LAPORAN KASUS AN.

SA DENGAN SUBDURAL HEMATOMA

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : AN. SA
Umur : 18 JANUARI 2021 / 1 BULAN
Sex : PEREMPUAN
Suku :-
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : DESA SUMBER MUKTI JALUR 1
Tanggal masuk : 10 MARET 2020 (PICU)
NRM : 60.10.42
Diagnosa Medis : SDH, HIPONATREMIA
Tanggal Pengkajian : 10 MARET 2021

2. Penanggung Jawab :
Nama :
Umur : 20 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : IBU KANDUNG

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : Post kejang dengan penurunan kesadaran E2V2M5

Riwayat penyakit sekarang
Riwayat pengobatan
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Kesehatan keluarga
Riwayat Prenatal
: Pasien kiriman dari IGD rujukan dari RSI Siti Khadijah dengan
kejang dan penurunan kesadaran sejak tanggal 6/3/2021. Ibu
pasien mengatakan anak awalnya demam tidak tinggi sejak
tanggal 5/3/2021. Pada tanggal 6/3/2021 anak kejang 3-4x di
rumah, kejang berulang di tanggal 7/3/2021 dan dibawa ke RSI
Siti Khadijah. Selama perawatan disana kejang >10x dengan
durasi ±1 menit, kejang tonik, saat kejang anak tidak sadar
setelah kejang anak menangis, keluar cairan lendir atau basah
disekitar mulut. mual (+), muntah (+) proyektil, penurunan
kesadaran, BAB (+), BAK (+), tidak ada tiwayat demam, batuk
dan pilek.
: Anak dirawat di RSI Siti Khadijah dengan keluhan kejang dan
penurunan kesadaran sejak tanggal 7/3/2021 s.d 9/3/2021
: Ibu pasien mengatakan anak belum pernah mengalami kejang
sebelumnya. Anak mengalami sejak baru kali ini. Di rumah
sebelum masuk rumah sakit anak kejang 3-4x dan mengalami
penurunan kesadaran. Selama perawatan di RSI Siti Khadijah
juga pasien mengalami kejang sebanyak >10x.
: Ibu an. SA mengatakan bahwa di keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama dengan si anak.
: Ibu an. SA mengatakan bahwa tidak ada keluhan selama
kehamilan. Mual hanya pada trimester awal dan tidak ada

Riwayat Perinatal
Riwayat alergi
Status Imunisasi
Riwayat Perkembangan
C. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Pola Persepsi Kesehatan
Pola Nutrisi/Metabolik
Pola Eliminasi
Pola Aktivitas/Latihan
Pola Tidur/ Istirahat
Pola Persepsi Kognisi
Pola Konsep Diri
Pola Peran/ Hubungan
Pola sekularitas/ Reproduksi
Pola Koping/ Toleransi Stres
Pola Nilai/ Kepercayaan
D. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Saturasi Oksigen
Berat Badan
Tinggi Badan
Lingkar Kepala
Kepala / leher
Rambut
Kulit
muntah. Selama kehamilan ibu memeriksakan kehamilan ke
posyandu setiap bulan dan melalukan usg sebanyak 2x selama
kehamilan.
: Ibu an. SA mengatakan bahwa an. SA merupakan gestasi ke 2
sebelumnya mengalami keguguran (G2P0A1). An. SA lahir cukup
bulan di bidan dengan BBL 3500 gram spontan. Tidak
mendapatkan suntik vit.k sejak lahir.
: Ibu mengatakan selama ini an. SA belum pernah mengalami
alergi
: BCG, polio, dan Hepatitis B
: Ibu mengatakan anaknya baru bisa melakukan miring ke kanan-
ke kiri
: Ibu an. SA mengatakan Kesehatan sangat penting. Jika ada
keluarga yang sakit segera dibawa ke dokter atau fasilitas
Kesehatan terdekat
: An. SA sejak lahir diberikan diet asi tidak ada diberikan diet susu
formula. Namun sejak sakit dan dirawat di RS Siti Khadijah
diberikan susu formula. Saat dirawat di PICU diberikan diet
Asi/Pasi 8x30ml.
: Sebelum sakit anak BAB 3-4x/hari dan BAK >10x/hari. Tidak ada
gangguan dan hambatan. Saat dirawat anak menggunakan
diapers. Intake dan output dihitung dan terdokumentasi per shift
: An. SA hanya bermain di kamar bersama orang tua dan anggota
keluarga lainnya.
: An. SA tidur selama 12 jam/hari dengan pola tidur yang teratur
tidur pagi 1 jam, tidur siang 2 jam, dan tidur malam 9 jam
: -
: -
: -
: An. SA berjenis kelamin perempuan
: -
: An. SA beragama islam
: Lemah
: Somnolen
: -
: 160x/menit, teraba kuat (+3)
: Dipnea, 50x/menit terpasang binasal 1,5 lpm
: 36,80c
: 100 %
: 4200 gram
: 51 cm
:
: Ubun-ubun menonjol , Kaku kuduk (-),
: Warna rambut hitam, kulit kepala bersih.
: Turgor kulit baik, kulit pucat warna kuning, CRT >2’, akral
dingin tidak ada ruam, dan lesi pada kulit
 Kuku : -
Mata : Tidak simetris, Pupil anisokor,
resfleks + ‫׀‬ +
2mm 3 ‫ ׀‬mm
Telinga : Simetris, tidak ada drainase
Hidung : Hidung berada di garis tengah tubuh, tanpa drainase,
tidak ada nyeri tekan sinus Ketika dipalpasi, nasal 1,5 lpm
Mulut : Mukosa lembab, berwarna merah muda, belum ada gigi,
terpasang OGT decompresi
Tenggorokan : -
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru : Suara napas vesikuler, rales (-), wheezing (-)
Kardiovaskuler : Murmur (-)
Abdomen : Distensi (-), asites (-), nyeri tekan (-), peristaltic usus (+)
BU +4, hepar, lien normal, massa (-)
Genitalia/ Anus : Jenis kelamin perempuan, tidak ada tanda-tanda
kelainan.
Muskuloskeletal : Latergis dex (+), refleks Babinski dex (+), teraba hangat,
ekstremitas superior dan inferior dextra sinistra lemah.
Terpasang IVFD di tangan sebelah kiri cairan d10 1/5 ns
kec 15 cc/jam
Neurologis : Tangis lemah, kesadaran somnolen, GCS E2V2M5

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang
CT SCAN Kepala tanpa : 08/03/2021 (RSI Siti Khadijah)
Kontras Tampak subdural hematoma dengan ukuran 8 cm x 7 cm x
1,3 cm (tebal) di regio temporal-parietal-occipitalis
sinistra
Midline terdorong ke kanan lebih dari 1 cm
Tulang-tulang baik tidak ada fraktur
Rontgen Thorax AP : 07/03/2021
Pulmo normal; Cor dan tulang-tulang normal
Kesan normal thorax
Lab : 10/03/2021 (09.30)
PTT/APTT : 58

THERAPI IVFD D10 % 1/5 NS kec 7,5 cc/jam

Ceftriaxone 1x400 mg
Paracetamol 3x0,5 ml drop
Vit K 1 mg (IM)
 ANALISA DATA
INISIAL KLIEN : AN. SA DIAGNOSA MEDIS : SDH

NRM : 60.10.42 TANGGAL PENGKAJIAN : 10/03/2021

NO TANGGAL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

10/03/2021 DS : Hematoma subdural Konfusi akut
08.00 Ibu pasien mengatakan anak demam tidak tinggi, kejang
disertai penurunan kesadaran Peningkatan TIK

DO : Gangguan kesadaran
KU : lemah
Pupil Tidak simetris, anisokor, Konfusi akut
resfleks + ‫׀‬ +
2mm 3 ‫ ׀‬mm
Tanda-tanda Vital
N : 160x/menit
P : 50x/menit
S : 36,8
Spo2 : 100% dengan Nasal 1,5 lpm
Tangis lemah
GCS : E2V2M5
Tingkat Kesadaran : somnolen
Muskuloskeletal : Latergis dex (+), refleks Babinski dex
(+), teraba hangat, ekstremitas superior dan inferior
dextra sinistra lemah.
Terpasang IVFD di tangan sebelah kiri cairan d10 1/5 ns
kec 15 cc/jam
10/03/2021 DS : Hematoma subdural Risiko Ketidakefektifan
08.00 Pasien kiriman dari IGD rujukan dari RSI Siti Khadijah Perfusi Jaringan Otak
dengan kejang dan penurunan kesadaran sejak tanggal Peningkatan TIK
6/3/2021.
Ibu pasien mengatakan anak awalnya demam tidak tinggi Gangguan autoregulasi
sejak tanggal 5/3/2021. Pada tanggal 6/3/2021 anak darah otak
 kejang 3-4x di rumah, kejang berulang di tanggal
7/3/2021 dan dibawa ke RSI Siti Khadijah. Selama Penurunan aliran darah
perawatan disana kejang >10x dengan durasi ±1 menit, otak
kejang tonik, saat kejang anak tidak sadar setelah kejang
anak menangis, keluar cairan lendir atau basah disekitar Hipoksia peningkatan CO2
mulut. mual (+), muntah (+) proyektil, penurunan
kesadaran, BAB (+), BAK (+), tidak ada tiwayat demam, Penurunan kesadaran
batuk dan pilek.
Risiko ketidakefektifan
DO : perfusi jaringan otak
KU : lemah
Pupil Tidak simetris, anisokor,
resfleks + ‫׀‬ +
2mm 3 ‫ ׀‬mm
Tanda-tanda Vital
N : 160x/menit
P : 50x/menit
S : 36,8
Spo2 : 100% dengan Nasal 1,5 lpm
Tangis lemah
GCS : E2V2M5
Tingkat Kesadaran : somnolen
Muskuloskeletal : Latergis dex (+), refleks Babinski dex
(+), teraba hangat, ekstremitas superior dan inferior
dextra sinistra lemah.
CT SCAN Kepala tanpa Kontras: Tampak subdural
hematoma dengan ukuran 8 cm x 7 cm x 1,3 cm (tebal) di
regio temporal-parietal-occipitalis sinistra . Midline
terdorong ke kanan lebih dari 1 cm
10/03/2021 DS : - Post operasi craniotomy Ketidakefektifan Bersihan
13.30 jalan napas
DO : Efek anastesi
KU : lemah
Pupil Tidak simetris, anisokor, Menekan pusat
 resfleks + ‫׀‬ + pernapasan
2mm 3 ‫ ׀‬mm
Tanda-tanda Vital Kerja organ pernapasan
N : 170x/menit menurun
P : 40x/menit
S : 36,8 Penumpukan secret
Spo2 : 100%
GCS : E1VtM1 Ketidakefektifan Bersihan
Tingkat Kesadaran : coma jalan napas
Terintubasi dengan ETT FR3 kedalaman 9 cm dengan
mode ventilator PC-SIMV
FiO2 60%, VT : 25; Ti: 0,45; RR: 15; PEEP: 5; Psupport : 10;
slope : 0,17; Pmax: 20;
10/03/2021 DS : - Post operasi craniotomy Ketidakefektifan pola
13.30 napas
DO : Efek anastesi
KU : lemah
Pupil Tidak simetris, anisokor, Menekan pusat
resfleks + ‫׀‬ + pernapasan
2mm 3 ‫ ׀‬mm
Tanda-tanda Vital Kerja organ pernapasan
N : 170x/menit menurun
P : 40x/menit
S : 36,8 Ekspansi paru menurun
Spo2 : 100%
Tangis lemah Suplai o2 berkurang
GCS : E1VtM1
Tingkat Kesadaran : coma Ketidakefektifan pola
Terintubasi dengan ETT FR3 kedalaman 9 cm dengan napas
mode ventilator PC-SIMV
FiO2 60%, VT : 25; Ti: 0,45; RR: 15; PEEP: 5; Psupport : 10;
slope : 0,17; Pmax: 20;
 11/03/2021 DS : - Post operasi craniotomy Nyeri akut
13.30
DO : Luka insisi
Ekspresi wajah meringis
Tangis lemah Ujung-ujung saraf
Tampak luka dibagian kepala kiri terbalut kassa post merespon reseptor nyeri
operasi craniotomy
Skala nyeri flacc : 6 Nyeri akut

Diagnosis Keperawatan
1. Konfusi Akut berhubungan dengan gangguan kesadaran
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ditandai dengan penuruna kesadaran
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan secret (post operasi DPO)
4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan suplai O2 berkurang
5. Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi post op craniotomy
 CATATAN PERKEMBANGAN
INISIAL KLIEN : AN. SA DIAGNOSA MEDIS : SDH

NRM : 60.10.42 TANGGAL PENGKAJIAN : 10/03/2021

NO DIAGNOSIS JAM IMPLEMENTASI HASIL TANGGAL EVALUASI (SOAP) PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN JAM
Konfusi Akut 09.00 Monitor neurologi - Ku : lemah 10/03/2021 S: -
- Memonitor - Kesadaran : somnolen 14.00
kesadaran - GCS : E2V2M5 O:
- Memonitor - Tanda vital - Ku lemah
GCS S : 36,60c - Kesadaran coma
- Memonitor N : 175x/menit - GCS: E1M1Vt
tanda vital P : 49x/menit - Terintubasi dengan ETT FR3
- Memonitor SpO2 : 100% kedalaman 9 cm dengan
Gerakan - Gerakan motorik mode ventilator PC-SIMV
motorik ekstremitas superior - FiO2 60%, VT : 25; Ti: 0,45;
inferior kuat RR: 15; PEEP: 5; Psupport :
Risiko 09.30 Pencegahan kejang - Pasien berada di 10; slope : 0,17; Pmax: 20;
ketidakefektifan - Menyediakan infant warmer, - Suara napas vesikuler, tidak
perfusi jaringan tempat tidur terpasang penghalang ada suara napas tambahan
otak dengan tepat disetiap sisi infant - Pasien berada di infant
- Memonitor warmer, menggunkan warmer
tanda kejang ness agar bayi tetap - Terpasang penghalang
berulang tenang disetiap sisi infant warmer,
- Menjaga - Pasien rencana menggunkan ness agar bayi
pengahalang operasi craniotomy tetap tenang
tempat tidur pukul 10.00
agar tetap - Pasien telah A:
dinaikan melakukan operasi - Konfusi akut
- Menggunakan craniotomy Kembali - Risiko ketidakefektifan
penghalang keruangan 13.00 perfusi jaringan otak
tempat tidur - Ketidakefektifan Bersihan
yang lunak jalan napas
Ketidakefektifan Manajemen ventilator - Terintubasi dengan - Ketidakefektifan pola
bersihan jalan mekanik ; noninvasif ETT FR3 kedalaman 9 jalan napas
napas - Memulai cm dengan mode
penggunaan ventilator PC-SIMV P:
settingan - FiO2 60%, VT : 25; Ti: - Monitor neurologi
ventilator 0,45; RR: 15; PEEP: 5; - Pencegahan kejang
- Memastikan Psupport : 10; slope : - Manajemen ventilator
alarm 0,17; Pmax: 20; mekanik : nonivasif
ventilator - Alarm ventitalor - Monitor pernapasan
dalam dalam keadaan hidup
keadaan hidup - Koneksi ventilator
- Memeriksa terpasang
koneksi - Pasien semi fowler
ventilator - Hand over secara
secara teratur menyeluruh saat
- Tempatkan pertukaran shift jaga
kepala dalam - Hasil konsultasi
posisi semi setting ventilator
fowler pertahankan pada
- Memulai mode pc-simv.
pengkajian - Tidak ada suara napas
tubuh secara tambahan
menyeluruh
dan setiap
pergantian
caregiver
- Konsultasi
tentang
perubahan
jenis settingan
ventilator
non-infasif.
- Mengauskulta
si suara napas
 tambahan
Ketidakefektifan Monitor pernapasan - Terintubasi dengan
pola napas - Memonitor ETT FR3 kedalaman 9
kecepatan, cm dengan mode
irama, dan ventilator PC-SIMV
retraksi - FiO2 60%, VT : 25; Ti:
- Monitor 0,45; RR: 15; PEEP: 5;
saturasi Psupport : 10; slope :
oksigen 0,17; Pmax: 20;
- Memonitor - SPO2 : 100%
suara napas - RR : 40x/menit
tambahan - Tidak ada suara napas
- Memonitor tambahan
pola napas

NO DIAGNOSIS JAM IMPLEMENTASI HASIL TANGGAL EVALUASI (SOAP) PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN JAM
Konfusi Akut 08.00 Monitor neurologi - Ku : lemah 11/03/2021 S: -
 - Memonitor - Kesadaran : 14.00
kesadaran somnolen O:
- Memonitor - GCS : E2V5M5 - Ku lemah
GCS - Gerakan motorik - Kesadaran: apatis
- Memonitor ekstremitas superior - GCS: E2M6V5
tanda vital inferior kuat - Tanda vital :
- Memonitor - Tanda vital TD: 95/51 mmHg
Gerakan S : 36,60c N: 150x/menit
motorik N : 175x/menit P: 42x/menit
P : 49x/menit S: 36,90c
SpO2 : 100% SpO2 : 100%
- Suara napas vesikuler, tidak
- Ku : lemah ada suara napas tambahan
- Kesadaran : apatis - Pasien bernapas spontan
10.00 - GCS : E2V5M6 - Telah dilakukan ekstubasi
- Gerakan motorik - Terpasang o2 nasal canul
- Memonitor ekstremitas superior 2lpm
kesadaran inferior kuat - Tidak terjadi kejang
- Memonitor - Tanda vital - Pasien berada di infant
GCS - TD : 95/51 mmHg warmer
- Memonitor S : 36,80c - Terpasang penghalang
tanda vital N : 95x/menit disetiap sisi infant warmer,
P : 34x/menit menggunkan ness agar bayi
SpO2 : 99% tetap tenang

A:
- Konfusi akut
- Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
- Ketidakefektifan Bersihan
jalan napas (teratasi jalan
napas adekuat)
- Ketidakefektifan pola
- Memonitor jalan napas
 kesadaran
- Memonitor P:
GCS - Monitor neurologi
- Memonitor - Pencegahan kejang
tanda vital - Monitor pernapasan

Risiko 09.00 Pencegahan kejang - Pasien berada di

ketidakefektifan - Menyediakan infant warmer,
perfusi jaringan tempat tidur - terpasang
otak dengan tepat penghalang disetiap
- Memonitor sisi infant warmer,
tanda kejang - menggunkan ness
berulang agar bayi tetap
- Menjaga tenang
pengahalang
tempat tidur
agar tetap
dinaikan
- Menggunakan
penghalang
tempat tidur
yang lunak
Ketidakefektifan 09.00 Manajemen ventilator - Terintubasi dengan
bersihan jalan mekanik ; noninvasif ETT FR3 kedalaman 9
napas - Mememonir cm dengan mode
penggunaan ventilator SPN-CPAP
settingan - FiO2 50%, VT : 25; Ti:
ventilator 0,59; RR: 15; PEEP: 5;
- Memastikan Psupport : 10; slope :
alarm 0,17; Pmax: 20;
ventilator - Alarm ventitalor
dalam keadaan dalam keadaan hidup
hidup - Koneksi ventilator
- Memeriksa terpasang
 koneksi - Pasien semi fowler
ventilator - Hand over secara
secara teratur menyeluruh saat
- Tempatkan pertukaran shift jaga
kepala dalam - Hasil konsultasi
posisi semi Jika batuk lebih
fowler sering rencana
- Memulai ekstubasi
pengkajian Tidak ada suara
tubuh secara napas tambahan
menyeluruh - Tidak ada suara
dan setiap napas tambahan
pergantian
caregiver
- Konsultasi
tentang
perubahan
jenis settingan
ventilator non-
infasif.
- Mengauskultas
i suara napas
tambahan

- Terekstubasi diganti
10.00 - Melakukan dengan terapi o2
ekstubasi nasal canul 2 lpm

Ketidakefektifan 10.00 Monitor pernapasan - Terpasang o2 nasal

pola napas - Memonitor canul 2lpm
kecepatan, - RR : 34x/menit
irama, dan - Tidak ada suara
retraksi napas tambahan
 - Monitor
saturasi
oksigen
- Memonitor
suara napas
tambahan
- Memonitor
pola napas

NO DIAGNOSIS JAM IMPLEMENTASI HASIL TANGGAL EVALUASI (SOAP) PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN JAM
Konfusi Akut 08.00 Monitor neurologi - Ku : lemah 12/03/2021 S: -
- Memonitor - Kesadaran : delirium 14.00
 kesadaran - GCS : E2V4M4 O:
- Memonitor - Tanda vital - Ku lemah
GCS - TD : 105/55 mmHg - Kesadaran apatis
- Memonitor S : 36,60c - GCS: E3M6V3
tanda vital N : 135x/menit - Tanda Vital :
- Memonitor P : 40x/menit TD: 112/57 mmHg
Gerakan SpO2 : 95% N: 148x/m
motorik - Gerakan motorik P: 46x/m
ekstremitas superior S: 36,70c
inferior lemah SpO2: 99%
- Suara napas vesikuler, tidak
10.00 - Memonitor - Ku : lemah ada suara napas tambahan
kesadaran - Kesadaran : apatis - Terpasang O2 nasal canul 0,5
- Memonitor - GCS : E3V3M6 lpm
GCS - Tanda vital - Tidak terjadi kejang
- Memonitor - TD : 109/57 mmHg - Pasien berada di infant
tanda vital S : 37,00c warmer
- Memonitor N : 140x/menit - Terpasang penghalang
Gerakan P : 44x/menit disetiap sisi infant warmer,
motorik SpO2 : 100% menggunkan ness agar bayi
- Gerakan motorik tetap tenang
ekstremitas superior
inferior lemah A:
- Konfusi akut
- Risiko ketidakefektifan
Risiko 09.30 Pencegahan kejang - Pasien berada di perfusi jaringan otak
ketidakefektifan - Menyediakan infant warmer, - Ketidakefektifan pola
perfusi jaringan tempat tidur terpasang penghalang jalan napas
otak dengan tepat disetiap sisi infant
- Memonitor warmer,
tanda kejang menggunakan ness
berulang agar bayi tetap P:
- Menjaga tenang - Monitor neurologi
pengahalang - Pencegahan kejang
 tempat tidur - Monitor pernapasan
agar tetap
dinaikan
- Menggunakan
penghalang
tempat tidur
yang lunak
Ketidakefektifan 10.00 Monitor pernapasan - Tidak ada suara napas
pola napas - Memonitor tambahan
kecepatan, - Terpasang o2 nasal
irama, dan canul 0,5 lpm
retraksi - Rektraksi dinding
- Monitor dada tidak ada
saturasi - Pernapasan spontan
oksigen - RR : 44x/m
- Memonitor
suara napas
tambahan
- Memonitor
pola napas

NO DIAGNOSIS JAM IMPLEMENTASI HASIL TANGGAL EVALUASI (SOAP) PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN JAM
Konfusi Akut 08.00 Monitor neurologi - Ku : sedang 13/03/2021 S: -
- Memonitor - Kesadaran : delirium 14.00
kesadaran - GCS : E4V4M6 O:
- Memonitor - Tanda vital - Ku baik
 GCS - TD : 105/55 mmHg - Kesadaran compos mentis
- Memonitor S : 36,60c - GCS: E4M6V5
tanda vital N : 155x/menit - Tanda Vital :
- Memonitor P : 49x/menit TD: 110/55 mmHg
Gerakan SpO2 : 98% N: 148x/m
motorik - Gerakan motorik P: 39x/m
ekstremitas superior S: 36,70c
inferior kuat SpO2: 99%
- Suara napas vesikuler, tidak
11.00 - Memonitor - Ku : baik ada suara napas tambahan
kesadaran - Kesadaran : compos - Napas spontan room air
- Memonitor mentis - Pasien berada di infant
GCS - GCS : E4V5M6 warmer
- Memonitor - Tanda vital - Tidak terjadi kejang
tanda vital - TD : 108/57 mmHg - Terpasang penghalang
- Memonitor S : 37,00c disetiap sisi infant warmer,
Gerakan N : 140x/menit menggunkan ness agar bayi
motorik P : 30x/menit tetap tenang
SpO2 : 99%
- Gerakan motorik A:
ekstremitas superior - Konfusi akut (teratasi)
inferior kuat - Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
(teratasi)
Risiko 09.30 Pencegahan kejang - Pasien berada di - Ketidakefektifan pola
ketidakefektifan - Menyediakan infant warmer, jalan napas (teratasi)
perfusi jaringan tempat tidur terpasang penghalang
otak dengan tepat disetiap sisi infant
- Memonitor warmer,
tanda kejang menggunakan ness P:
berulang agar bayi tetap - Monitor neurologi
- Menjaga tenang - Monitor pernapasan
pengahalang - Rencana pindah ruang
tempat tidur rawat biasa
 agar tetap
dinaikan
- Menggunakan
penghalang
tempat tidur
yang lunak
Ketidakefektifan 08.00 Monitor pernapasan - Tidak ada suara napas
pola napas - Memonitor tambahan
kecepatan, - Terpasang o2 nasal
irama, dan canul 0,5 lpm
retraksi - Rektraksi dinding
- Monitor dada tidak ada
saturasi - Pernapasan spontan
oksigen - RR : 44x/m
- Memonitor - Spo2 : 98 %
suara napas
tambahan
- Memonitor
pola napas

- Monitor
pernapasan
10.00 Napas spontan, o2 nasal
canul dilepas