Formulir 2

STRATEGI PEMBIMBINGAN
Rincian Pelaksanaan Bimbingan
(Catatan bimbingan oleh: Mentor )

Nama Peserta :

Satuan Kerja :

Tempat Aktualisasi : (Tempat Tugas/ Tempat Magang)

No Tanggal/Waktu Catatan Bimbingan Hasil capaian/output Paraf Mentor

1.
2.
3. dst

Catatan:
Digunakan pada saat off campus, formulir ini dilampirkan dalam Laporan Hasil Aktualisasi pada
Seminar Aktualisasi, beserta bukti fisik dalam bentuk foto, video, testimoni, print out
dokumen, dsb.
 Formulir 3
STRATEGI PEMBIMBINGAN
Rincian Pelaksanaan Bimbingan
(Catatan bimbingan oleh: Coach )

Nama Peserta :

Satuan Kerja :

Tempat Aktualisasi : (Tempat Tugas/ Tempat Magang)

Hasil Media Komunikasi

No Tanggal/Waktu Catatan Bimbingan
capaian/output (Telpon/SMS/Email/Dll)

1.
2.
3.
4.

Catatan:
Digunakan pada saat off campus, formulir ini dilampirkan dalam Laporan Hasil Aktualisasi pada
Seminar Aktualisasi , beserta bukti fisik dalam bentuk foto, video, testimoni, print out
dokumen, dsb
 Formulir 4
Pelaksanaan Kegiatan Aktualisasi
Nilai-Nilai Dasar Profesi PNS

(dibuat per kegiatan)

Judul Kegiatan no…..

Tanggal Pelaksanaan
Kegiatan

Daftar Lampiran Bukti 1.

Kegiatan/Evidence
2.

3.

Dst...

Uraian Kegiatan yang dilaksanakan: (diisi dengan deskripsi tentang)

1. Uraian kegiatan yang memuat nilai dasar yang melandasi

2. Teknik aktualisasi yang dipergunakan dan bukti fisik
kegiatan/evidence
3. Deskripsi proses dan kualitas produk kegiatan
4. Manfaat kegiatan terhadap pencapaian visi, misi dan tugas organisasi
5. Analisis dampak

....................,........September 2019

Peserta

(.......................................)

NIP...................................

Catatan:
setiap lembar untuk 1 kegiatan dan disertai bukti fisik kegiatan sebagai lampiran
Laporan Aktualisasi dalam Seminar Aktualisasi.
 Formulir 5
RENCANA AKSI AKTUALISASI NILAI DASAR

Kegiatan/Tahapan Nilai-Nilai
No. Kegiatan Dasar Teknik Aktualisasi

1 2 3 4

1.

2.

3.

dst

Menyetujui ………….., … … … … … … 2019

Mentor/Atasan Langsung Peserta

(.........................................) (..........................................)

NIP........................................ NIP...................................

Mengetahui
Coach

(………………………………………..)
NIP……………………………..