FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo 10 Tlp. (0352) 481124 - 487662

FORMAT PENGKAJIAN OBSTETRI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS
a. KLIEN b. PENANGGUNG JAWAB
Nama/inisial : Nama Suami :
Umur : Umur :
No.Register : Pendidikan :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Pekerjaan :
Alamat : Suku/Bangsa :
Status Perkawinan : Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan
Golongan Darah :
Tanggal MRS :
Dx. Medis :

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :

Saat Pengkajian :
III. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG
a. Riwayat Kehamilan Sekarang

b. Riwayat Persalinan Sekarang

c. Riwayat Nifas Sekarang

IV. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS BAYI
Cara Penolon BB Lahir/
NO
Tahun Usia Komplikasi Persalina Komplikasi Komplikasi Sex/Hidup/
n g Mati

V. RIWAYAT KEBIDANAN
a. Riwayat Haid :
- Cyclus :

- Lamanya :

- Banyaknya :

- Disminorrhoe :

- Haid terakhir :

b. Status Perkawinan
- Kawin ………..…… kali
- Usia perkawinan pertama…………… tahun.
- Lamanya perkawinan :
- Dengan suami sekarang :
- Istri yang ke berapa dari suami sekarang :
 - Berapa anak bawaan dari suami sekarang:

c. Riwayat KB
- Tahun pertama pakai :
- Jenis kontrasepsi :
- Lama pemakaian :
- Kelainan :

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap masalahnya

b. Persepsi keluarga terhadap masalah klien

c. Harapan klien terhadap masalahnya

d. Harapan keluarga terhadap masalah klien

e. Pola interaksi

f. Pola komunikasi

g. Pola pertahanan

h. Pola nilai dan kepercayaan

i. Genogram
IX. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. Nutrisi

b. Eliminasi
BAK

BAB

c. Istirahat

d. Personal Hygiene

e. Aktivitas

f. Pola Reproduksi &

Seksual
X.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tanda Vital : TD :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
TB/BB :

2. Review of System (ROS)

a. Kepala

b. Muka

c. Mata

d. Telinga

e. Hidung

f. Mulut dan Faring

g. Leher

h. Payudara dan Ketiak

i. Thorak

1) Paru
- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

2) Jantung
- Inspeksi :

- Palpasi :
 - Perkusi :

- Auskultasi :

b. Abdomen
- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

c. Sistem Integumen

d. Ekstremitas

e. Ukuran Panggul
f. Genetalia dan sekitarnya

g. Status Neurologis
1) Tingkat kesadaran

2) Tanda-tanda perangsangan otak

3) Uji syaraf cranial

4) Fungsi motorik

5) Fungsi sensorik

6) Reflek fisiologis

7) Reflek patologis
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :

b. Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain :

III. PENATALAKSANAAN

……………..,……………………….. 20….
Mahasiswa
(…………….……………………..)
 ANALISA DATA

Nama : No. Reg. :

Umur :

Tanggal/
No Kelompok Data Masalah Kemungkinan
Jam Penyebab
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Register :
NO TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL. TT
MUNCUL TERATASI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : No. Reg. :

Umur :

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Reg. :

NO DX TANGGAL/JAM PERKEMBANGAN TT

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Reg. :

NO DX TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT