PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Arteri – Tran Seram telp. - Email : dinaskesehatan.sbb@yahoo.com Kode Pos. 97562 - PIRU

Piru, 11 Januari 2023

Nomor : 440 / /I/ 2023 Kepada Yth:

Lampiran : 1 lembar Direktur Rumah Sakit Umum
Piru
Perihal : Pemberitahuan Pengajuan
Pembuatan Izin Operasional
Di –
Rumah sakit
Tempat

Berdasarkan surat Direktur Rumah Sakit Piru Nomor 445/008, Perihal

Permohonan Assessment Ulang, tanggal 5 Januari 2023, maka perlu kami
sampaikan dan jelaskan bahwa data dan berkas yang disampaikan ke
Dinas Kesehatan belum lengkap dan masih kurang untuk ditindaklanjuti
dalam bentuk Surat Rekomendasi yang selanjutnya akan diteruskan ke
Dinas DPMPTSP untuk memperoleh Izin Operasional Rumah Sakit.

Selanjutnya kami sampaikan hal – hal yang perlu disiapkan atau

dipersyaratkan dalam pegurusan Izin Operasional Rumah Sakit.
(terlampir )
Catatan : Semua dokumen/berkas yang sudah lengkap dijilid dan dibuat 2
rangkap

Demikian penyampaian surat kami, agar dapat di tindaklanjuti

sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Barat

dr. YOHANNIS TAPPANG, M.Kes

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196512252000121003
 KOP INSTANSI

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kab. Seram Bagian Barat
Perpanjangan Izin Operasional Di -
Rumah Sakit Umum Kelas C Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi

Perpanjangan Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C. Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan:

1. Surat permohonan (bermaterai Rp. 10.000,-)

2. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen
3. KTP Pemohon (pemilik/penanggung jawab/direktur)
4. NPWP Rumah Sakit
5. NIB (Nomor Induk Berusaha) Rumah Sakit
6. Akte Pendirian atau akte Notaris Rumah Sakit
7. Bukti kepemilikan atas tanah dan bangunan ( Setifikat ) yang disahkan oleh
notaris dan dilampiri bukti alas hak
8. Izin Lingkungan/SPPL
9. IMB Rumah Sakit
10.Surat Keterangan Laik Fungsi Bangunan
11.Izin Lokasi
12.Struktur Organisasi Rumah Sakit
13.Daftar dan Jumlah ketenagaan Medis, Para Medis dan Non Medis
14.Daftar Direktur Rumah Sakit :
a. Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP)
direktur/dokter penanggungjawab
b. Ijasah
c. Surat Penugasan
d. Surat Pengangkatan sebagai direktur
15. Profil Rumah Sakit (meliputi Visi, Misi dan Lingkup Kegitan)
16. Renstra (Rencana Strategi)
17. Salf Assessment (sesuai peraturan menteri yang berlaku)
18. Sertifikat Akrdetasi Rumah Sakit
19. Izin Operasional Rumah Sakit sebelumnya

Piru, ...................................

Pemohon,
Meterai Rp. 6000;

---------------------------------
NIP.
 KOP Instansi

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Legkap :

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan

pendaftaran/pemutakhiran data/pengaktifan kembali usaha ini adalah
Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Piru, ...................................

Pemohon,
Meterai Rp. 6000;

( ................................................... )

NIP.