Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Pelayanan Di FKTP KB

    Diunggah oleh

    Ahmad Arsyad Amrullah
    243 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP KB.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    243 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Pelayanan Di FKTP KB

    Diunggah oleh

    Ahmad Arsyad Amrullah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

    Nomor Rekam Medis : Alamat :


    Nomor Kartu Peserta : Tanggal lahir :
    NIK : Umur :
    Nama : Tanggal Pelayanan : __/___/____
    Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Promprev
    Nomor HP : Golongan darah : (O/A/B/AB)
    Pemeriksaan
    SUNTIK 3 BULAN/ PASANG IMPLAN/LEPAS IMPLANT / PASANG IUD / LEPAS IUD

    Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta
    memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien
    sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

    Pasien/Keluarga

    (____________________)
    No telp yang dpat dihubungi :

    Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP


    Nomor Rekam Medis : Alamat :
    Nomor Kartu Peserta : Tanggal lahir :
    NIK : Umur :
    Nama : Tanggal Pelayanan : __/___/____
    Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Promprev
    Nomor HP : Golongan darah : (O/A/B/AB)
    Pemeriksaan
    SUNTIK 3 BULAN/ PASANG IMPLAN/LEPAS IMPLANT / PASANG IUD / LEPAS IUD

    Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta
    memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien
    sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

    Pasien/Keluarga

    (____________________)
    No telp yang dpat dihubungi :

    Anda mungkin juga menyukai