KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang mel
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang d
Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjung

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,

menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,

7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayan
layani Peserta JKN-KIS,

a Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

dipilih merupakan pendapat

ungi.

TIDAK

PERHATIAN:
MOHON UNTUK MENGHAPUS ANGKA PADA KOLOM YA DAN T
SAAT MENCETAK FORMULIR UNTUK PESERTA

nan
N TIDAK