PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321

PENUNDAAN PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................................................
DRM
Umur & Kelamin : ........................... tahun, L/P*
Alamat : ..................................................................................................................
Saya bertindak sebagai diri saya sendiri/istri/suami/anak/orang tua/keluarga* dari:
Nama : ..................................................................................................................
Tanggal lahir : ...........................
Nomor Rekam Medis : ...........................
Alamat : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang penundaan pelayanan:
Penundaan pelayanan dokter Penundaan pelayanan fisioterapi
Penundaan pelayanan gizi Penundaan pelayanan farmasi klinis
Penundaan pelayanan radiologi Penundaan pelayanan laboratorium
Penundaan pelayanan kamar obat Penundaan pelayanan rawat inap
Penundaan pelayanan tindakan/operasi Penundaan pelayanan intensif
Dan saya menerima informasi tentang alasan penundaan tersebut karena:
Kerusakan alat Kondisi umum pasien
Dokter terlambat Dokter berhalangan
Fasilitas/obat* tidak ada Fasilitas rusak
Petugas belum datang Pemadaman listrik
Lain-lain..........................................................................................................................................

Maka dengan ini saya menyatakan SETUJU untuk dilakukan penundaan pelayanan tersebut di atas,
dengan alternatif yang diberikan sebagai berikut:
Dijadwalkan ulang dengan diprioritaskan. Jadwal yang akan datang..........................................
Dirujuk ke pelayanan kesehatan lain, ke.......................................................................................
Lain-lain..........................................................................................................................................
Risiko dan manfaat tindakan alternatif:
...................................................................................................................................................................
Risiko dan manfaat penundaan pelayanan:
...................................................................................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat, saya telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai
alasan penundaan tersebut beserta alternatif yang dapat saya lakukan.

Situbondo, ................................., pukul................

Penerima Informasi Pemberi Informasi

............................................................ ............................................................
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
* Coret yang tidak perlu