PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 57 Banyuwangi Telphon/Fax : (0333) 412343
website : www.dpmptspbwi banyuwangikab.go.id email : dpmptspbwibwi@banyuwangikab.go.id

LEMBAR PENERIMAAN BERKAS

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)
Baru Perpanjangan

PERMOHONAN DARI : DITERIMA :

TANGGAL
NAMA PERUSAHAAN : TANGGAL SURAT :
LOKASI : Lingk/Jln/Dsn. NO. REGISTRASI :
Desa/Kelr
RT RW
Kec. NO. AGENDA SI :
NOMOR TELPHON :
CATATAN : map biru

LAMPIRAN PERSYARATAN Ada Tdk Tdk Keterangan

Perlu
1. Formulir Permohonan
2. Fotokopi KTP berlaku
3. Fotokopi STR berlaku yang diterbitkan
dan dilegalisasi asli oleh KKI
4. Fotokopi Ijazah
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari
dokter yang ber-Surat Izin Praktik
6. Surat keterangan kerja dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat
praktiknya
7. Surat Persetujuan Tempat Praktik
Apabila Praktik ditempat ke 2
Pertama
8. Pas foto 4 x 6 berwarna (3 lembar)

9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

10. Rekomendasi dari organisasi profesi
(PPNI)
11. Sertipikat BTCLS SIPP Mandiri
12. SIPP Lama Khusus perpanjangan
13. KKPR/KRK SIPP Mandiri
14. Fotokopi IMB/PBG tempat praktik SIPP Mandiri
Dokter sesuai denah minimal
Bangunan
15. SPPL SIPP Mandiri
Berkas Diterima Berkas Ditolak

Petugas Penerima/Pemeriksa,
 FORMULIR PERMOHONAN No. Formulir 17
IZIN PRAKTIK PERAWAT Perubahan Ke 0/Jan 2016
--------------------------------------------------------- Klasifikasi Baru/DU
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik
Banyuwangi,

Kepada
Yth. Plt. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Banyuwangi

di-
BANYUWANGI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek :
Jenis Kelamin :
Berdasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan
Perundang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan, dengan ini mengajukan
permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) *Baru/Perpanjangan . Sebagai pertimbangan
bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi KTP berlaku
2. Fotokopi STR berlaku dilegalisir
3. Fotokopi Ijazah
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang ber-Surat Izin Praktik (SIP)
5. Surat Keterangan Kerja / Surat Pernyataan Tempat Praktik Pribadi
6. Surat Persetujuan Tempat Praktik Pertama
7. Pas foto 4 x 6 berwarna (3 lembar)
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
9. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
10. Sertifikat BTCLS (SIPP Mandiri)
11. SIPP (Lama)
12. KKPR/KRK (SIPP Mandiri)
13. Fotokopi IMB tempat kerja / praktik perawat sesuai Denah Minimal Bangunan
(SIPP Mandiri)
14. SPPL (SIPP Mandiri)

Demikian Surat Permohonan ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data dan informasi tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan
bersedia dicabut izin yang telah diterbitkan dan atau dituntut secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banyuwangi, ............................ 20......

Pemohon
Materai
10000

..............................................