Form Sip Klinik

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker Kepada Yth :
Kedua di Fasilitas Kepala DPMPTSP

Pelayanan Kefarmasian Kota Bandung
Jl.Cianjur No. 34
di –
Bandung
Dengat Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Rivan Fajarudin Azhar
Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 11 Juli 1994
Alamat Rumah : Kp. Babakan Tarogong Rt01 Rw 06
Desa Citapen Kecamatan Cihampelas
Kabupaten Bandung Barat
NO. Telp/HP/email : 088971760441
NO. STRA : 19940711/STRA-STFB/2018/115527
Masa berlaku STRA sampai : 11 Juli 2023
No. Rekomendasi OP : REK-000913/PC-IAI/Kota
Bandung/09/2022
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) Kedua sesuai Permenkes RI No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian pada :
Tempat Praktik 1 : Santosa Hospital Bandung Kopo

: Jl Kh Wahid Hasyim No 461-465
Kel Cirancang Kec Babakan Ciparay
Telp/Hp 024-21001700
Hari dan Jam Praktik : Senin-Sabtu ( 15.30 – 21.30 )
Sebagai Apoteker : Pendamping
Tempat Praktik 2 : Klinik Pratama Sehat Waraga

: Jl Cigondewah Kaler No 14
Kel Cigondewah Kaler Kec Bandung Kulon
0895379621234
Hari dan Jam Praktik : Senin-Sabtu (08.00 – 15.00)
Sebagai Apoteker : Penanggungjawab
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy STRA yang dilegalisir asli oleh KFN dan masih berlaku serta menunjukkan STRA
asli.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau Surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian.
3. Surat persetujuan atasan langsung.
4. Surat Rekomendasi yang asli dari Ikatan Apoteker Indonesia Kota Bandung dilengkapi hari
dan jam praktik
5. Pas foto berwarna terbaru latar Merah ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
6. Photo copy E-KTP Kota Bandung/SKTS. (bagi Apoteker dengan E-KTP luar Kota Bandung
melampirkan surat pengantar/rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat yang
menyatakan belum / sudah berpraktik di wilayah tersebut).
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP.
8. Fotocopy Izin Operasional Faskes yang masih berlaku.
9. Fotocopy SIPA yang dimiliki.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih
Bandung, 19 September
2022
Pemohon,
Rivan Fajarudin Azhar

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI
TEMPAT PRAKTIK PROFESI


NO. STRA : 19940711/STRA-STFB/2018/115527
Bandung/09/2022
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Telp/Hp 024-21001700

0895379621234
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.
Bandung, 19 September 2022

Pemohon,
Materai 6000,-

SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : .............................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl.........................................................................
.............................................................................
.............................................................................
NO. Telp/HP/email : .............................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
Nama Lengkap : .............................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................
Alamat Rumah : Jl...........................................................................
.............................................................................
.............................................................................
NO. Telp/HP/email : .............................................................................
NO. STRA : .............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : .............................................................................
untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

Bandung,................................
Hormat Kami,
Pimpinan
...........................................
Nama Lengkap & Tanda Tangan
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
NO. Telp/HP/email : .............................................................................
Dengan ini memberikan persetujuan kepada :
Nama Lengkap : .............................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................
Alamat Rumah : Jl...........................................................................
.............................................................................
.............................................................................
NO. Telp/HP/email : .............................................................................
NO. STRA : .............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : .............................................................................
untuk bekerja sebagai Apoteker pada :
.............................................................................
.............................................................................
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan
Bandung,................................
Hormat Kami,
Pimpinan
...........................................
Nama Lengkap & Tanda Tangan
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen SIPA Kepada Yth :
Kedua di Fasilitas Kepala Dinas Kesehatan
Pelayanan Kefarmasian Kota Bandung
Jl.Supratman No.73
di –
Bandung
Dengat Hormat,
NO. STRA : 19940711/STRA-STFB/2018/115527
Bandung/09/2022
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pengesahan dokumen
sebagai persyaratan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Pertama/Kedua/Ketiga*)
pada :
Telp/Hp 024-21001700

0895379621234
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.
2. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi.
3. Fotocopy SIPA bila sudah memiliki.
4. Fotocopy Izin Operasional Faskes yang masih berlaku.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung, 19 September 2022

Pemohon,

Form Sip Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Sip Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker Kepada Yth :

Kedua di Fasilitas Kepala DPMPTSP

Tempat Praktik 1 : Santosa Hospital Bandung Kopo

Tempat Praktik 2 : Klinik Pratama Sehat Waraga

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

Rivan Fajarudin Azhar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO. Telp/HP/email : 088971760441

Tempat Praktik 2 : Klinik Pratama Sehat Waraga

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

Bandung, 19 September 2022

Rivan Fajarudin Azhar

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Tempat Praktik 2 : Klinik Pratama Sehat Waraga

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

Bandung, 19 September 2022

Rivan Fajarudin Azhar

Anda mungkin juga menyukai