KOP TEMPAT PRAKTIK MANDIRI (JIKA ADA)

Karawang, 25 Agustus 2022

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Sesditjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes
Di

JAKARTA

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, tanggal 16 Desember 2021
Nomor HK.02.02/11/4406/2021 Tentang Registrasi Tempat Praktik Mandiri
Tenaga Kesehatan, maka kami mengajukan Permohonan Registrasi Tempat
Praktik Mandiri (Dokter / Dokter Gigi / Bidan / Perawat) dengan informasi
sebagai berikut :

Nama Lengkap : Intan Pratiwi

Nama Praktik Mandiri : PMB Intan Pratiwi, Amd.Keb
Alamat : Dusun Tegalwangi RT.003/RW.007 Desa
Praktik Mandiri : Dawuan Barat, Kecamatan Cikampek, Kab.
: Karawang, ProvinsiJawa Barat
Nomor SIP : 503/3133/392/SIP.B/VIII/DPMPTSP/2022
Tanggal Berakhir SIP : 16 Maret 2027
Nomor STR 13 02 5 2 2 22-4236081
Tanggal Berakhir STR 16 Maret 2027

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan

dan disetujui.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Praktik Mandiri
Intan Pratiwi, Amd.Keb

Ttd dan stempel (jika ada)