PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Trans Palu-Palolo, Desa Bora, Kec. Sigi Biromaru Provinsi Sulawesi Tengah

Nomor : 440/443-190/PTM/Dinkes/2019 Sigi, 04 Oktober 2019

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Dokumen Persiapan Pengadaan Langsung

Yth. Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa

Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
di -
TEMPAT

Dengan hormat diberitahukan bahwa dalam Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun 2019
Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Nomor DPA SKPD Kode Rekening 025.2.3.34.01, Tahun Anggaran
2019, tersedia dana untuk Pengadaan Tempat Tidur Pasien+Matras dan Kursi Roda.

Untuk maksud tersebut bersama ini kami sampaikan Spesifikasi pekerjaan tersebut terlampir
mohon dapat diproses lebih lanjut.

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

ROLAND FRANKLIN, S.STP., Msi

Nip. 19790214 199712 1 001

TEMBUSAN :
Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi (Sebagai laporan).
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Trans Palu-Palolo, Desa Bora, Kec. Sigi Biromaru Provinsi Sulawesi Tengah

Berita Acara Dokumen Persiapan Pengadaan

Nomor : 440/443-190.a/PTM/Dinkes/2019
Tanggal : 04 Oktober 2019

Pekerjaan : Pengadaan Tempat Tidur Pasien+Matras dan Kursi Roda

I. Pada hari ini, Jumat tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat
di Sekretariat Dinas Kesehatan yang beralamat di Desa Bora Kec. Sigi Biromaru, Kab. Sigi, kami
yang bertanda-tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kab. Sigi
yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 440.800
417a/Dinkes/2019 Tanggal 10 juni 2019, Yaitu :
Nama : ROLAND FRANKLIN, S.STP., Msi
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
Alamat : Jl. Trans Palu-Palolo, Desa Bora, Kec. Sigi Biromaru

Dengan ini menyatakan telah membuat Dokumen Persiapan Pengadaan untuk Paket Tempat tidur
pasien+matras dan Kursi roda dengan berpedoman pada :
a Perpres No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah;
b Peraturan Lembaga LKPP No 09 Tahun 2018 tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa
melalui penyedia, yang terdiri atas :
a. Spesifikasi Teknis / Kerangka Acuan Kerja ;
b. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
II.Selanjutnya untuk Tahapan Pemilihan Penyedia, atas Usulan Pejabat Pembuat Komitmen pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi, telah ditetapkan bahwa Proses Pengadaan Langsung
dilaksanakan secara Non-Transaksional.

III.Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

ROLAND FRANKLIN, S.STP., Msi

Nip. 19790214 199712 1 001
DOKUMEN PEMILIHAN

Pengadaan Langsung

Untuk

Pekerjaan :

PENGADAAN TEMPAT TIDUR PASIEN+MATRAS

DAN KURSI RODA

Pejabat Pengadaan pada

Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

Tahun Anggaran 2019

 LEMBAR DATA PEMILIHAN
Bagian IKP No. Isian Ketentuan
IKP

1. LINGKUP 1.1 Kode RUP :

PEKERJAAN 22173375 dan 22163414

1.2 Nama paket pengadaan:

Tempat Tidur Pasien+Matras dan Kursi Roda

1.3 Uraian singkat paket pengadaan:

Pengadaan Barang

1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah:

Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi.

1.6 Nama Pejabat Pengadaan:

Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi.

1.7 Alamat Pejabat Pengadaan:

Jln. Trans Palu-Palolo, Desa Bora Kec. Sigi Biromaru.

1.8 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/

Perangkat Daerah: _________

1.9 Website Aplikasi SPSE

lpse.sigikab.go.id/eproc4

2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Tahun Anggaran 2019

5. PERSYARATAN 5.1.a Surat Izin Usaha:

KUALIFIKASI Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
ADMINISTRASI/
LEGALITAS 5.1.b bidang pekerjaan:
PESERTA Pengadaan Alat-alat Kesehatan

8. DOKUMEN 8.2.a Masa berlaku surat penawaran:

PENAWARAN DAN 30 (tiga puluh ) hari kalender
KUALIFIKASI
8.3.h Jangka waktu pelaksanaaan / pengiriman barang :
30 (Tiga puluh) hari kerja.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Trans Palu-Palolo, Desa Bora, Kec. Sigi Biromaru Provinsi Sulawesi Tengah

Nomor : Und. 02/PTTP.KR - Dinkes/X/2019 Sigi, 07 Oktober 2019

Lamp. : 1 (satu) berkas

Yth. PT. Arya Cipta Abadi

di -
Tempat
Perihal : Pengadaan langsung untuk paket pekerjaan Pengadaan Tempat Tidur Pasien+Matras
dan Kursi Roda pada Dinas Kesehatan Kab. Sigi Tahun Anggaran 2019
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket pekerjaan sebagai berikut
:
1. Paket Pengadaan
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Tempat Tidur Pasien+Matras dan Kursi Roda
Lingkup pekerjaan : Pengadaan Barang
Nilai total HPS : Rp. 107.400.000,- (Seratus Tujuh Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
Sumber pendanaan : DPA Dinas Kesehatan Kab. Sigi, Tahun Anggaran 2019
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Jalan Trans Palu-Palolo, Desa Bora, Kec. Sigi Biromaru
Telepon :
Website :
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga secara langsung sesuai dengan
jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
No Kegiatan Hari/ tanggal Waktu
1 Pemasukan penawaran 09 Okt s.d 10 Okt 2019 08.00 s.d. 16.00
2 pembukaan dokumen penawaran 11 Oktober 2019 08.00 s.d. 12.00
3 Evaluasi 11 Okt s.d 14 Okt 2019 12.01 s.d. 07:59
4 klarifikasi teknis dan negosiasi harga 14 Oktober 2019 08.00 s.d. 16.00
5 Penandatangan SPK 15 Oktober 2019
Apabila saudara menbutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai alamat
tersebut di atas sampai batas akhir pemasukan dokumen penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah,

Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

Harianto Sukri
NIP. 198010182014111001
Tembusan :
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Sigi
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Trans Palu-Palolo, Desa Bora, Kec. Sigi Biromaru Provinsi Sulawesi Tengah

Nomor : PP. 03/PTTP.KR- Dinkes/X/2019 Sigi, 07 Oktober 2019

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permintaan Penawaran Harga

Yth. Direktur PT. Arya Cipta Abadi

di -
Tempat.
Memperhatikan surat Pejabat Pembuat Komitmen di Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi, Nomor : 440/443-
190/PTM/Dinkes/2019, tanggal 04 Oktober 2019 Perihal Pengadaan Tempat tidur pasien dan kursi roda, dengan
ini diminta perusahaan Saudara untuk mengajukan penawaran harga pengadaan dimaksud, sesuai dengan
spesifikasi dan HPS terlampir.
Surat penawaran harga diajukan dalam rangkap 2 (Dua) lembar pertama asli bermeterai Rp. 6.000,- (enam ribu
rupiah) dibubuhi tanggal, cap perusahaan dan tanda tangan di alamatkan kepada Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kab. Sigi, dengan melampirkan dokumen-dokumen sesuai lampiran surat ini.
Syarat-syarat pekerjaan :
a. Pekerjaan harus dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan.
b. Dalam penawaran harga agar dicantumkan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
c. Surat Penawaran Harga disampaikan paling lambat 3 (Tiga) hari setelah surat Permintaan Penawaran
Harga ini diterima

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah,

Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

HARIANTO SUKRI
NIP. 198010182014111001

Tembusan :
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Sigi
Lampiran Surat Permintaan Penawaran Harga
Nomor : Lamp. 03.a/PTTP.KR - Dinkes/X/2019
Tanggal : 07 Oktober 2019

Persyaratan Kualifikasi Administrasi

1. Fotocopy izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan
2. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan
3. Fotocopy NPWP dan tanda bukti laporan SPT Tahunan Tahun 2018
4. Fotocopy Surat Keterangan Tempat Usaha/Domisili
5. Fotocopy Akta Pendirian dan perubahannya

Persyaratan Kualifikasi Teknis

1. Fotocopy BAST dan Kontrak pengalaman perusahaan :
1. Penyediaan barang bidang kesehatan sekurang-kurangnya 1 pekerjaan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman
subkontrak; dan
2. Pengalaman perusahaan dalam penyediaan alat kesehatan sesuai paket yang diadakan
sekurang-kurangnya 1 pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak.

Persyaratan Teknis
1. Spesifikasi Teknis dan Identitas
2. Jadwal dan Jangka waktu pengiriman barang
3. Brosur atau gambar (Jika diperlukan)

Harga
1. Daftar Kuantitas Harga
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Trans Palu-Palolo, Desa Bora, Kec. Sigi Biromaru Provinsi Sulawesi Tengah

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : BA. 04/PTTP.KR- Dinkes/X/2019
Tanggal, 11 Oktober2019
Pada hari ini, Jumat tanggal Sebelas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat pada
Sekretariat Dinas Kesehatan Kab. Sigi, kami yang bertanda-tangan di bawah ini :
I. Nama : Harianto Sukri
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Dinas Kesehatan Kab. Sig, yang diangkat
berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Sigi Nomor :
400/800.414/Dinkes/2019, tanggal 10 Juni 2019
Alamat : Jln. Trans Palu-Palolo, Desa Bora, Kec. Sigi Biromaru
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Franky Ariananda
Jabatan : Direktur, PT. Arya Cipta Abadi
Alamat : Jl. Lengkong Wuaya, Perum WaleManguni Blok. S No. 10
Kel. Paal Dua Lingk. VIII, Kec. Paal Dua Kota Manado
Bertindak untuk dan atas nama PT. Arya Cipta Abadi yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan telah melakukan Pembukaan Surat Penawaran Harga pekerjaan Pengadaan tempat
tidur pasien+matras dan kursi roda, dibiayai dari APBD Tahun 2019 pada DPA Kode Rekening 025.2.3.34.01,
dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 107.400.000,- (Seratus Tujuh Juta Empat Ratus Ribu
Rupiah).
III. Hasil Pembukaan Penawaran Sebagai Berikut :
No. Nama Perusahaan Surat Penawaran Dokumen Teknis Keterangan
1. PT. Arya Cipta Abadi Ada Ada Lengkap
IV. Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran Harga ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak di Sigi pada tanggal tersebut diatas, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. Arya Cipta Abadi Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

___________________ HARIANTO SUKRI

NIP. 198010182014111001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Trans Palu-Palolo, Desa Bora, Kec. Sigi Biromaru Provinsi Sulawesi Tengah

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : BA. 05/PTTP.KR - Dinkes/X/2019
Tanggal, 14 Oktober 2019
Pada hari ini, Senin Tanggal Empat belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di
Sekretariat Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi, kami yang bertanda-tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi, yang dibentuk berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Sigi Nomor : 400/800.414/Dinkes/2019 tanggal 10 Juni 2019 :
I. Nama : Harianto Sukri
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
pada Dinas Keseshatan Kab. Sigi.
Alamat : Jln. Trans Palu-Palolo, Desa Bora Kec. Sigi Biromaru Kab. Sigi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah pada Dinas
Kesehatan Kab. Sigi untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Franky Ariananda
Jabatan : Direktur, PT. Arya Cipta Abadi
Alamat : Jl. Lengkong Wuaya, Perum WaleManguni Blok. S No. 10
Kel. Paal Dua Lingk. VIII, Kec. Paal Dua Kota Manado
Bertindak untuk dan atas nama PT. Arya Cipta Abadi yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan telah melakukan Negosiasi atas Penawaran Harga pekerjaan Pengadaan tempat tidur
pasien+matras dan kursi roda, berdasarkan Surat Penawaran Harga Nomor : 162a/SKD/ACA-MDO/X-2019,
Tanggal 10 Oktober 2019, harga yang ditawarkan sebesar Rp. 107.100.000,- (Seratus Tujuh Juta Seratus Ribu
Rupiah).
KEDUA BELAH PIHAK telah sepakat dengan hasil Penawaran Harga sebesar Rp. 107.100.000,- (Seratus Tujuh
Juta Seratus Ribu Rupiah).
III. Demikian Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Sigi pada tanggal tersebut diatas, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. Arya Cipta Abadi Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

_________________ HARIANTO SUKRI

NIP. 198018102014111001
 DAFTAR HADIR KEGIATAN

Kegiatan 1. Reviu persiapan pengadaan

2. Pemberian penjelasan
3. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi
4. Pembuktian kualifikasi
5. Lainnya ___________________________________
Lingkari kegiatan yang dilakukan
Pekerjaan Pengadaan tempat tidur pasien+matras dan kursi roda
Tanggal 14 Oktober 2019 Pukul 10:00 s.d Selesai
Halaman ___ dari ___
No NAMA DARI TANDATANGAN

3
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Trans Palu-Palolo, Desa Bora, Kec. Sigi Biromaru Provinsi Sulawesi Tengah

BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN

Nomor : BA. 06/PTTP.KR - Dinkes/X/2019
Tanggal : 14 Oktober 2019

Pada hari ini, Senin tanggal Empat belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat di
Sekretariat Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Harianto Sukri
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa pada Dinas Kesehatan Kab. Sigi, yang
diangkat berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Sigi,
Nomor : 400/800.414/Dinkes/2019 10 Juni 2019
Alamat : Jln. Trans Palu-Palolo, Desa Bora Kec. Sigi Biromaru
I. Bahwa dalam proses pemilihan penyedia paket pekerjaan Pengadaan tempat tidur pasien+matras dan
kursi roda, telah diundang Calon Penyedia Barang, yaitu

Nama : Franky Ariananda

Jabatan : Direktur, PT. Arya Cipta Abadi
Alamat : Jl. Lengkong Wuaya, Perum WaleManguni Blok. S No. 10
Kel. Paal Dua Lingk. VIII, Kec. Paal Dua Kota Manado
Bertindak untuk dan atas nama PT. Arya Cipta Abadi yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

II. Setelah penyedia menyampaikan penawaran (administrasi dan harga) maka dilakukan pembukaan
penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil sebagai berikut :
No. Penawaran Administrasi Biaya Teknis Keterangan
1. Ada Ada Ada Lengkap
III. Selanjutnya dilakukan Evaluasi dengan unsur – unsur evaluasi sebaga berikut :
1 Evaluasi Administrasi.
2 Evaluasi Kewajaran Harga
Unsur – Unsurt selengkapnya sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi meliputi :
- Surat Penawaran
No. Unsur yang di Evaluasi Keterangan
1. Surat Penawaran Memenuhi Syarat
- Ditandatangani oleh yang berhak Memenuhi Syarat
- Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat
- Tertanggal Memenuhi Syarat

2. Evaluasi Kewajaran Harga :

Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan kewajaran harga, yang meliputi
No. Evaluasi Keterangan
1. Total harga penawaran tidak melebihi HPS Memenuhi Syarat
2. Harga satuan timpang Memenuhi Syarat
3. Kewajaran harga Memenuhi Syarat
 IV. Setelah evaluasi di nyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi Teknis dan Negosiasi
Harga, dari hasil negosiasi harga diperoleh hasil sebagai berikut :

- Harga Penawaran Rp. 107.100.000,- (Seratus Tujuh Juta Seratus Ribu Rupiah).

- Harga Penawaran Rp. 107.100.000,- (Seratus Tujuh Juta Seratus Ribu Rupiah).
Setelah Negosiasi

V. Untuk melanjutkannya Berita Acara Hasil Pemilihan ini akan disampaikan kepada Pejabat Pembuat
komitmen untuk proses Pengadaan Langsung selanjutnya

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat Pengadaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

Harianto Sukri
NIP. 198010182014111001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Trans Palu-Palolo, Desa Bora, Kec. Sigi Biromaru Provinsi Sulawesi Tengah

Nomor : PP. 07/PTTP.KR-Dinkes/X/2019 Sigi, 15 Oktober 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Hasil Pengadaan Langsung

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
di -
Tempat
Berkenan dengan Pengadaan Belanja Paket Pengadaan Tempat Tidur Pasien+matras dan Kursi Roda, nilai total
HPS sebesar Rp. 107.400.000,- (Seratus Tiga Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah), dengan metode
pengadaan langsung, dengan hormat kami sampaikan bahwa kami telah mengundang.
Nama Perusahaan : PT. Arya Cipta Abadi
Alamat : Jl. Lengkong Wuaya, Perum WaleManguni Blok. S No. 10
Kel. Paal Dua Lingk. VIII, Kec. Paal Dua Kota Manado
Nomor NPWP : 74.921.284.1-821.000

Untuk mengadakan rapat Klarifikasi dan Negosiasi teknis dan harga

Berdasarkan Surat Penawaran Harga dari PT. Arya Cipta Abadi Nomor : 162a/SKD/ACA-MDO/X-2019,
tanggal 10 Oktober 2019, kami telah mengadakan evaluasi dan penilaian administrasi dan teknis dengan hasil
memenuhi syarat dengan penawaran adalah sebesar Rp. 107.100.000,- (Seratus Tujuh Juta Seratus Ribu
Rupiah), sudah termasuk Pajak.
Berkaitan dengan hasil pemilihan tersebut, maka kami mohon agar dapat diproses lebih lanjut PT. Arya Cipta
Abadi sebagai pelaksana Pengadaan Tempat Tidur Pasien+matras dan Kursi Roda, bersama ini kami lampirkan
pula berkas proses pengadaan langsung dimaksud.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah,

Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

Harianto Sukri
NIP. 198010182014111001