PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL.MERDEKA NO.40 TELP . (0636) 20181
PANYABUNGAN
Panyabungan, 03 Oktober 2018
Nomor : 445/ /RSU/X/2018
Kepada Yth :
Sifat : Penting
Bupati Mandailing Natal
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Izin Operasional Cq. Bapak Kepala Pelayanan Perizinan
Rumah Sakit Tipe C Terapadu
Di
Panyabungan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Hj. Bidasari, MM
Alamat : Panyabungan
No. Telp : 081314740436

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
Tipe C

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan

Alamat : Jl. Merdeka No.40 Panyabungan
Badan Hukum Pemilik : Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Fc. KTP dan NPWP Penanggung Jawab / NPWP RSU Panyabungan;
2. Fc. Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit;
3. Profil dan Struktur Organisasi Rumah Sakit beserta uraian tugas;
4. Isian instrumen self assessment penetapan kelas;
5. Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya, denah bangunan, denah jaringan listrik, denah air
besih dan limbah, dan foto bangunan;
6. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;
7. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;
8. Daftar sumber daya manusia;
9. Daftar tenaga medis, perawat dan tenaga kesehatan lain serta FC SIP/SIK;
10. Surat penugasan klinis staf medis;
11. Daftar peralatan medis dan nonmedis;
12. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
13. Daftar sarana dan prasarana;
14. Dokumen Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws);
15. Dokumen SOP Rumah Sakit;
16. Surat Rekomendasi Izin Operasional dari Dinas Kesehatan;
17. Daftar tarif pelayanan medik Rumah Sakit.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, kiranya Bapak berkenan mengabulkannya.

Pemohon,

(drg. Hj. Bidasari, MM)

NIP. 19630128 198903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP . (0636) 20181
PANYABUNGAN

Nomor : 445/ /RSU/X/2018 Panyabungan, 03 Oktober 2018

Sifat : Penting
Kepada Yth :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Izin Operasional Kepala Dinas Kesehatan Mandailing Natal
Rumah Sakit Tipe C Di
Panyabungan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Hj. Bidasari, MM
Alamat : Panyabungan
No. Telp : 081314740436

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
Tipe C

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan

Alamat : Jl. Merdeka No.40 Panyabungan
Badan Hukum Pemilik : Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Fc. KTP dan NPWP Penanggung Jawab / NPWP RSU Panyabungan;
2. Fc. Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit;
3. Profil dan Struktur Organisasi Rumah Sakit beserta uraian tugas;
4. Isian instrumen self assessment penetapan kelas;
5. Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya, denah bangunan, denah jaringan listrik, denah air
besih dan limbah, dan foto bangunan;
6. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;
7. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;
8. Daftar sumber daya manusia;
9. Daftar tenaga medis, perawat dan tenaga kesehatan lain serta FC SIP/SIK;
10. Surat penugasan klinis staf medis;
11. Daftar peralatan medis dan nonmedis;
12. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
13. Daftar sarana dan prasarana;
14. Dokumen Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws);
15. Dokumen SOP Rumah Sakit;
16. Surat Rekomendasi Izin Operasional dari Dinas Kesehatan;
17. Daftar tarif pelayanan medik Rumah Sakit.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, kiranya Bapak berkenan mengabulkannya.

Pemohon,

(drg. Hj. Bidasari, MM)

NIP. 19630128 198903 2 003