SATUAN
JENIS BARANG VOL TOTAL (Rp)
(Rp)
1. Makan Pasien Kelas 1 1.950 19.250,00 37.537.500,00
2. Makan Pasien Kelas 2. 3 10.500 15.400,00 161.700.000,00

Jumlah sudah termasuk Pajak (Rp) 199.237.500,00

Surabaya, 25 September 2019

CV. MITRA BOGA RAYA

ARIYANTO
Direktur
 DOKUMEN KUALIFIKASI

UNTUK

PEKERJAAN : Pengadaan Makan Jadi Pasien ( Klas 1. 2. 3 )

KEGIATAN : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan
PROGRAM : Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan BLUD
SUMBER DANA : DDL
TAHUN : 2019

CV. MITRA BOGA RAYA

JL. NALA NO. 12 RT. 004 RW. 006 SAWOTRATAP GEDANGAN SIDOARJO
JAWA TIMUR
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN MAKAN JADI PASIEN ( KLAS 1. 2. 3 )

KEGIATAN PELAYANAN DAN PENDUKUNG PELAYANAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN BLUD
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ARIYANTO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV. MITRA BOGA RAYA
Alamat : Jl. Nala No. 12 RT. 004 RW. 006 Gedangan Sidoarjo Jawa Timur
Telepon / Fax : 0817333458
E-mail : mitrabogary@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris

Akte Pendiriran Nomor : 204, SUYATNO, S.H.,M.H

2. Saya bukan sebagai pegawai Pemerintahan

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
Pelaksanaan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. MITRA BOGA RAYA

Koperasi/Perorangan)
2. Status (PT/CV/Firma/ : Perseroan
Koperasi/Perorangan)
3. Alamat Pt/Cv/Firma/ : Jl. Nala No. 12 RT. 004 RW. 006 Gedangan Sidoarjo
Koperasi/Perorangan)
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Nala No. 12 RT. 004 RW. 006 Gedangan Sidoarjo
No. Telepon : 0817333458
No. Fax :-
E-Mail :-

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Perndirian PT/CV/Firma/ Koperasi

A. Nomor Akta : 04
B. Tanggal : 06 Mei 2019
C. Nama Notaris : Suyatno, S.H.,M.h
 2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. NamaNotaris :-

C. PENGURUS BADAN USAHA

1. Direksi/PenanggungJawab/Pengurus Perusahaan
No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. ARIYANTO 3515162110720001 pemilik

D. IJIN USAHA

No. NIB : 9120204500494

Masa berlaku Ijin Usaha : 09 Mei 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS Kabupaten Sidoarjo

E. IJIN LAINNYA

No. TDP :-
Masa berlaku Ijin Usaha :-
Instansi Pemberi Ijin Usaha :-
/SIUP/SIUI/

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. ARIYANTO 3515162110720001 Jl. Nala No. 12 RT. 100 %

004 RW. 006
Gedangan Sidoarjo

2. Pajak
1. Nomor PokokWajibPajak : 91.436.067.2-643.000
2. BuktiPelunasanPajakTahun
TerakhirNomor/Tanggal : Terlampir
3. Laporan bulanan PPH/PPN
Tiga bulan terkahirNomor/
Tanggal : Terlampir

G. DATA PERSONALIA
Pengalaman
Tgl/Bln/ Profesi/ Sertifikat
No. Nama Pendidikan Jabatan dlm Proyek Kerja
ThnLahir Keahlian / Ijazah
(Tahun)
 1 Ariyanto President Director

2 Ani Chotimah Commissioner

H. Data Fasilitas /Peralatan/Perlengkapan

Bukti
Jenis Fasilitas Kapasitas atau
Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Status
No /Peralatan/ Jumlah output pada
tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilik
Perlengkapan saat ini
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil 3 100% Daihatsu 2014 95% sby BPKB
Toyota 2013 90% sby BPKB
Toyota 2015 100% sby BPKB

2 Gedung Kantor 1 90% 1995 80% sby Sertifikat

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN dalam kurun 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih )untuk perusahaan yang berdiri
kurang dari 3 th tidak wajib mengisi table ini.

Pemberi Tugas / Pejabat Tgl Selesai Pekerjaan

Kontrak
Pembuat Komitmen Berdasarkan
Nama Paket
No Lokasi Kontrak BA
Pekerjaan Alamat
Nama No/ Tanggal Nilai ( Rp. ) Serah
/Telepon
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

(NILAI PAKET PENGALAMAN SESUAI BIDANG YANG DIPERSYARATAKAN
DALAM KURUN WAKTU 10 ( SEPULUH) TAHUN TERAKHIR)

PemberiTugas / Pejabat Tgl Selesai Pekerjaan

Kontrak
Pembuat KOmitmen Berdasarkan
NamaPaketPe
No Lokasi Kontrak BA
kerjaan Alamat
Nama
/Telepon
No/ Tanggal Nilai Serah
Terima
1 2 4 5 6 7 8 9 10
1. NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perubahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo, 25 September 2019

CV. MITRA BOGA RAYA

ARIYANTO
Direktur

Lampiran
DAFTAR TIME SCHEDULE

NAMA PROYEK : PENGADAAN MAKAN JADI PASIEN ( KLAS 1. 2. 3 )

LOKASI PROYEK : RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBHU KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN ANGGARAN : TAHUN 2019

RENCANA PELAKSANAAN
(dalam hitungan minggu)
NO DAFTAR URAIAN BARANG
Oktober Oktober Oktober Oktober
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
1. Makan Jadi Pasien kelas I
2. Makan Jadi Pasien kelas 2. 3
     
   

Sidoarjo, 25 September 2019

CV. MITRA BOGA RAYA

ARIYANTO
Direktur
Nomor : / MBR / SK / VIII / 2019
Lampiran :1 (satu) berkas

Kepada Yth. Pejabat Pengadaan

RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu
Kabupaten Bangkalan
di
BANGKALAN

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Makan Jadi Pasien ( Klas 1. 2. 3 )

Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung nomor:

4.04.01/PP.JL/433.209/XI/2019 tanggal 24 September 2019 dan setelah kami pelajari
dengan seksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
Pekerjaan Pengadaan Makan Jadi Pasien ( Klas 1. 2. 3 ), dengan ini kami mengajukan
Penawaran Biaya untuk pekerjaan tersebut sebesar Rp. 199.237.500,- ( Seratus Sembilan Puluh
Sembilan Juta Dua Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah ) sudah termasuk Pajak
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 31 ( tiga puluh satu ) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 15 ( lima belas ) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini .
Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 ( satu ) rangkap
dokumen asli
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
 Surabaya, 25 September 2019
CV. MITRA BOGA RAYA

ARIYANTO
Direktur

DAFTAR KUANTITATIF DAN HARGA SATUAN PENAWARAN

PENGADAAN MAKAN JADI PASIEN ( KLAS 1. 2. 3 )
PADA RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN ANGGARAN 2019

HARGA SATUAN
JENIS BARANG VOL TOTAL (Rp)
(Rp)
1. Makan Pasien Kelas 1 1.950 19.250,00 37.537.500,00
2. Makan Pasien Kelas 2. 3 10.500 15.400,00 161.700.000,00

Jumlah sudah termasuk Pajak (Rp) 199.237.500,00

Surabaya, 25 September 2019

CV. MITRA BOGA RAYA

ARIYANTO
Direktur
 DOKUMEN KUALIFIKASI

UNTUK

PEKERJAAN : Pengadaan Makan Jadi Pasien ( Klas 1. 2. 3 )

KEGIATAN : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan
PROGRAM : Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan BLUD
SUMBER DANA : DDL
TAHUN : 2019

CV. MITRA BOGA RAYA

 JL. NALA NO. 12 RT. 004 RW. 006 SAWOTRATAP GEDANGAN SIDOARJO
JAWA TIMUR

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN MAKAN JADI PASIEN ( KLAS 1. 2. 3 )

KEGIATAN PELAYANAN DAN PENDUKUNG PELAYANAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN BLUD
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ARIYANTO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV. MITRA BOGA RAYA
Alamat : Jl. Nala No. 12 RT. 004 RW. 006 Gedangan Sidoarjo Jawa Timur
Telepon / Fax : 0817333458
E-mail : mitrabogary@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris

Akte Pendiriran Nomor : 204, SUYATNO, S.H.,M.H

2. Saya bukan sebagai pegawai Pemerintahan

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
Pelaksanaan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
 1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. MITRA BOGA RAYA
Koperasi/Perorangan)
2. Status (PT/CV/Firma/ : Perseroan
Koperasi/Perorangan)
3. Alamat Pt/Cv/Firma/ : Jl. Nala No. 12 RT. 004 RW. 006 Gedangan Sidoarjo
Koperasi/Perorangan)
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Nala No. 12 RT. 004 RW. 006 Gedangan Sidoarjo
No. Telepon : 0817333458
No. Fax :-
E-Mail :-

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Perndirian PT/CV/Firma/ Koperasi

A. Nomor Akta : 04
B. Tanggal : 06 Mei 2019
C. Nama Notaris : Suyatno, S.H.,M.h
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. NamaNotaris :-

C. PENGURUS BADAN USAHA

1. Direksi/PenanggungJawab/Pengurus Perusahaan
No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. ARIYANTO 3515162110720001 pemilik

D. IJIN USAHA

No. NIB : 9120204500494

Masa berlaku Ijin Usaha : 09 Mei 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS Kabupaten Sidoarjo

E. IJIN LAINNYA

No. TDP :-
Masa berlaku Ijin Usaha :-
Instansi Pemberi Ijin Usaha :-
/SIUP/SIUI/

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. ARIYANTO 3515162110720001 Jl. Nala No. 12 RT. 100 %

004 RW. 006
Gedangan Sidoarjo

2. Pajak
1. Nomor PokokWajibPajak : 91.436.067.2-643.000
2. BuktiPelunasanPajakTahun
TerakhirNomor/Tanggal : Terlampir
3. Laporan bulanan PPH/PPN
Tiga bulan terkahirNomor/
Tanggal : Terlampir

G. DATA PERSONALIA
 Pengalaman
Tgl/Bln/ Profesi/ Sertifikat
No. Nama Pendidikan Jabatan dlm Proyek Kerja
ThnLahir Keahlian / Ijazah
(Tahun)

1 Ariyanto President Director

2 Ani Chotimah Commissioner

H. Data Fasilitas /Peralatan/Perlengkapan

Bukti
Jenis Fasilitas Kapasitas atau
Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Status
No /Peralatan/ Jumlah output pada
tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilik
Perlengkapan saat ini
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil 3 100% Daihatsu 2014 95% sby BPKB
Toyota 2013 90% sby BPKB
Toyota 2015 100% sby BPKB

2 Gedung Kantor 1 90% 1995 80% sby Sertifikat

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN dalam kurun 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih )untuk perusahaan yang berdiri
kurang dari 3 th tidak wajib mengisi table ini.

Pemberi Tugas / Pejabat Tgl Selesai Pekerjaan

Kontrak
Pembuat Komitmen Berdasarkan
Nama Paket
No Lokasi Kontrak BA
Pekerjaan Alamat
Nama No/ Tanggal Nilai ( Rp. ) Serah
/Telepon
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

(NILAI PAKET PENGALAMAN SESUAI BIDANG YANG DIPERSYARATAKAN
DALAM KURUN WAKTU 10 ( SEPULUH) TAHUN TERAKHIR)

No NamaPaketPe Lokasi PemberiTugas / Pejabat Tgl Selesai Pekerjaan

Kontrak
kerjaan Pembuat KOmitmen Berdasarkan
Nama Alamat No/ Tanggal Nilai Kontrak BA
 Serah
/Telepon
Terima
1 2 4 5 6 7 8 9 10

1. NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perubahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo, 25 September 2019

CV. MITRA BOGA RAYA

ARIYANTO
Direktur