ASESMEN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT

No. RM :
Nama Pasien : Jenis Kelamin L/P Tanggal kunjungan :
Tanggal lahir : Jam:
Dokter IGD :
Asal Pasien : □ Umum □ Rujukan Perusahaan □ Rujukan Rumah sakit .....................................
Kondisi pasien : □ emergency □ false emergency □ non emergency □ lainnya ….......................
ATS : Hamil : □ tidak □ ya, .............................................
Riwayat alergi obat : □ tidak □ ya, nama obat : ............................................................

Anamnesis (auto/allo anamnesis)

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

(auto/allo anamnesis)

Riwayat penyakit dahulu :

Alloanamnesis:

Obat – obatan rutin yang dikonsumsi :

Obat yang sedang dikonsumsi:

Nadi :
Tekanan Darah : Ka Ki Suhu : °C RR : x/m
x/m
BB : Kg GCS : E ..... M ..... V .....
Keadaan umum :
Status Lokalis :

Riwayat Reproduksi Hamil : Ya / Tidak *

Wanita
Jika Ya: Umur Kehamilan .............. minggu, G ... P ... A.... , □ lainnya ..................................

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : Radiologi :

Pemeriksaan lainnya :

Diagnosis kerja : Diagnosis banding :

Permasalahan :
Medis

Keperawatan :
Keperawatan :

Rencana Asuhan dan Terapi (Standing order)

Tindakan:

TINDAK LANJUT :
Pulang Atas Permintaan Sendiri atau menolak rawat inap.
Alasan menolak rawat inap ……………………………………………………………………………………………………….………….
Pulang Atas persetujuan, pada jam: …………………………………
Kontrol tanggal: ……………………………………………………………. Ke: ……………………………………….…………….…..
Dirujuk ke ……………………………………………………………......… Meninggal
Rawat Inap, Indikasi ………………………………………………………………………………
Rencana asuhan yang akan diberikan:

Hasil yang diharapkan:

KONDISI SAAT KELUAR IGD:

Keadaan umum :
Kesadaran : GCS:
Tanda vital : Tekanan darah : Suhu : Nadi : Frekuensi napas :
Catatan penting (kondisi saat ini) :

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada :

Pasien
Keluarga: …………………………………………………………………………………………………

Jakarta ......................................... , 20 .....

Telah dijelaskan,
Pasien/Keluarga Dokter Pemeriksa,

(........................................................... ) (........................................................... )
...............

RR : x/m
..........................
………….………….

…………………….…………….…..

napas :

... , 20 .....