LAPORAN KASUS

Tn/ Ny. P Dengan Gangguan Sistem Pernafasan Dengan Diagnosa Medis

CA Laring Di Ruang Kana B

Nama : Kelompok 4

Asri Apriliyanti

Della Denita

Ega Dwi Lesmana

Firna Ardiana

Galuh Kencana A

Iis Risniati

Lisna

Ruang : Kana B

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI NERS
STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG
2016

0
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. T DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAFASAN; CA LARING POST LARINGEKTOMI
DI RUANG KANA B RSUP HASAN SADIKIN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Tanggal Lahir : 03 oktober 1952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : buruh serabutan
Suku Bangsa : Sunda
Status : kawin.
No. CM : 16090887
Tanggal Masuk : 10 oktober 2016
Tanggal Pengkajian : 13 oktober 2016
Alamat : kp panyusuhan Rt 03 Rw 04 kelurahan pakemitan kidul kec.
Ciawi

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Aminah
Tanggal lahir : ............
Jenis Kelamin Perempuan
Hubungan dengan Pasien : anak kandung
Alamat : kp panyusuhan Rt 03 Rw 04 kelurahan pakemitan kidul
kec. Ciawi

c. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 oktober 2016 klien mengeluh
sesak dan batuk disertai secret berwarna putih dan encer. sesak dirasakan ketika
tenggorokannya terasa gatal dan banyak secret, sesak berhenti bila dilakukan
suctioning dan berbaring semi fowler, sesak tidak dapat dikontrol dan hilang
timbul.

1
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Kurang lebih 2 tahun yang lalu klien mengatakan sering batuk – batuk dan radang
tenggorokan, walaupun sudah berobat ke Dokter radang tenggorokan klien tidak
sembuh, pernah sembuh tapi timbul lagi, klien merokok dari usia 20 tahun,
sebelum sakit 1 hari rata-rata menghabiskan 1-1,5 bungkus rokok, setelah berobat
klien tidak diperbolehkan oleh dokter untuk merokok. Tetapi klien selalu mencuri-
curi waktu untuk merokok dari sepengetahuan keluarganya sehingga klien
sembunyi-sembunyi untuk merokok.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit seperti yang dialami pasien dan keluarga mengatakan tidak ada yang
memiliki penyakit hipertensi, asma, kanker, DM, jantung, dan penyakit keturan
lainnya.

2
 Genogram
Tn.T anak ke 5 dari 7 bersaudara, istrinya anak pertama dari 5 bersaudara, Tn. T
dan istri sudah tidak mempunyai orang tua, dan mempunyai 4 orang anak yaitu 1
perempuan dan 3 laki – laki, anak ke 4 Tn. T meninggal akibat kecelakaan. Tn.T
dan istri tinggal bersama anak perempuannya.

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5

4
1 2 3

e. Pola Aktifitas Sehari-hari

No ADL Saat Sehat Saat Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
 Jenis Tahu tempe telur, daging Susu, makanan cair
sayur 1500 kkal (TETP)
 Frekwensi/Jumlah 3x sehari 6x sehari x 250cc
 Pantangan Makanan pedas Makanan yang tidak
termasuk diet
 Keluhan Tidak ada Tidak bisa merasakan
rasa makanan
b. Minum
 Jenis Kopi, teh, air putih Air putih, susu
 Frekwensi/Jumlah 4 – 6 gelas 1x
 Pantangan Tidak ada Semua minuman
kecuali air putih dan
susu
 Keluhan Tidak ada Tidak bisa merasakan
rasa minuman
2. Istirahat dan Tidur

3
 a. Malam
 Lama 6 – 8 jam ± 2 jam
 Kualitas nyenyak Tidak nyenyak
 Keluhan Sesak/ cegukan
b. Siang
 Lama 1 – 2 jam ± 2 jam
 Kualitas nyenyak Tidak nyenyak
 Keluhan Sesak / cegukan
3. Eliminasi
a. BAK
 Frekwensi 2 – 3x shari 3x sehari
 Warna Kuning jernih Kuning bias
 Bau Khas Khas
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
b. BAB
 Frekwensi 2x sehari 1x sehari (semenjak
operasi)
 Konsistensi lembek lembek
 Warna kuning kuning
 Bau khas Khas
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
4. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi 2 – 3x sehari 1x sehari (washlap)
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Tidak menggunakan
sabun
 Gosok gigi Setiap mandi 1x sehari
(menggunakan kapas)
 Gangguan Tidak ada Tidak ada
b. Berpakaian
 Frekwensi 2x sehari 1x sehari

f. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum :
 Kesadaran: Compos Mentis
 GCS : 15
E :4
M :5
V :6
 TTV : T : 120/80 mmHg
N : 70 x/mnt
R : 24 x/mnt

4
 S : 35,4 OC
2) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pernapasan cuping hidung
dan terpasang NGT disebelah kiri, tidak ada cyanosis, tidak ada secret pada
hidung, tidak ada deviasi septum, pada leher terpasang tracheostomi, balutan
tracheostomi kotor, terdapat secret yang kering pada kasa balutan. Pergerakan
dada simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada retraksi interkostalis,. Suara
nafas stridor. Pada saat diperkusi suara paru terdengar resonan, frekuensi nafas
24 x/menit

3) Sistem Kardiovakular
Konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada peningkatan JVP, akral teraba
hangat tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing
finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB. Bunyi jantung
murni dan regular,. Nadi 70 x/ menit tekanan darah 120/80 mmHg
4) Sistem Pencernaan
Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering,
tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengka, tidak terpasang gigi palsu,
tidak terdapat caries, warna gigi kuning kecoklatan, bentuk lidah simetris.
Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 10 x/menit,
pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas. Klien mengatakan hanya BAB sebelum operasi pada dikaji
tanggal 13 oktober 2016 klien belum BAB lagi
5) Sistem Persarafan
a) Fungsi Serebral
 Kesadaran : Compos mentis
 Orientasi :
 Orang : bisa mengingat nama orang
 Tempat : bisa mengetahui ada dimana
 Waktu : bisa mengetahui hari saat ini
 Memori : bagus
 Gaya Bicara : menggunakan isyarat ( tidak berbicara)
b) Fungsi Nervus Cranial

5
  Nervus I (Olfaktorius)
Penciuman klien baik, bisa membedakan bau kayu putih dan fresh care
 Nervus II (Optikus)
Penglihatan Tn.T bagus dan Tn. T dapat membaca tulisan papan nama
perawat
 Nervus III (Okulomotorius)
Respon pupil terhadap cahaya +
 Nervus IV (Trochlearis)
Bola mata Tn.T dapat digerakan ke segala arah mengikuti arah pulpen
yang di gerakan oleh perawat
 Nervus V (Trigeminus)
Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak
mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan
mata tertutup
 Nervus VI(Abdusen)
Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala
arah , tidak terdapat nistagmus
 Nervus VII(Fasialis)
Tn.T dapat merasakan rangsangan pada kapas saat di usapkan ke pipinya
 Nervus VIII(Vestibulo-Kokhlearis)
Tn.T masih dapat mendengar dengan baik terbukti Tn.T dapat menjawab
pertanyaan langsung tanpa harus mengulang pertanyaan
 Nervus IX(Glossofaringeus)
Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”.
 Nervus X(Vagus)
Klien tidak diperbolehkan menelan untuk sementara
 Nervus XI(Assesorius)
Tn.T diperintahkan mengangkat bahu dan pada saat bersamaan perawat
menekan bahu Tn.T
 Nervus XII(Hipoglossus)
Lidan Tn.T dapat digerakan secara bebas ke segala arah
6) Sistem Endokrin

6
 Ketikan di palpasi tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,

7) Sistem Genitourinaria
Tidak adanya distensi kantung kemih, tidak ada nyeri saat berkemih

8) Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan bentuk tubuh pada Tn.T, tidak ada pembengkakan pada sendi dan
tidak ada kontraktur

5 5
Kekuatan Otot :
5 5

Kekuatan otot Tn.T utuh, ekstermitas atas dan bawah Tn.T dapat digerakan secara
bebas ke segala arah
9) Sistem Integumen dan Imun
Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, kuku tangan dan kaki panjang dan
kotor. Kulit Tn.T bersih, tidak bersisik, tidak kering dan turgor kulitnya baik
10) Sistem Wicara dan THT
Tn.T tidak dapat berbicara karena pengangkatan laring, telinga Tn.T bersih dan Tn.T
masih dapat mendengar dengan jelas, Hidung Tn.T bersih dan terpasang NGT
g. Data Psikologis
 Status Emosi :
 Kecemasan : Tn.T memberitahukan dengan menggunakan isyarat dan
tulisan bahwa Tn.T merasa cemas dengan keadaanya

7
 Pola Koping : Menurut klien jika jika ada masalah kien suka menceritakan
pada istrinya dan merasa lega setelah bercerita dengan istrinya

 Konsep Diri :
 Body Image : Tn.T menerima kekurangan bagian tubuhnya karena prosedur
pengobatan

 Harga Diri : Tn.T merasa malu dengan keadaannya karena tidak bisa
berbicara

 Ideal Diri : Tn.T berharap penyakitnya cepat sembuh dan ingin cepat
pulang

 Peran Diri : Tn.T berperan sebagai suami dan seorang ayah yang memiliki
3 orang anak

 Identitas Diri : Tn.T adalah seorang laki – laki dan kepala keluarga yang
bertanggung jawab terhadap keluarganya

h. Data Sosial
Tn.T berkerja sebagai buruh serabutan dan sering berinteraksi dengan yang lainnya di
rumah sakit Tn.T juga berinteraksi dengan anak,istri dan perawat

i. Data Spiritual
Tn.T beragama islam, dalam keadaan sakit Tn.T masih tetap menjalankan aktivitas
ibadah (sholat)

j. Data Penunjang
1) Labortorium
Hasil Pemeriksaan Labortorium Tanggal :
No Jenis Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

8
 Pemeriksaan
1. Hb 13,4 13 – 18 gr/dl
2. Ht 41 40 -52 %
3. Leukosit 9300 3,8 – 10000 /mm3
4. Trombosi 254000 150.000 – 440.000 /mm3
5. Natrium 134 135 – 145 MEq/L
6. Kalium 3,7 3,6 – 5,5 MEq/L
7. Kalsium 4,8
8. Kreatinin 0,98 0,6 – 11 mg/dl
9. SGOT 11 s.d 37 U/L
10. SGPT 9 s.d 40 U/L
11. GDS 88 < 140 mg/dl
12. Ureum 27 15 - 50 mg/l
13.
14.
15.

2) Pemeriksaan Penunjang lainnya :

Radiologi
Thoraks: tidak tampak adanya metastase intrapulmonal

k. Program dan Rencana Pengobatan

Pengobatan : Ceftriaxone 1x 2gr
Ketorolax 2x30mg
Ranitidin 2x50gr
MP 3x125mg
Kalnex 3x500mg

9
 2. PATOFISIOLOGI KASUS
Faktor predisposisi (alkohol, rokok, radiasi)

Poliperasi ca laring

Diferensiasi buruk sel laring

Tumor/ keganasan laring

Metastase plica vocalis menekan/mengiritasi obstruksi jalan

Supraglotis serabut saraf nafas

Obstruksi lumen suara parau nyeri di mengiritasi sel

Esophagus persepsikan laring

Disfagia afonia Ggg. Rasa infeksi

Progresif nyaman

Intake < Ggg. Komunikasi akumulasi sekret

verbal

BB menurun bersihan jalan

Nafas tidak
Ggg. Nurtisi efektif

10
Kurang dari
kebutuhan post operasi

pengangkatan laring (LE)

perubahan status emosional
pengangkatan vocal fold

gelisah suara hilang

kecemasan kerusakan suara verbal

anxietas

3. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS : Suspek Ca Laring Bersihan jalan nafas tidak
- Keluarga mengatakan efektif
banyak dahak. Tindakan medis (trakheostomi )
DO :
- R : 24 x/menit Canul trachea merupakan benda

- Terdengar stridor asing bagi tubuh

- Adanya banyak secret

Merangsang sel goblet
berwarna putih
kemerahan.
Mengeluarkan secret berlebihan

Secret terakumulasi dijalan nafas

termasuk dilubang trakheostomi

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. DS : Tindakan trakheostomi Kerusakan komunikasi
- Keluarga mengatakan verbal
suara Tn. T mengatakan Klien bernafas melalui stoma

11
 suaranya hilang.
DO: Plika vokal suara tidak berkontrasi
- Klien berkomunikasi
dengan menggunakan Suara tidak keluar

bahasa tubuh
(menggerakan bibir, Klien tidak dapat berkomunikasi
secara verbal
tangan, dan anggukan
kepala )
- Klien terpasang kanul
trakheostomi
3 DS : Invasi mikroorganisme kedalam Resiko tinggi infeksi
DO : tubuh
 Tampak adanya stoma
trakheostomi Masuk melalui aliran darah secara
 Balutan tracheostomi kotor sistemik
Terdapat secret yang
kering pada kasa Terjadinya peningkatan leukosit
sebagai kompensasi tubuh untuk
memfagosit kuman yang masuk

Jika tubuh tidak mampu melawan

kuman yangmasuk

Terjadi perluasan infeksi

4 DS : Tn.T memberitahukan Ca laring Ansietas
dengan menggunakan isyarat
dan tulisan bahwa Tn.T Post op (LE)
merasa cemas dengan
keadaanya Perubahan fisik
DO :
- Perubahan suara

Perubahan status emosional

12
 Gelisah

Ansietas
B. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Ditemukan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Nama & Paraf
1 2 3 4
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d 13-10-2016
peningkatan akumulasi secret
2 Kerusakan komunikasi verbal b.d plica vocal 13-10-2016
suara tidak berkontraksi
3 Resiko tinggi infeksi b.d invasi mikroorganisme 13-10-2016
pada luka post LE
4 Ansietas b.d perubahan status emosional 13-10-2016

13
 C. Perencanaan
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Setelah diberikan asuhan -kaji frekuensi pernafasan: catat rasio -pada kanker laring biasanya
peningkatan akumulasi keperawatan 3x24 jam klien inspirasi dan ekspirasi menyebabkan dispneu
dapat mempertahankan jalan -auskultasi bagian dada anterior -pada beberapa derajat kanker laring
nafas paten dengan kriteria hasil: posterior untuk mengetahui adanya terjadi obstruksi jalan nafas dan dapat atau
- Tidak sesak dank lien penurunan atau tidak adanya ventilasi tidak di,manifestasikan adanya bunyi
menunjukan prilaku dan adanya bunyi nafas tambahan. nafas
untuk memperbaiki jalan -ajarkan batuk efektif dan nafas dalam -mempermudah fungsi pernafasan

nafas, batuk efektif -anjurkan aktivitas fisik untuk

meningkatkan pergerakan sekresi -mempermudah fungsi pernafasan
-berikan posisi semi fowler
-ubah posisi pasien miring kanan -untuk mencegah decubitus
terlentang miring kiri. -untuk mengeluarkan secret sehingga
-lakukan suctioning memperlancar pernanafasan
2 Kerusakan komunikasi verbal Setelah diberikan asuhan -kaji tipe atau derajat disfungsi dan -untuk menentukan terapi selanjutnya
berhubungan dengan plika vocal suara keperawatan selama 3x24 jam kesulitan komunikasi memberikan
tidak berkontraksi pasien dapat berkomunikasi metode komunikasi alternatif seperti
dengan aktif dengan kriteria: menulis dibuku dan berikan petunjuk
-mengidentifikasi pemehaman visual (gerakan tangan dan gambar) - sentuhan terapeutik membantu klien
tentang masalah komunikasi -berikan sentuhan terapeutik saat untuk mengungkapkan perasaannya

14
 -membuat metode komunikasi berkomunikasi dengan pasien sehingga berkomunikasi dengan perawat
dimana kebutuhan dapat berjalan dengan lancar
diekpresikan menggunakan
sumber-sumber yang tepat
3 Resiko terjadi infeksi berhubungan Setelah diberikan asuhan -kaji daerah stoma terhadap tanda- -agar mengetahui apakah klien mengalami
dengan invasi mikroorganisme pada keperawatan selama 3x24 jam tanda infeksi infeksi atau tidak
luka post LE klien tidak mengalami infeksi -gunakan teknik aseptic dalam -mencegah terjadinya infeksi berkelanjut
dengan kriteria: perawatan luka
-pertumbuhan jaringan bagus -melakukan perawatan traheostomi -agar tidak terpapar mikroorganisme yang
Tidak terdapat pus, tidak bila kotor bisa memperparah infeksi
terdapat kemerahan, tidak terjadi -kolaborasi: pemberian antibiotik -membantu mengobati infeksi dan
peningkatan leukosit. mencegah infeksi berkelanjutan
4 Ansietas b.d perubahan status Setelah dilakukan asuhan -kaji dan dokumentasikan tingkat -untuk menhetahui sejauh mana
emosional keperawatan selama 3x24 jam kecemasan klien kecemasan klien yang sedang dialami
kecemasan klien dapat -bina hubungan binateras perawat- -hubungan binateras adalah dasar
berkurang dengan kriteria: pasien hubungan terpadu yang mendukung klien
-klien tidak menunjukan sikap dalam mengatasi perasaan cemas
cemas -berikan informasi tentang diagnosa,
-klien tidak gelisah perawatan prognosis pasien -Dapat mengurangi rasa cemas pasien
-tidak menunjukan prilaku -berikan kesempatan kepada keluarga akan penyakitnya
agresif untuk mengungkapkan perasaannya

15
 D. Pelaksanaan
Tanggal dan Jam Tindakan DP ke Paraf
1 2 3 4
14-10-2016
(05.20) - Memandikan pasien dan mengganti
pakaian
Respon : setelah dimandikan (washlap)
dan diganti pakaiannya klien terlihat
(05.50) segar, bersih dan terlihat nyaman.
- Suctioning
Respon : pasien terlihat tenang, bernafas
(06.00)
dengan lancer karena secret berkurang.

- Pemeriksaan TTV
Hasil : TD 120/80 mmHg
(08.00)
Suhu 35,4 oC
R 18x/menit
Nadi 70 x/menit

(10.15) - Pemberian obat :

Ceftriaxone, Ranitidine, Ketorolac, Kalnex,
(10.50) MP.
Hasil : pasien tidak merasakan nyeri dan
mual ketika makan.
16-10-2016
(06.00) - Mengganti balutan (GP)
Respon : pasien tampak terasa nyaman
dan tidak mengalami nyeri maupun gatal-
gatal.

- suctioning
(08.00)
 Respon : pasien terlihat tenang, bernafas
dengan lancer karena secret berkurang.

(08.30) - Memandikan pasien dan mengganti

pakaian
Respon : setelah dimandikan (washlap)
(09.25)
dan diganti pakaiannya klien terlihat
segar, bersih dan terlihat nyaman.
(14.30)
- Pemeriksaan TTV
Hasil : TD 120/80 mmHg
(14.50)
Suhu 36oC
R 18x/menit

(16.30) Nadi 71 x/menit

- Pemberian obat :

(16.50) Ceftriaxone, Ranitidine, Ketorolac, Kalnex,

MP.
Hasil : pasien tidak merasakan nyeri dan
(20.00) mual ketika makan.

- Pemberian makan (NGT)

17-10-2016 Respon : klien tampak merasa kenyang
(05.30) setelah makan.

- suctioning
Respon : pasien terlihat tenang, bernafas
(07.10)
dengan lancer karena secret berkurang.
- Pemberian makan (NGT)
Respon : klien tampak merasa kenyang
(09.20)
setelah makan.

17
- suctioning
Respon : pasien terlihat tenang, bernafas
dengan lancer karena secret berkurang.

- Mengganti balutan (GP)

Respon : pasien tampak terasa nyaman
dan tidak mengalami nyeri maupun gatal-
gatal.
- suctioning
Respon : pasien terlihat tenang, bernafas
dengan lancer karena secret berkurang.

- Pemberian obat :
Ceftriaxone, Ranitidine.
Hasil : pasien tidak merasakan nyeri dan
mual ketika makan.

- Memandikan pasien dan menggunting

kuku.
Respon : setelah dimandikan (washlap)
dan diganti pakaiannya klien terlihat segar
dan bersih.

- Pemeriksaan TTV
Hasil : TD 120/80 mmHg
Suhu 34,8oC
R 21x/menit
Nadi 83 x/menit
- GP + suctioning

18
 Hasil : pasien terlihat nyaman, tidak
terlihat gatal-gatal dan bernafas lega.

E. Evaluasi
Nama : Tn. T Diagnosa Medis : Ca Laring
Umur : 64 tahun No. CM : 16090887

Hari/Tanggal DP ke Perkembangan Paraf

1 2 3 4
Senin, 17 oktober 1 S : klien mengatakan masih sesak dan
2016 dahak masih banyak keluar
O : dahak berwarna putih, masih
terdengar stridor, terlihat pernafpasan
retraksi intercostal
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Suctioning
- Latih batuk efektif
- Posisi semi fowler
Senin, 17 oktober 2 S : klien tidak berbicara dan
2016 berkomunikasi menggunakan isyarat
dan menulis di buku
O : klien berkomunikasi dengan cara
isyarat
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Senin, 17 oktober 3 S : tidak ada tanda-tanda infeksi,
2016 balutan trackeostomi bersih, tidak ada
secret yang menempel
O:klien dan keluarga
mendemontrasikan teknik suctioning
yang sesuai dengan prosedur

19
 A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Senin, 17 oktober 4 S:-
2016
O : klien tidak terlihat cemas dan
gelisah
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

20