TIM Emergensi/Pendamping pada saat ada persalinan

Troli emergensi
Obstetri
Neonatal
Algoritma /Job-aids ● Perdarahan postpartum
● Eklampsia
● Syok pada maternal
● Sepsis maternal
● Persalinan macet
● Resusitasi neonatus
● Kejang pada neonatus
● Sepsis neonatus
● Dehidrasi berat pada neonatus
● Hipotermia pada neonatus
● Hipoglikemia pada neonatus
Jadwal Pembinaan PKM
 Formulir Visitasi ke Praktek Mandiri Bidan di Kabupaten Karawang
Tanggal : ........................................ Tandatangan
TIM Visitasi :1 ........................................ 1.
:2 ........................................ 2.
:3 ........................................ 3.

1. Kesiapan PMB pada saat ada kasus rujukan/gawat darurat

1.TIM Emergensi/Pendamping pada saat ada persalinan Nama :
SIPB
K1 :Mandiri /institusi
Alamat :
K2 :Mandiri /institusi
Alamat :
2.Troli emergensi
a.Obstetri : Ada /Tidak
b. Neonatal : Ada /Tidak
3.Algoritma
/Job-aids ● Perdarahan postpartum : Ada /Tidak
● Preeklamsia, Eklampsia : Ada /Tidak
● Syok pada maternal : Ada /Tidak
● Sepsis maternal : Ada /Tidak
● Persalinan macet : Ada /Tidak
● Resusitasi neonatus : Ada /Tidak
● Kejang pada neonatus : Ada /Tidak 1
● Sepsis neonatus : Ada /Tidak
● Dehidrasi berat pada neonatus : Ada /Tidak
● Hipotermia pada neonatus : Ada /Tidak
● Hipoglikemia pada neonatus : Ada /Tidak
4.Jadwal Pembinaan PKM : Ada /Tidak

2. Penilaian Keterampilan
Dilakukan Wawancara
1. Penatalaksanaan Perdarahan : Kompeten /Tidak Kompeten
2. Manajemen Aktif Kala 3 : Kompeten /Tidak Kompeten
3. Penatalaksanaan Pre-eklamsia : Kompeten /Tidak Kompeten
4. Penatalaksanaan Resusitasi : Kompeten /Tidak Kompeten
5. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Kompeten /Tidak Kompeten
6. Perawatan Metode Kangguru : Kompeten /Tidak Kompeten
3. Persiapan Rujukan
1.Nomor Telepon Sijari Emas : Ada /Tidak
2.DST Maternal : Ada /Tidak
3.DST Neonatal : Ada /Tidak

4. Peralatan
Peralatan Untuk Prarujukan dan kegawat daruratan
1.Troly Ibu
PERALATAN
• tensimeter : Ada /Tidak
• stetoskop : Ada /Tidak
• tourniquet : Ada /Tidak
• Folley catheter no 16, 18, dan kantong urin
: Ada /Tidak
• Palu refleks : Ada /Tidak

PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI

• ergometrin inj. : Ada /Tidak
• nifedipine tab 10mg atau metyl dopa 250mg : Ada /Tidak
• magnesium sulfat 20% atau 40% : Ada /Tidak
• kalsium glukonas : Ada /Tidak
• oxytosin inj. : Ada /Tidak
PERSEDIAAN LAINNYA
• plester : Ada /Tidak
• povidone iodine 10% dan alkohol 70% : Ada /Tidak
• kassa steril : Ada /Tidak
• abocat dengan ukuran 16, 18, dan 20 : Ada /Tidak
• set infuse : Ada /Tidak
• cairan infus Ringer Laktat : Ada /Tidak
• water for injection : Ada /Tidak
• sarung tangan Steril : Ada /Tidak
• Spuit No. 1, , 3, 10, cc : Ada /Tidak
2.Troly Neo
-penghisap lendir : Ada /Tidak
-meja bersih, kering dan hangat untuk tindakan
: Ada /Tidak
resusitasi (1 buah)
-jam dengan detik : Ada /Tidak
-ambubag neonatus dengan sungkup 3 ukuran : Ada /Tidak
3. Set Partus
-gunting episiotomi (1 buah) : Ada /Tidak
-klem tali pusat (2 buah) : Ada /Tidak
-gunting tali pusat (1 buah) : Ada /Tidak
-tali pengikat tali pusat (1 buah) : Ada /Tidak
-kasa steril : Ada /Tidak
 -mangkok kecil : Ada /Tidak
-Semprit disposible 10 ml : Ada /Tidak
4. Perlengkapan Jahit
-pemegang jarum (25 cm) : Ada /Tidak
-pinset anatomis (1 buah) : Ada /Tidak
-gunting benang (1 buah) : Ada /Tidak
-benang kromik no. 0 : Ada /Tidak
-kasa steril : Ada /Tidak
5.Instrumen lainnya
-Ambu bag (1 set) : Ada /Tidak
-klem ovum (2 buah) : Ada /Tidak
-cunam tampon (1 buah) : Ada /Tidak
-kateter karet (1 buah) : Ada /Tidak

5. Pencegahan Infeksi
1.Penilaian Ruangan : Bersih /Tidak Bersih
2.SPO PI • Kebersihan dan Kesehatan Tangan : Ada /Tidak
• Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) : Ada /Tidak
• Penanganan Benda Tajam : Ada /Tidak
• Pemrosesan Alat Pakai Ulang : Ada /Tidak
• Penatalaksanaan Limbah : Ada /Tidak
• Pengendalian Kebersihan dan Ventilasi Ruangan d : Ada /Tidak
• Monitoring Penerapan Pencegahan Infeksi di Pusk : Ada /Tidak
3.Peralatan Kebersihan disimpan di gantung : Sesuai /Tidak Sesuai
4.Alat pelindung diri
Sarung tangan periksa : Ada /Tidak
Sarung Tangan DTT : Ada /Tidak
Sarung Tangan steriil : Ada /Tidak
Celemek Plastik : Ada /Tidak
Masker : Ada /Tidak
Kacamata : Ada /Tidak
Sepatu sendal ter tutup : Ada /Tidak
5.Pemerosesan alat
Sarung tangan rumah tangga : Ada /Tidak
sikat spon : Ada /Tidak
klorin : Ada /Tidak
sabun : Ada /Tidak
6.Menyimpanan alat partus
Area Penyimpanan : Ada /Tidak
Label : Ada /Tidak
7.Pembuangan limbah medis : Di proses /Di pihak ke tigakan
sendiri

Rekap Hasil Penilaian

1. Kesiapan PMB pada saat ada kasus rujukan/gawat darurat : ................%
 2. Penilaian Keterampilan : ................%
3. Persipan Rujukan : ................%
4. Peralatan : ................%
5. Pencegahan Infeksi : ................%

* Sumber Instrumen
Intrumen Penilaian Standard Kinerja pelayanan obstetri-neonatal emergensi di PKM /klinik(program EMAS)

Emergency obstetric care AMDD hal b-32,PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 12

Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26

[1] Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004

Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 2010

*
 1

0:00

1
1
1
1
1
1
 1
1
1

0
Dilakukan Wawancara
1 Penatalaksanaan Perdarahan
2 Manajemen Aktif Kala 3
3 Penatalaksanaan Pre-eklamsia
4 Penatalaksanaan Resusitasi
5 Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
6 Perawatan Metode Kangguru
1.Nomor Telepon Sijari Emas
2.DST Maternal
3.DST Neonatal
Peralatan Untuk Prarujukan dan kegawat daruratan
Troly Ibu
PERALATAN
• tensimeter
• stetoskop
• tourniquet
• Folley catheter no 16, 18, dan kantong urin
• Palu refleks
PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
• ergometrin inj.
• nifedipine tab 10mg atau mtyl dopa 250mg
• magnesium sulfat 20% atau 40%
• kalsium glukonas
• oxytosin inj.
PERSEDIAAN LAINNYA
• plester
• povidone iodine 10% dan alkohol 70%
• kassa steril
• abocat dengan ukuran 16, 18, dan 20
• set infuse
• cairan infus Ringer Laktat
• water for injection
• sarung tangan Steril
• Spuit No. 1, , 3, 10, cc
Troly Neo
1. INSTRUMEN
-penghisap lendir (manual/ elektrik)
-sudip/ penekan lidah (1 buah)
-meja bersih, kering dan hangat untuk tindakan resusitasi (1 buah)
-alat suntik 10 ml dan jarum suntik no. 23 (2 buah)
-ambubag neonatus dengan sungkup 3 ukuran

A. SET PARTUS
-gunting episiotomi (1 buah)
-klem tali pusat (2 buah)
-gunting tali pusat (1 buah)
-tali pengikat tali pusat (1 buah)
-kasa steril
-mangkok kecil

-Semprit disposible 10 ml (10 buah)

B. PERLENGKAPAN JAHIT
-pemegang jarum (25 cm)
-pinset anatomis (1 buah)
-gunting benang (1 buah)
 -benang kromik no. 0
-kasa steril
D. INSTRUMEN LAINNYA
-Ambu bag (1 set)
-klem ovum (2 buah)
-cunam tampon (1 buah)
-kateter karet (1 buah)
-mangkok/piring tempat plasenta
3. Lembar catatan medik termasuk lembar
control istimewa dan persetujuan
tindakan
4. Alat perlindungan diri (3 Set)
5. Sarung tangan DTT/ steril (4 pasang)
6. Lampu sorot (1 buah)
7. Stetoskop leanec (1 buah)/ doppler
8. Stetoskop dan tensimeter (1 buah)
Penilaian Ruangan
SPO PI • Kebersihan dan Kesehatan Tangan
• Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
• Penanganan Benda Tajam
• Pemrosesan Alat Pakai Ulang
• Penatalaksanaan Limbah
• Pengendalian Kebersihan dan Ventilasi Ruangan dan Lingkungan
• Monitoring Penerapan Pencegahan Infeksi di Puskesmas
Peralatan Kebersihan
Alat pelindung diri
Sarung tangan periksa
Sarung Tangan DTT
Sarung Tangan steriil
Celemek Plastik
Masker
Kacamata
Sepatu sendal ter tutup
Pemerosesan alat
Sarung tangan rumah tangga
sikat spon
klorin
sabun
Menyimpanan alat
Area Penyimpanan
Label
Pembuangan limbah medis