KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai
dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung ?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan dengan baik ?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang di berikan dokter lebih dari 6 menit ?

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan pasien lainnya ?

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan ? (kecuali
atas permintaan sendiri )

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah anda sampaikan ?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan

Ttd Pasien

(.........................................)