KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN
ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : ..............................................................................
2. Jenis Kelamin : ..............................................................................
3. No HP : ..............................................................................
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : ..............................................................................
5. Tanggal Berkunjung : ..............................................................................

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih

NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada
1
papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta

3
JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat

4
membuat anda merasa nyaman?
Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30
5
menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa

6
anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang

tunggu, petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien
7
umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan