PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Gajah Mada No. 206 Kaliwates Email : DPMPTSP@jemberkab.go.id Telp. (0331) 4431707

SURAT IZIN KLINIK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

1. PERMOHONAN Surat Izin Klinik Rawat Jalan dan Rawat Inap ( Lingkari huruf A/B) SESUAI YANG
DIMOHONKAN
A B

PERPANJANGAN DAN

KETERANGAN
PERUBAHAN
NO. JENIS LAMPIRAN

BARU
Permohonan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
1. Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember bermaterai Rp. 10.000,- Oleh
Pemimpin Yayasan / Penanggung Jawab Sarana
2. Identitas pemohon ( Salinan / fotocopy KTP )
Foto copy akte Pendirian (Pemohon berbadan hukum) atau daftar
3. riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan dimaksud yang disahkan
oleh instansi yang berwenang (bagi pemohon perorangan
Syarat Lokasi bangunan, fotocopy
a. Izin lokasi dari Pemerintah Daerah
4. b. Kepemilikan tanah/Kontrak minimal 5 tahun
c. IMB dari Pemerintah Kabupaten

Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan/ perundang- undangan

5. yang berlaku oleh Pemimpin Yayasan / Penanggung jawab Sarana
Kesehatan dimaksud bermaterai Rp. 10.000,-
Daftar ketenagaan yang tersedia :
RJ RI

a. Dokter Pelaksana ( yang mempunyai SIP ) Min 1 Min 3

b. Dokter Gigi ( yang mempunyai SIP) SP SP
c. Perawat ( yang mempunyai SIP ) SP 3org/2TT
6.
d. Bidan ( yang mempunyai SIB ) SP SP
e. Tenaga Ahli Gizi - 1org
f. Tenaga Apoteker - 1org
g. Asisten Apoteker 1org 1org
h. Non Medis SK SK

Pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab dan staf

7.
pelaksana (setiap pekerja) bermaterai Rp. 10.000,-
8. Fotocopy SIP tenaga medis ( Dokter ) dan paramedis
Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam
9.
pembagian tugas dan fungsi pelayanan
10. Dokumen dan Rekomendasi UKL / UPL atau SPPL
11. Daftar Tarif Pelayanan
12. Daftar Peralatan yang dimiliki
13. Peta / Denah Lokasi Rawat Inap Medik Dasar
 Sarana :
a. Maksimal 10 Tempat Tidur minimal 5 Tempat Tidur
b. Ruang Tunggu
c. Ruang Periksa
d. Ruang Rawat Inap
e. Kamar Mandi / Toilet
f. UGD
14.
g. Apotik
h.Pojok ASI
i.Ruang Dapur
j.Ruang Laundry
h. Ruang Laboratorium
i. Ambulance bagi Klinik Rawat Inap

Alat :
15. a. Daftar Peralatan Medis
b. Alat Laboratorium sederhana
16. Studi kelayakan
17. Surat Ijin Yang Lama
18. NIB (Nomor Induk Berusaha)
19. Scan Semua Persyaratan Jadi Satu File PDF
20. Semua Persyaratan Rangkap 3
21. Stopmap warna kuning

Jangka waktu penyelesaian …………………hari kerja

CATATAN :
BR = Baru, PJ = Perpanjang,
RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap,
SP = Sesuai Pelayanan
SK = Sesuai Kebutuhan

2. RIWAYAT DOKUMEN
No Diterima Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email.........

Jember,
Perihal : Permohonan Klinik Rawat Jalan/
Rawat Inap
Kepada Yth. Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember
di -
J E M B ER

Bersama ini Kami mohon dengan hormat, untuk dapatnya mengajukan permohonan Izin
Klinik Rawat Jalan/Rawat Inap, dengan data sebagai berikut:

Nama : (Dokter Penanggung Jawab/Pimpinan Klinik)

Jabatan :.............................................................................
Alamat :.............................................................................
No. HP : .............................................................................

Nama Klinik : .............................................................................

Alamat Klinik : .............................................................................
No. Tlp Klinik : .............................................................................

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Materai
Rp 10.000,-

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama :
Alamat Lengkap :
No. Telp / HP :
Jenis Perizinan :
Lokasi Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen / berkas persyaratan yang kami ajukan secara
lengkap dengan menjamin keaslian dan kebenarannya. Apabila dikemudian hari setelah diterbitkan izin,
kemudian ditemukan kekurangan dokumen dan terdapat dokumen palsu maka kami siap bertanggung
jawab terhadap hukum dan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pemroses dan penerbit izin
pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember dan izin tersebut
dinyatakan tidak berlaku (izin dicabut).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, ………………………….

Pemohon

Materai
Rp 10.000,-

…………………………………….
 LOGO DAFTAR KARYAWAN KLINIK :
KLINIK ALAMAT :

Riwayat Pekerjaan
Tgl. Medis/ Lokasi
NAMA Tgl. KTP Keteranga
NO Mulai Alamat Jabatan Non Kerja No. KTP
KARYAWAN Terakhi Asal n
Kerja Medis Terakhi
r Kerja
r

Jember,
Pimpinan

Materai
Rp
10.000,-

(Nama Terang)