Terdapat 2 Cara Pelaksanaan Pengisian KEESAN di FKTP:

1. Melalui aplikasi Mobile JKN Peserta :

Peserta mengisi KEESAN setelah layanan selesai diinput oleh petugas di FKTP, lalu pasien
yang memiliki aplikasi Mobile JKN akan mendapatkan notifikasi KESSAN dan mengisi pada
aplikasi tersebut

2. Melalui Formulir Manual KESSAN:

a. Peserta yang belum memiliki aplikasi Mobile JKN, dapat diberikan formulis manual
KESSAN oleh Petugas, setelah itu hasil KEESAN manual di input oleh petugas melalui web
WTA yang dapat diakses pada laman sebagai berikut:

web: http://kesan.bpjs-kesehatan.go.id/wta
username: kessa-bpjs
pss: Kessan-123#@

b. Atau Peserta dapat mengisi formulir manual KESSAN pada web google form KESAN yang
tersedia pada web sebagai berikut:

Web: https://forms.gle/hx7bHiV4aokxtP3G6

Berikut kami sampaikan Format KESSAN manual yang dapat bpk/ibu print dan diberikan kepada
peserta yang belum memiliki aplikasi mobile JKN.

Form Pertanyaan KESSAN

Yth, Peserta JKN-KIS

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik
Pratama yang melayani Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional, maka kami sangat
berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenaan unutk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terimakasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri Penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda “X” pada kolom YA/TIDAK.
Pernyataan yang dipilih adalah pernyataan yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan
kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda
Kunjungi.

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum 1
pada papan nama?