BAB I

PENDAHULUAN
1. Latar Belakang

Pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang

merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang berdasarkan keilmuan
dan evidence based practice ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok atau
masyarakat, baik sehat maupun sakit. Dalam memberikan pelayanan keperawatan
di Rumah Sakit perawat melalui proses asuhan keperawatan mencakup
pengkajian, penegakan diagnosis keperawatan, intervensi, implementasi dan
evaluasi.
Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia No 38 tentang Keperawatan
Pasal 29 Ayat 1 dalam menyelenggarakan praktik keperawatan, perawat bertugas
sebagai pemberi asuhan keperawatan. Dalam menjalankan tugas tersebut perawat
memiliki wewenang dalam melakukan pengkajian, menetapkan diagnosis
keperawatan, merencanakan tindakan, melaksanakan tindakan keperawatan. Pada
proses dokumentasi asuhan keperawatan perawat melakukannya harus sesuai
dengan standar. Dalam standar akreditasi 2012 (P.P 2.1) salah satunya adalah
asuhan kepada pasien harus direncanakan dan didokumentasikan pada status
rekam medis.
Pada praktiknya penyusunan rencana asuhan keperawatan di Rumah Sakit
harus sesuai dengan standar yang ditetapkan. Oleh karena itu, perlu disusun
panduan Rencana Asuhan Keperawatan (Nursing Care Plan) di RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumatera Selatan berdasarkan literatur yang sudah terstandarisasi untuk
menegakan diagnosis dan intervensi keperawatan.

2. Tujuan
1. Menjadi panduan perawat dalam merencanakan asuhan keperawatan
di RSUD Siti Fatimah;
2. Meningkatkan mutu dan pelayanan asuhan keperawatan;
3. Memudahkan perawat dalam merencanakan asuhan keperawatan.

3. Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2017
tentang Pengembangan Jenjang Karir Profesional Perawat Klinis;

1
4. Surat Keputusan Direktur RSUD Provinsi Sumatera Selatan Nomor
445/569/SK/ IX/2018 tentang pemberlakuan pedoman standar asuhan
keperawatan di RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.
 BAB II
DEFINISI

1. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis adalah pernyataan ringkas yang mencerminkan respon sehat dan
tidak sehat klien atau potensial respon tidak sehat dan faktor-faktor pendukung dari
setiap respon. Proses diagnosis terdiri dari analisis, interprestasi data menyeluruh,
identifikasi masalah pasien dan perumusan diagnosis keperawatan. Berdasarkan
Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan pada pasal 30
menjelaskan bahwa perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan yang
berwenang menetapkan diagnosis keperawatan.
Diagnosis Keperawatan memiliki tujuan mengidentifikasi respon klien
individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan. Ruang lingkup dalam menegakan diagnosis keperawatan mencakup:
a. Masalah aktual dan resiko / potensial.
b. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari; Masalah (P), Penyebab (E), dan
tanda gejala (S) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE), bersifat aktual
dan resiko.
Proses penegakan diagnosis keperawatan terdiri dari tiga tahap yaitu analisis data,
identifikasi masalah dan perumusan diagnosis.

2. Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan (NCP)

Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan (NCP) adalah petunjuk
tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang
dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis
keperawatan, dari rencana asuhan keperawatan tersebut perawat merencanakan
suatu tindakan keperawatan agar dalam melakukan perawatan terhadap pasien
efektif dan efesien.
Nursing Care Plan (NCP) disusun berdasarkan prioritas masalah
(diagnosa), urutan prioritas masalah bisa berubah sesuai dengan kondisi klinis
klien. Nursing Care Plan (NCP) adalah kerangka (daftar) atau rancangan yang
komprehensif untuk mencapai kriteria hasil dengan kerangka waktu yang
ditemukan. Komponen yang ditujukan meningkatkan kekuatan dan perilaku sehat,
mengurangi atau meminimalkan masalah kesehatan, dan membantu pasien
mencapai kriteria hasil yang telah ditetapkan.

3
3. Tujuan Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan (NCP)
Tujuan Umum:
a. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan
lainnya.
b. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien.
c. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai.

Tujuan Administratif:
a. Mengindentifikasi fokus keperawatan klien atau kelompok
b. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya.
c. Menyediakan suatu kriteria guna penanggulangan dan evaluasi keperawatan.
d. Menyediakan kriteria klasifikasi klien.

Tujuan Klinik:
a. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
b. Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang diobesrvasi
dan apa yang dilaksanakan.
c. Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi
keperawatan.
d. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga dan tenaga
kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.

Manfaat Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan :

a. Sebagai penghubung kebutuhan klien
b. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan
c. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan pengertian yang
lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan.
d. Menjadikan dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan.

3
 BAB III
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dalam penetapan capaian standar kompetensi keperawatan di Rumah

Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan berdasarkan pada asuhan
keperawatan untuk membantu pasien mengatasi masalah kebutuhan dasar manusia.
Rencana asuhan keperawatan akan meningkatkan kontinuitas asuhan keperawatan
melalui daftar intervensi spesifik yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan perawatan.
Rencana asuhan keperawatan yang disusun dengan benar akan memudahkan
kelanjutan pelayanan dari perawat ke perawat yang lainnya (Potter & Perry, 2013).
Langkah – langkah dalam pengisian form Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care
Plan (NCP) mencakup proses keperawatan yaitu melalui pengkajian, merumuskan
diagnosis keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi..

Proses Keperawatan
.

Pengkajian Diagnosa Kep Implementasi

Evaluasi Intervensi

Serangkaian Kegiatan Proses Pemecahan Masalah Untuk mencapai tujuan tertentu

4
 BAB IV
TATA LAKSANA

1. Form Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan (NCP)

Contoh:

Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan NRM :

RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel Nama :
Jenis Kelamin :
Ruangan/Ward : Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
JUDUL DIAGNOSIS KEPERAWATAN SDKI (KODE DIAGNOSIS KEPERAWATAN SDKI))

Tanggal/ Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Nama dan Paraf
No.
Jam Keperawatan

2. Tata laksana dalam mengisi form Form Rencana Asuhan Keperawatan atau Nursing Care
Plan (NCP) yaitu :
a. Kolom Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan
Pada kolom di isi Nomor Rekam Medis (NRM), Nama Lengkap, Jenis Kelamin dan
Tanggal Lahir pada kolom kanan atas rencana asuhan keperawatan. Pada kolom
ruangan /ward di isi unit pelayanan pasien tersebut di rawat.

Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan

RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel
NRM : 00-00-06-xx
Nama : Rifki Satria
Jenis Kelamin Tanggal Lahir : Laki-laki
Ruangan/Ward : Rawat Inap Wings B : 03/12/1995
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

b. Kolom Tanggal/ Jam dan Nomor

Tanggal dan Jam ditulis saat perawat merumuskan diagnosa keperawatan dan
menyusun rencana asuhan keperawatan. Tanggal, bulan, tahun dan jam di tulis
lengkap. Pada kolom nomor merupakan urutan diagnosis keperawatan yang muncul
pada pasien.

Rencana Asuhan Keperawatan / Nursing Care Plan NRM : 00-00-06-xx

Nama : Rifki Satria
RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 03/12/1995
Ruangan/Ward : Rawat Inap Wings B (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D. 0001)

Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Nama dan Paraf
Tanggal/ Jam No.
Keperawatan

1
29/01/2019 08:30
WIB
c. Kolom Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu masalah (Problem) atau
label diagnosis dan indikator diagnostik. Indikator diagnostik terdiri dari penyebab
(etiology), tanda (sign) dan gejala (symptom) dan faktor risiko. Tanda/gejala
dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu:
Mayor : tanda/gejala ditemukan sekitar 80%-100% untuk validasi diagnosis

Minor : tanda/ gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat mendukung
penegakan diagnosis.

Rencana Asuhan Keperawatan/

Nursing Care Plan RSUD NRM : 00-00-06-xx
Siti Fatimah Provinsi Sumsel Nama : Rifki Satria
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan/Ward : Rawat Inap Wings B Tanggal Lahir : 03/12/1995
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D. 0001)
Tangg No. Tujuan Rencana Nama
al/ Diagnosis Keperawatan dan Tindakan dan
Jam Kriteria Keperawatan Paraf
Hasil

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Definisi:
Ketidakmampuan membersihkan
sekret atau obstruksi jalan nafas
untuk mempertahankan jalan nafas
tetap paten.

Berhubungan dengan:
√ Spasme jalan napas
□ Hipersekresi jalan napas
□ Benda asing dalam jalan napas
□ Adanya jalan nafas buatan
□ Sekresi yang tertahan
□ Proses infeksi
□ Respon alergi
□ Merokok aktif
□ Merokok pasif

Data Subjektif :
√ Pasien mengatakan sesak nafas.
Data Objektif :
√ Batuk tidak efektif
√ Tidak mampu batuk
√ Sputum berlebih/obstruksi di jalan
napas
√ Mengi, Wheezing dan atau ronkhi
kering
 Mekonium di jalan napas (pada
neonatus)
 Gelisah
√ Sianosis
 Bunyi napas menurun
 Frekuensi dan pola nafas
berubah
 Cara menetapkan urutan prioritas diagnosis keperawatan, pilih salah satu dari 149
diagnosis keperawatan yang ada di dalam panduan yang telah ditetapkan di RSUD
Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan, sesuai dengan hasil pengkajian awal
keperawatan dengan tanda dan gejala yang ditemukan. Faktor risiko dapat ditegakan
pada situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien mengalami masalah
kesehatan.

Contoh :
Metode penegakan diagnosis keperawatan terdiri dari tiga bagian yaitu masalah
(diagnosis keperawatan), penyebab (tanda dan gejala): berhubungan dengan, dan
ditandai dengan (data subjektif dan objektif). Contoh penulisan pada form yaitu
dengan cara menceklist (√) data yang ditemukan pada pasien sesuai dengan
pengkajian.

Cara membaca pada kolom tersebut yaitu :

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas
dibuktikan dengan batuk tidak efektif/ tidak mampu batuk, sputum berlebih,
mengi dan sianosis (PPNI, 2016).

d. Kolom Tujuan
Menentukan tujuan asuhan keperawatan dan merumuskan kriteria hasil (outcomes)
yang ingin dicapai sesuai dengan diagnosa pada pasien menggunakan SMART :
Spesific, Measurable, Achievable, Reality, and Time (singkat, jelas, dapat dimengerti,
spesifik, dapat diukur, dinilai, realistis berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria
waktu tertentu).Tujuan (outcome) merupakan hasil akhir yang diharapkan setelah
impelementasi.
Contoh :

Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan NRM : 00-00-06-xx

RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel Nama : Rifki Satria
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan/Ward : Rawat Inap Wings B Tanggal Lahir : 03/12/1995
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D. 0001)

Tanggal/ No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Rencana Nama

Jam Kriteria Hasil Tindakan dan Paraf
Keperawatan
 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi
29/01/2019 keperawatan selama. 3 jam,
Definisi:
08:30 WIB
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau maka Bersihan Jalan
obstruksi jalan nafas untuk Napas Meningkat, dengan
mempertahankan jalan nafas tetap paten.
kriteria hasil:
Berhubungan dengan: √ Batuk efektif
√ Spasme jalan napas meningkat
□ Hipersekresi jalan napas
□ Benda asing dalam jalan napas √ Produksi sputum
□ Adanya jalan nafas buatan menurun
□ Sekresi yang tertahan √ Mengi menurun
□ Proses infeksi
□ Respon alergi √ Gelisah menurun
□ Merokok aktif √ Pola napas membaik
□ Merokok pasif

Data Subjektif :
√ Pasien mengatakan sesak nafas.
Data Objektif :
√ Batuk tidak efektif
√ Tidak mampu batuk
√ Sputum berlebih/obstruksi di jalan napas
√ Mengi, Wheezing dan atau ronkhi kering
  Mekonium di jalan napas (pada neonatus)
 Gelisah
√ Sianosis
 Bunyi napas menurun
 Frekuensi dan pola nafas berubah

e. Kolom Intervensi
Kolom Intervensi ini merupakan tindakan aktivitas keperawatan yang akan
diimplementasikan kepada pasien. Tindakan intervensi keperawatan mencakup
observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi (Berman et al, 2015 ; Potter & Perry,
2013, Saba, 2007; Wilkinson et al, 2016 dalam PPNI, 2016).
Rangkaian aktivitas tindakan keperawatan dalam intervensi yaitu :
1. Tindakan Observasi
Observasi bertujuan untuk mengumpulkan dan menganalisi data status kesehatan
pasien.
2. Tindakan Terapeutik
Terapeutik merupakan tindakan yang secara langsung oleh perawat kepada
pasien yang memberikan efek memulihkan status kesehatan pasien atau
mencegah perburukan kondisi klinis pasien.
3. Tindakan Edukasi
Edukasi bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien merawat dirinya
dengan membantu pasien memperoleh perilaku yang dapat mengatasi masalah.

Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan NRM : 00-00-06-xx

RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel Nama : Rifki Satria
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan/Ward : Rawat Inap Wings B Tanggal Lahir : 03/12/1995
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D. 0001)
Tanggal/ No. Diagnosis Tujuan dan Rencana Tindakan Keperawatan
Jam Keperawatan Kriteria Hasil Nama
dan Paraf
Latihan Batuk Efektif (I. 01006)
Observasi
√ Identifikasi kemampuan batuk
√ Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan
karakteristik)
Edukasi
√ Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
√ Anjurkan mengulangi tarik napas hingga 3 kali
√ Anjurkan batuk dengan kuat lansgung seletah tarik
napas dalam yang ke-3
Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
Terapeutik
√ Posisikan semi fowler/ fowler
√ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Kolaborasi
√ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
 ..................................................................................................

4. Tindakan Kolaborasi
 Kolaborasi membutuhkan kerjasama perawat dengan profesi kesehatan lainnya.
Hanya dilakukan jika perlu penanganan lebih lanjut. Pilihlah beberapa intervensi
keperawatan sesuai dengan problem, etiologi dan symptom sesuai dengan
hasil pengkajian pasien dengan menceklist (√)
f. Kolom Nama dan Paraf
Kolom ini harus diisi nama dan diparaf atau stempel (jika ada) oleh perawat yang
menegakan diagnosis keperawatan (Ners) dan merencanakan tindakan keperawatan,
boleh diwakilkan oleh perawat vokasi (perawat pelaksana dengan diverifikasi oleh
PPJA (Ners) dalam 1 x 24 jam ) dan hanya dibuat oleh satu (1) orang (mis. Ketua
Tim). Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan bisa dilakukan oleh
seluruh perawat (Perawat Pelaksana) dengan dokumentasi yang tuliskan dalam
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berupa SOAP.
Contoh :
Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan NRM : 00-00-06-xx
RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel Nama : Rifki Satria
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan/Ward : Rawat Inap Wings B Tanggal Lahir : 03/12/1995
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D. 0001)
Tanggal No. Diagnosis Tujuan Rencana Tindakan Nama dan
/ Jam Keperawatan dan Kriteria Hasil Keperawatan Paraf

Ns.Indah
S.Kep
Benar
(√)

Contoh:

Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan NRM : 00-00-06-xx

RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel Nama : Rifki Satria
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan/Ward : Rawat Inap Wings B Tanggal Lahir : 03/12/1995
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D. 0001)
Tanggal No. Diagnosis Tujuan Rencana Tindakan Nama dan
/ Jam Keperawatan dan Kriteria Hasil Keperawatan Paraf

Ns.Soni
S.Kep & Ns.
Yulita, S.
Kep.
 g. Kolom Pengisian Form Rencana Asuhan Keperawatan Lengkap

Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan NRM : 00-00-06-xx

RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel Nama : Rifki Satria
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan/Ward : Rawat Inap Wings B Tanggal Lahir : 03/12/1995
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D. 0001)
Tanggal No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Rencana Tindakan Nama
/ Jam Kriteria Hasil Keperawatan dan Paraf

29/01/2019 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak
08:30 WIB
Efektif (D. 0001)
Definisi:
Ketidakmampuan
membersihkan sekret atau
obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas
tetap paten.
Berhubungan dengan:
√ Spasme jalan napas
□ Hipersekresi jalan napas
□ Benda asing dalam jalan
napas
□ Adanya jalan nafas buatan
□ Sekresi yang tertahan
□ Proses infeksi
□ Respon alergi
□ Merokok aktif
□ Merokok pasif
Data Subjektif :
√ Pasien mengatakan sesak
nafas.
Data Objektif :
√ Batuk tidak efektif
√ Tidak mampu batuk
√ Sputum
berlebih/obstruksi di
jalan napas
√ Mengi, Wheezing dan
atau ronkhi kering
 Mekonium di jalan napas
(pada neonatus)
√ Gelisah
√ Pola Napas
Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif Ns. Indah
P.P, S.
intervensi keperawatan (I. 01006)
Kep.
selama. 3 jam, maka Observasi
Bersihan Jalan Napas √ Identifikasi kemampuan batuk
Meningkat, dengan √ Monitor adanya retensi
kriteria hasil: sputum
√ Batuk efektif □ Monitor tanda dan gejala
meningkat infeksi saluran napas
√ Produksi sputum □ Monitor input dan output
menurun cairan (mis. Jumlah dan
√ Mengi menurun karakteristik)
√ Gelisah menurun
√ Pola napas membaik Edukasi
√ Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
√ Anjurkan mengulangi tarik
napas hingga 3 kali
√ Anjurkan batuk dengan
kuat lansgung seletah tarik
napas dalam yang ke-3
Manajemen Jalan Nafas
(I. 01011)
Terapeutik
√ Posisikan semi fowler/ fowle
√ Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
Kolaborasi
√ Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
 .............................................
.............................................
.......……………………….

1
3. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah proses mengkaji kemajuan klien terhadap pencapaian
tujuan dan sasaran yang ditetapkan dalam rangka menentukkan sejauh mana rencana
asuhan berhasil dicapai. Penilaian keperawatan merupakan kegiatan melaksanakan rencana
tindakan yang telah ditentukkan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien/pasien
secara optimal dan mengukur hasil. Evaluasi meruapakan proses berkesinambungan yang
terjadi setiap kali seorang perawat memperbaharui rencana asuhan keperawatan. Tahapan
dalam evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan sumatif (dilakukan
selama proses asuhan keperawatan) dan formatif (dengan proses dan evaluasi akhir).
Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu :
1. Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan perkembangan
dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh klien dan keluarga. Format yang
dipakai adalah format SOAP.
2. Evaluasi akhir (formatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan
dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam
proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau
rencana yang perlu dimodifikasi.
Contoh Format Penulisan Evaluasi Penegakan 1 Diagnosis Keperawatan di CPPT:

RSUD SITI FATIMAH RM : 009

PROVINSI SUMATARE SELATAN NAMA :

JLN. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 3015 TANGGAL LAHIR :
Telp (0711) 5718883/5718889 fax (0711) 742 133 NO. RM :
Email : rsudprovsumsel@gmail.com RUANG RAWAT :
DPJP :

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal Profesional
/ pemberi Hasil Asesment Pasien Instruksi PPA Review dan
Jam Asuhan Dan Pemberi Pelayan Termasuk Pasca bedah verifikasi
DPJP
28 Perawat S : pasien mengatakan nyeri lutut sejak 1- − monitoring nyeri
Oktober 2 jam
tiap 30 menit
O : Skala Nyeri 6
2019 A : Nyeri Akut − ajarkan tehnik
08 : 000 P : mengatasi Nyeri dalam 2 jam dengan
target VAS <4 relaksasi

/ Ferry − Kolaborasi
pemberian anti
inflamasi &
analgesik

28 S : pasien mengatakan nyeri lutut

O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan − Lapor 2 jam skala
Oktober Dokter
Skala Nyeri 6 - 8, hangat saat palpasi
2019 A : Gouth Arthirtis nyeri
P : Inj. Steoid, tab colchinine 2 x0.6 Paraf
09
mg/hari − Foto rontgen Lutut
: 000
hari ini bila nyeri
Paraf / dr. Aji
mereda
Contoh format penulisan evaluasi penegakan lebih dari 1 Diagnosis keperawatan di
CPPT:

RSUD SITI FSTIMAH RM : 009

PROVINSI SUMATARE SELATAN NAMA :

JLN. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 3015 TANGGAL LAHIR :
Telp (0711) 5718883/5718889 fax (0711) 742 133 NO. RM :
Email : rsudprovsumsel@gmail.com RUANG RAWAT :
DPJP :

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal Profesional
/ pemberi Hasil Asesment Pasien Instruksi PPA Review dan
Jam Asuhan Dan Pemberi Pelayan Termasuk Pasca bedah verifikasi
DPJP
29 Ns. Fery S : Mngeluh nyeri diperut bawah , lemas Sore : untuk PP Soni :
oktober (PPJA) ⚫ Kaji risiko jatuh
O : TD : 120/80 mmHg, S : 38 C, sudah dan nyeri
2019
Vulva hygiene ; flour albus, urin 100 ⚫ Minum 700cc
07: 00 ⚫ Komres
cc keruh campur feses +++, TK nyeri ⚫ relaksasi hangat
4, Mobilisasi , ADL dibantu, kekuatan ⚫ Vulva hygiene saat
mandi sore
otot sinistra 4/4 dextra 4/4
⚫ ROM aktif dan
transfer kursi roda
⚫ Chek ulang darah
A:
dan urin
1. Nyeri,
2. Risiko penyebaran infeksi,
3. gangguan Mobilitas Fisik Malam : untuk PP Aji :
4. Gangguan Eliminasi, Risiko Jatuh
⚫ Kaji risiko jatuh
dan nyeri
P : dalam 18 x 1 jam : ⚫ Minum 300cc
⚫ Kompres hangat
Nyeri TK 3, bisa relaksasi, tidak ada ⚫ Aromaterapi/musi c
cidera / jatuh, S : 37 C, ROM pasif, ADL terapi
⚫ Sebelum tidur
tepenuh, tidak ada penyebaran vulva hygiene
infeksi balance cairan tercapai ⚫ Saat mandi pagi
ukuran balance
cairan
⚫ ROM aktif habis
mandi pagi

TTD (NS. FERY)

Sore Ns. Ferry S : Mengeluh nyeri diperut bawah Untuk PP Aji :
Minum 400 cc
29 (PPJA) makin lemas
Follow up hasil lab dan
oktober O : TD 130/80 mmHg S : 37 C, urin, lapor jika kritis
2019 minum 600 cc, sudah di vulva
hygiene :
20: 00 Flour albus, urin 200 cc keruh Hand Over ke PP Beni
jam 20:30
cmpur feses +++ distensi, TK
nyeri 5, Risk jatuh : Tinggi, tidak
Verifikasi Ns. Ferry
bersediah ROM kekuatan otot
30/10/2019 jam 08 :00
sinistra 4/4 dextra 4/4 lab urin
dan leukosit sudah diambil oleh
laboratorium, hasil belum ada
A:
1. Nyeri
2. Risk penyebaran Infeksi
3. Gangguan eliminasi urin
4. Gangguan mobilisasi

P : Dalam 18 x 1 jam : Nyeri TK 3,

bisa relaksasi, tidak ada cidera /
jatuh, S : 37 C, ROM pasif, ADL
tepenuh, tidak ada penyebaran
infeksi balance cairan tercapai

PP Soni
Malam S : Nyeri berkurang Info DPJP akan chek
resistensi antibiotik
29 O : dapat tidur, TD 130/80 mmHg S :
oktober 37 C, minum 400 cc, sudah di
2019 vulva hygiene : Flour albus, urin
05: 00 500 cc keruh cmpur feses +++
distensi berkurang, TK nyeri 5,
Risk jatuh : Tinggi, tidak
bersediah ROM aktif dan pindah
Verifikasi
ke kursi roda kekuatan otot
DPJP
sinistra 4/4 dextra 4/4 lab urin..
dan leukosit (tuliskan)
A:
1. Nyeri Verifikasi Ns. Ferry
2. Risk penyebaran Infeksi 30/10/2019 jam 08 :00

3. Gangguan eliminasi urin

4. Gangguan mobilisasi
P : ROM pasif ukur karnosky scale

TTD/ PP Aji

PENUTUP
Demikianlah Panduan Rencana Asuhan Keperawatan (Nursing Care Plan) yang telah kami
susun. Kami berharap panduan ini bermanfaat dalam mengaplikasikannya pada praktiknya
agar mendukung kelancaran pelaksanaan asuhan keperawatan di Unit Pelayanan
Keperawatan RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.

Ditetapkan di Palembang,
Pada tanggal, Januari 2019

Mengetahui,
Plt. DIREKTUR KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
RSUD SITI FATIMAH RSUD SITI FATIMAH
PROVINSI SUMATERA SELATAN PROV. SUMATERA SELATAN

dr. Asep Zainuddin,Sp.Pk. H. Thonel Zoon, S.Kep, Ners

NIP.19660911 200003 1001 NIP. 19700520 199101 1001

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dotcherman., J. M., and Wagner, C.M. (2013). Nursing
Intervention Classification (NIC). 6th Ed. Philadelphia: Elsevier.

Kozier, B., Erb., & Snyder. (2009). Fundamental of nursing; concept, process and practice.
5th Ed. California: Addison-Wesley Publishing CO.

Moorhead, S. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health

Outcomes.5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder.

NANDA. (2015). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2015-2017. 10th Ed.
Philadelphia: NANDA International.

Potter & Perry. (2013). Fundamental of Nursing. 8th Ed. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.