KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir
KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum
pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta

JKN-KIS?

4 Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat

membuat anda merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari

30 menit?

6 Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik

(memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan,

ruang tunggu, petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan
7 pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan