FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 DAFTAR ISI
PENGKAJIAN ANTENATAL ...................................................................... 2
PENGKAJIAN INTRANATAL ..................................................................... 9
LAPORAN PERSALINAN .................................................................. 14
PENGKAJIAN POSTNATAL .................................................................... 16
PENGKAJIAN NEONATUS ..................................................................... 23
PENGKAJIAN KONTRASEPSI ................................................................ 26
PENGKAJIAN GINEKOLOGI/ONKOLOGI ............................................... 31
RANGKUMAN PENGKAJIAN .................................................................. 36
FORMAT ANALISA DATA ....................................................................... 36
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN ................................................. 37
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN ................................................... 38
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ........................................... 38

Page 1 of 39
 PENGKAJIAN ANTENATAL
Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :
NIM : ……………………………...... Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : No. RM:
Status Obstetrik : Usia kehamilan:
Diagnosa Medis :
Usia :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Inisial Suami :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI : *(jika ada keluhan Nyeri, maka dikaji
menggunakan mnemonic PQRST).

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

1. Riwayat Operasi :
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH):
3. Riwayat alergi :
4. Riwayat penggunaan obat-obatan:
5. Riwayat penyakit keluarga :
a. Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll) :
b. Riwayat gangguan psikiatri :

RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

A. Data kehamilan saat ini
a. Kehamilan direncanakan (ya/ tidak)
b. HPHT:
c. Hari Perkiraan Lahir (HPL):
d. Pemeriksaan ANC:
Jumlah kunjungan ANC hingga saat ini : kali, (teratur/tidak
teratur), jika tidak teratur, alasannya……………………………..
e. Gerakan janin dirasakan pertama kali usia kehamilan…… minggu

Page 2 of 39
 f. Riwayat imunisasi TT: ya/tidak, berapa kali……………..

B. Riwayat Obstetric
1. Usia saat Menarche: tahun.
2. Lama Menstruasi : Hari
3. Siklus Menstruasi: 1 kali perbulan, teratur/tidak teratur
4. Keluhan saat menstruasi :
5. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari kali.

C. Riwayat ginekologi:
1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:
1. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :…………
2. Bau (ya/tidak)
2. Gatal (ya/tidak)
3. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
4. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..
5. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, pada
tahun………., penyebab:…………………………

D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Masalah Usia Masalah

Jenis Jenis Lama
No Th Penolong selama anak dalam
kelamin persalinan menyusui
kehamilan sekarang menyusui
1
2
3
4

RIWAYAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI

(alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :

Tahun Mulai Lama Pemakaian

No. Jenis KB Efek Samping/Keluhan
Pemakaian (tahun)
1
2
3

Page 3 of 39
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum :
Kesadaran :
a. TANDA – TANDA VITAL
TD saat ini : mmHg
Nadi : x/mnt
Suhu : ˚C
Pernafasan : x/mnt

b. GOLONGAN DARAH : A/B/AB/O

c. ANTROPHOMETRI
BB sekarang : Kg, BB sebelum hamil: Kg
TB : cm; LILA : cm

d. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala Leher
• Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut:
merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala (ya/tidak)
• Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)
• Mata : Ketajaman visual
(normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur),
konjungtiva (anemis/normal).
• Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan
(ya/tidak)
• Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa
(merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis
(ya/tidak).
• Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor),
gangguan pendengaran (ya/tidak)
• Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea
(simetris/tidak), pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan
(ya/tidak).
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:

2. Thorak
• Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)
• Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara
tambahan : ronki / , wheezing /
• Payudara
o Puting susu :
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
o Pengisian ASI : teraba keras/tidak

Page 4 of 39
 o Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai
kapan……………..
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:

3. Abdomen
• Uterus
✓ Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie
gravidarum (ya/tidak)
✓ Nyeri pinggang (ya/tidak).
✓ Kontraksi : (ya/ tidak). jika Ya, mulai dirasakan…….minggu.
✓ Ballotement : positif/negatif
✓ Pemeriksaan Manuver Leopold:
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
o TFU : cm,
Leopold II :
o Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
o Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong. Masuk PAP
(sudah/belum).
Leopold IV : bagian masuk PAP
(konvergen/sejajar/divergen)
✓ Denyut jantung janin : x/mnt
✓ Taksiran Berat Janin : gram.
• Fungsi pencernaan
✓ Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Bising Usus : kali/menit
✓ Eliminasi
BAK
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat
inap)
Frekuensi
Jumlah urin
Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah

BAB
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat
inap)
Frekuensi
Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah lunak/keras/diare/berdarah
Konstipasi ya/tidak ya/tidak

✓ Nutrisi dan cairan perhari

Asupan nutrisi
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat inap)
Nafsu Makan baik/ kurang/ tidak ada baik/ kurang/ tidak ada
Pola Makan
Jenis makanan

Page 5 of 39
 Asupan cairan
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat
inap)
Jumlah minum (cc)
Jenis minuman

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:

4. Perineum dan genital

• Kebersihan vagina:
• Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan
Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
Bau :
• Hemorrhoid: ya/tidak, jika Ya, maka
Derajat :
Berapa lama:
Nyeri: ya/ tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:

5. Ekstremitas
• Ekstremitas atas :
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : pitting/non pitting
✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
• Ekstremitas bawah
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : piting/non pitting
✓ Lokasi :
✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
✓ Varises : ya/ tidak
✓ Reflex patella : +/ - , jika positif : +1/+2/+3/+4
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:

6. Istirahat dan kenyamanan

• Kebiasaan tidur : lama jam, frekuensi kali, pola tidur saat
ini:
• Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka
lokasi:
• Waktu muncul keluhan :
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan:

Page 6 of 39
 7. Keadaan mental
• Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini :
• Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini :
• Harapan ibu dengan kehamilan saat ini :
Masalah khusus dalam keadaan mental:

8. Kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan:

• Perokok aktif: ya/tidak
• Minum alkohol: ya/tidak
• Obat-obatan terlarang: ya/tidak.
Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan resiko
kehamilan :

9. Persiapan kehamilan dan Persalinan

• Edukasi selama kehamilan (diisi dengan ✓, jika sudah pernah
mendapatkan informasi tersebut).

No Jenis edukasi Ya Tidak Sumber

informasi
1 Tanda bahaya kehamilan
2 Nutrisi ibu hamil
3 Senam ibu hamil
4 Persiapan persalinan
5 Menyusui/ASI Eksklusif
6 Lain-lain, sebutkan………

• Rencana tempat melahirkan: rumah/bidan/puskesmas/RS

• Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: sudah
disiapkan/belum
• Rencana perawatan bayi: bersama suami saja/dibantu keluarga
besar/pengasuh lain
• Rencana menyusui: tidak menyusui/ASI eksklusif/ASI campur

10. Terapi/suplemen yang dikonsumsi saat ini :

11. Hasil pemeriksaan penunjang (Hasil Lab, USG, skrining HIV):

12. Diagnosa Medis :
13. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining Kehamilan Beresiko):
• Total Skor:
• Interpretasi :
• Rencana tindak lannjut :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Daftar Masalah Keperawatan:

Page 7 of 39
Lampiran Skor Poedji Rochjati

Page 8 of 39
 PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :
NIM : ……………………………...... Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : No. RM:
Status Obstetrik : Usia kehamilan:
Diagnosa Medis :
Usia :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Inisial Suami :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PERSALINAN SAAT INI :

DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil : ………cm /…………kg
/…..……kg
2. Masalah kesehatan khusus : …………………………………………
3. Obat – obatan : …………………………………………
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) :
………………………………………
5. Diet khusus : …………………………………………
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat
bantu dengar), lain2 sebutkan……………………………………
7. Frekuensi BAK, masalah :
…………………………………………
8. Frekuensi BAB, masalah :
…………………………………………
9. Kebiasaan waktu tidur : …………………………………………

Page 9 of 39
DATA UMUM OBSTETRI
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak
2. HPHT…………………Tanggal taksiran
partus………………………….
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Masalah Usia Masalah

Jenis Jenis Lama
No Th Penolong selama anak dalam
kelamin persalinan menyusui
kehamilan sekarang menyusui
1
2
3
4
5

4. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak

5. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………
6. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : ……………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………
8. Masalah kehamilan sekarang : ……………………
9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai
apa………………………..
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/
lainnya……………………
11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum
dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2
: sebutkan…………………………..
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus
bayi : suami/ teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu :
……………………………………
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam :
………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
….
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin :
…………….
4. Ketuban : utuh/pecah
Jika pecah warna: jernih/hijau/darah
5. Pembukaan :

Page 10 of 39
PEMERIKSAAN FISIK
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
• Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
• Tanda-tanda vital:
TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………0C,
RR………..x/mnt
1. Kepala Leher
• Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut:
merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala (ya/tidak)
• Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)
• Mata : Ketajaman visual
(normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur),
konjungtiva (anemis/normal).
• Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan
(ya/tidak)
• Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa
(merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis
(ya/tidak).
• Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor),
gangguan pendengaran (ya/tidak)
• Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea
(simetris/tidak), pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan
(ya/tidak).
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:

2. Thorak
• Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)
• Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara
tambahan : ronki / , wheezing /
• Payudara
o Puting susu :
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
o Pengisian ASI : teraba keras/tidak
o Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai
kapan……………..
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:

3. Abdomen
• Uterus
✓ Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak),
Strie gravidarum (ya/tidak)
✓ Nyeri pinggang (ya/tidak).
✓ Pemeriksaan Manuver Leopold:
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong

Page 11 of 39
 ▪ TFU : cm,
Leopold II :
▪ Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
▪ Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong. Masuk PAP
(sudah/belum).
Leopold IV : bagian masuk PAP
(konvergen/sejajar/divergen)
✓ Denyut jantung janin : x/mnt
✓ Taksiran Berat Janin : gram.
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:

4. Ekstremitas
• Ekstremitas atas :
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : pitting/non pitting
✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
• Ekstremitas bawah
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : piting/non pitting
✓ Lokasi :
✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
✓ Varises : ya/ tidak
✓ Reflex patella : +/ - , jika positif : +1/+2/+3/+4
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:

5. Perineum dan genital

• Kebersihan vagina:
• Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan
Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
Bau :
• Hemorrhoid: ya/tidak, jika Ya, maka
Derajat :
Berapa lama:
Nyeri: ya/ tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:

Page 12 of 39
DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap persalinan
sekarang……………………………
2. Perasaan suami terhadap persalinan sekarang
…………………………
3. Jelaskan respon sibling/anak sebelumnya terhadap persalinan
sekarang ………………......................................................................

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Page 13 of 39
 LAPORAN PERSALINAN
Keterangan:
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point
tersebut dibawah ini
2. Lampirkan Partograf

KALA I
1. Tanggal .................... Jam ............
2. Tanda-tanda vital: TD…..mmHg, Nadi….x/menit, Suhu….oC,
P….x/menit
3. Hasil periksa dalam:
- Periksa pertama, jam berapa, hasilnya bagaimana
- Periksa kedua, jam berapa, hasilnya bagaimana
- Dst..
4. Persiapan perineum:
5. Ketuban sudah pecah/belum
6. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan
7. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)
8. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)
9. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi
10. Lama kala I …….jam ……. Menit
11. Keadaan psikososial
12. Kebutuhan khusus klien
13. Tindakan
14. Pengobatan

KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ................. jam ................
2. Tanda-tanda vital: TD ................... mmHg, Nadi ..... x/menit,
Suhu………oC, P ..... x/menit
3. Lama kala II ....... jam ........... menit ......... detik
4. Tanda dan gejala:
5. Keadaan psikososial
6. Kebutuhan khusus klien
7. Tindakan

• KALA III
1. Tanda dan gejala:
2. Plasenta lahir jam
3. Cara lahir plasenta
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran ..... cm × ....... cm × ...... cm
o Panjang tali pusat ..... cm
o Jumlah pembuluh darah: . arteri .......... vena
o Kelainan
5. Perdarahan ....... ml, karakteristik
6. Keadaan psikososial
7. Kebutuhan khusus

Page 14 of 39
 8. Tindakan
9. Pengobatan

• KALA IV
1. Mulai jam .............
2. Tanda-tanda vital: TD ................... mmHg, Nadi ..... x/menit,
Suhu………oC, P ..... x/menit
3. Kontraksi uterus
4. Perdarahan ....... ml, karakteristik
5. Bonding ibu dan bayi
6. Tindakan

• BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam........
2. Jenis kelamin ....................
3. Penilaian sepintas:
Menangis : ....................... ya/tidak
Gerakan aktif: ya/tidak
4. Nilai APGAR : /
5. BB/PB/lingkar kepala bayi:.........gram...........cm cm
6. Karakteristik khusus bayi
7. Suhu ...... oC; pernafasan ………….x/mnt
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat: ya/tidak
10. Perawatan mata: ya/tidak

Page 15 of 39
 PENGKAJIAN POSTNATAL
Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :
NIM : ……………………………...... Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : No. RM:
Status Obstetrik :
Diagnosa Medis :
Usia :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Inisial Suami :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI (NIFAS):

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

1. Riwayat Operasi :
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH):
3. Riwayat alergi :
4. Riwayat penggunaan obat-obatan:
5. Riwayat penyakit keluarga :
a. Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll) :
b. Riwayat gangguan psikiatri :

RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Obstetric
1. Usia saat Menarche: tahun.
2. Lama Menstruasi : Hari
3. Siklus Menstruasi: kali perbulan, teratur/tidak teratur
4. Keluhan saat menstruasi :

Page 16 of 39
5. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari kali.

Riwayat ginekologi:
1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:
1. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :…………
2. Bau (ya/tidak)
2. Gatal (ya/tidak)
3. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
4. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..
5. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, pada
tahun………., penyebab:…………………………

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Masalah Usia Masalah

Jenis Jenis Lama
No Th Penolong selama anak dalam
kelamin persalinan menyusui
kehamilan sekarang menyusui
1
2
3
4
5

RIWAYAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI

(alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :
Tahun Mulai Lama Pemakaian
No. Jenis KB Efek Samping/Keluhan
Pemakaian (tahun)
1
2
3
4

Page 17 of 39
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Keadaan umum :
Kesadaran :
a. Tanda – tanda vital
TD saat ini : mmHg
Nadi : x/mnt
Suhu : ˚C
Pernafasan : x/mnt
b. Golongan darah : A/B/AB/O
c. Antrophometri
BB : Kg, TB : cm; LILA : cm

PEMERIKSAAN FISIK
Dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan fisik umum Head to Toe atau
pemeriksaan fisik fokus menggunakan BUBBLEHE (di pelayanan lebih
banyak digunakan):

HEAD TO TOE
1. Kepala Leher
• Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut:
merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala (ya/tidak)
• Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)
• Mata : Ketajaman visual
(normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur),
konjungtiva (anemis/normal).
• Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan
(ya/tidak)
• Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa
(merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis
(ya/tidak).
• Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor),
gangguan pendengaran (ya/tidak)
• Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea
(simetris/tidak), pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan
(ya/tidak).
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:

2. Thorak
• Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)
• Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara
tambahan : ronki / , wheezing /
• Payudara
o Puting susu :
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
o Pengisian ASI : teraba keras/tidak

Page 18 of 39
 o Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai
kapan……………..
o Kesulitan menyusui : ada/tidak
Jika ada,
sebutkan……………………………………………………
o Kemampuan menyusui : baik/butuh pertolongan
(Dikatakan baik jika teknik menyusui benar dan ibu tidak
kesakitan saat menyusui)
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:

3. Abdomen
• Uterus
✓ Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie
gravidarum (ya/tidak)
✓ Kontraksi : (keras/lembek)
✓ Tinggi Fundus Uteri : …………..jari dibawah umbilicus /
….cm
• Distantia Recti Abdominis (DRA): ada/tidak
Jika ada, panjang …….. cm, lebar ……….cm
• Fungsi pencernaan
✓ Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Bising Usus : kali/menit
✓ Eliminasi
BAK
Di rumah Di RS
Frekuensi
Jumlah urin
Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah

BAB
Di rumah Di RS
Frekuensi
Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah lunak/keras/diare/berdarah
Konstipasi ya/tidak ya/tidak

✓ Nutrisi dan cairan perhari

Asupan nutrisi
Di rumah Di RS
Nafsu Makan baik/ kurang/ tidak ada baik/ kurang/ tidak ada
Pola Makan
Jenis makanan

Asupan cairan
Di rumah Di RS
Jumlah minum (cc)
Jenis minuman
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:

Page 19 of 39
4. Perineum dan genital
• Kebersihan vagina:
• Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan
Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
Bau :
• Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
Jika ada luka perineum, cek Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
• Kebersihan
• Lokia
a. Jumlah
b. Jenis/warna
c. Konsistensi
d. Bau
• Hemorrhoid: ya/tidak, jika Ya, maka
Derajat :
Berapa lama:
Nyeri: ya/ tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:

5. Ekstremitas
• Ekstremitas atas :
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : pitting/non pitting
✓ Derajat pitting edema : +1/+2/+3/+4
• Ekstremitas bawah
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : piting/non pitting
✓ Lokasi : ……………..
✓ Derajat pitting edema : +1/+2/+3/+4
✓ Varises : ya/ tidak
✓ Reflex patella : +/ - , jika positif : +1/+2/+3/+4
✓ Homan’s Sign : +/ -
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:

Page 20 of 39
BUBBLEHE (Breast, Uterus, Bladder, Bowel, Lochea, Episiotomy,
Homan’s sign, Emotion)

1. Payudara (Breast)
• Payudara
o Puting susu :
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
o Pengisian ASI : teraba keras/tidak
o Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai
kapan……………..
o Kesulitan menyusui : ada/tidak
Jika ada,
sebutkan……………………………………………………
o Kemampuan menyusui : baik/butuh pertolongan
(Dikatakan baik jika teknik menyusui benar dan ibu tidak
kesakitan saat menyusui)
2. Uterus
✓ Kontraksi : (keras/lembek)
✓ Tinggi Fundus Uteri : …………jari dibawah umbilicus / ….cm
3. BAK (Bladder)

Di rumah Di RS/Puskesmas
Frekuensi
Jumlah urin
Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah

4. BAB (Bowel)
Di rumah Di RS
Frekuensi
Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah lunak/keras/diare/berdarah
Konstipasi ya/tidak ya/tidak

5. Lochea
a. Jumlah : …………….pembalut
b. Jenis/warna : …………….
c. Konsistensi : cair/bergumpal
d. Bau : …………….
6. Episiotomy (atau laserasi)
• Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
• Jika ada luka perineum, cek Tanda REEDA
R (Redness) : ya/tidak
E (Edema) : ya/tidak
E (Echimosis) : ya/tidak
D (Discharge) : serum/pus/darah/tidak ada
A (Approximate) : baik/tidak
7. Homan’s Sign
• Homan’s Sign : +/ -

Page 21 of 39
 •Beberapa literatur ada yang menambahkan Hemoroid.
Hemorrhoid : ya/tidak, jika Ya, maka:
Derajat :
Berapa lama :
Nyeri : ya/ tidak
8. Emotion
• Perasaan ibu dengan kelahiran bayi saat ini :
• Penerimaan keluarga terhadap kelahiran bayi saat ini :
• Harapan ibu dengan kelahiran bayi saat ini :
• Rencana perawatan bayi :
• Rencana menyusui :
• Bonding-attachment :

d. Istirahat dan kenyamanan

• Kebiasaan tidur : lama jam, frekuensi kali, pola tidur saat
ini:
• Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka lokasi:
• Waktu muncul keluhan :
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan:

e. Mobilisasi dan latihan

• Tingkat mobilisasi : mandiri/dibantu sebagian/dibantu total
• Latihan/senam nifas : dilakukan/tidak
Masalah khusus dalam mobilisasi dan latihan:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: ........... Jam: ............ Jenis Kelamin: laki-laki/perempuan

Kelahiran : tunggal/gemelli*)
Pengkajian awal bayi baru lahir (jika ada salah satu jawaban “tidak” pada
pertanyaan dibawah ini, maka dilanjutkan dengan langkah awal resusitasi)
1. Apakah bayi menangis : ya/tidak
2. Apakah ketuban berwarna jernih : ya/tidak
3. Apakah bayi bergerak aktif : ya/tidak
Tindakan resusitasi : ya/tidak
Plasenta: lengkap/tidak Talipusat: Panjang cm
Kelainan: ada/ tidak, jika ada, sebutkan

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN POSTPARTUM

Masalah keperawatan:

Page 22 of 39
 PENGKAJIAN NEONATUS
Neonatus yang dapat dikaji meliputi Bayi baru lahir maupun bayi
yang berusia maksimal 28 hari

Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :

NIM : ……………………………...... Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN DAN ORANGTUA

Initial klien : No. RM:
Diagnosa Medis :
Usia : hari jam
Inisial Orangtuai :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI:

RIWAYAT PERSALINAN BAYI

a. Jenis Persalinan : pervaginam/SC
b. Penyulit : ada/tidak, jika ada, sebutkan

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: ........... Jam: ............ Jenis Kelamin: laki-laki/perempuan
Kelahiran : tunggal/gemelli*)
Pengkajian awal bayi baru lahir (jika ada salah satu jawaban “tidak” pada
pertanyaan dibawah ini, maka dilanjutkan dengan langkah awal resusitasi)
1. Apakah bayi menangis : ya/tidak
2. Apakah ketuban berwarna jernih : ya/tidak
3. Apakah bayi bergerak aktif : ya/tidak
Tindakan resusitasi : ya/tidak
Plasenta: lengkap/tidak Talipusat: Panjang cm
Kelainan plasenta: ada/ tidak, jika ada, sebutkan

Page 23 of 39
NILAI APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut
Tidak ada <100 >100
Jantung
Usaha
Tidak ada Lambat Menangis kuat
nafas
Extremitas
Tonus otot Lumpuh Gerakan aktif
fleksi sedikit
Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi
refleks bereaksi sedikit melawan
Tubuh
kemerahan
Warna Biru/pucat Kemerahan
tangan dan
kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi : Ya/tidak

PENGKAJIAN FISIK
1. Berat Badan : cm
2. Panjang Badan : cm
3. Suhu : °C
4. Nadi : x/mnt
5. RR : x/mnt
6. Lingkar kepala : cm
7. Lingkar dada : cm
8. Lingkar perut : cm
9. Kepala leher
a. Bentuk : bulat / molding / kaput / cephalhematome/
hidrocephalus
b. Ubun-ubun : sutura terpisah / tidak
c. Mata : simetris / tidak; perdarahan/tidak; tanda terinfeksi/tidak;
strabismus/tidak
d. Telinga : simetris/tidak ; terdapat liang telinga/tidak ;
cairan keluar : ya/tidak, jika ya sebutkan
e. Mulut : simetris/tidak; kelainan palatum/tidak; bibir
sumbing/tidak
f. Leher : simetris/tidak; benjolan abnormal : ada/tidak
10. Thoraks
a. Pergerakan dada : simetris /asimetris/retraksi/seesaw
b. Suara jantung : normal / tambahan
c. Suara paru : bersih / ronchi/ wheezing

Page 24 of 39
11. Abdomen
a. Bentuk : distensi/benjolan abnormal
b. Bising usus : ………x/mnt
12. Punggung
a. Bentuk : simetris/tidak
b. Kelainan : ya/tidak, jika ya sebutkan
13. Genetalia-anus
a. Bayi laki-laki
1. Bentuk : normal/ hypospadius / epispadius
2. Jumlah testis : dua / satu
3. Kelainan……………………
b. Bayi perempuan
1. Bentuk labia minora : menonjol/ tertutup labia mayora
2. Kelainan……………………
14. Ekstrimitas
a. Pergerakan : normal/tidak
b. Jumlah jari tangan : ………..buah
c. Jumlah jari kaki : ……….. buah
d. Vernix caseosa : ada/tidak
e. Lanugo : ada/tidak
15. Eliminasi
a. BAB pertama : tanggal…………jam ………….
b. Warna BAB :
c. BAK pertama : tanggal…………jam ………….
d. Warna BAK :
16. Status neurologi (refleks)
a. Moro : ada / tidak
b. Rooting : ada / tidak
c. Sucking : ada / tidak
d. Babinski : ada / tidak
e. Menggenggam : ada / tidak
f. Berjalan : ada / tidak
g. Tonus-neck : ada / tidak
17. Nutrisi : ASI saja / ASI predominan / prelacteal

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:

KESIMPULAN HASIL PENGKAJIAN:

MASALAH KEPERAWATAN:

Page 25 of 39
 PENGKAJIAN KONTRASEPSI
Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :
NIM : ……………………………...... Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : No. RM:
Status Obstetrik :
Diagnosa Medis :
Usia :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Inisial Suami :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI :

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

1. Riwayat Operasi :
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH):
3. Riwayat alergi :
4. Riwayat penggunaan obat-obatan:
5. Riwayat penyakit keluarga :
a. Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll) :
b. Riwayat gangguan psikiatri :

RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Obstetric
1. Usia saat Menarche : tahun.
2. Lama Menstruasi : Hari
3. Siklus Menstruasi : kali perbulan, teratur/tidak teratur
4. Keluhan saat menstruasi :
5. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari kali.

Page 26 of 39
Riwayat ginekologi:
1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:
a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :…………
b. Bau (ya/tidak)
2. Gatal (ya/tidak)
3. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
4. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..
5. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, pada
tahun………., penyebab:…………………………

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Masalah Usia Masalah

Jenis Jenis Lama
No Th Penolong selama anak dalam
kelamin persalinan menyusui
kehamilan sekarang menyusui
1
2
3
4
5

RIWAYAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI

(alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :
Lama Pemakaian Alasan Efek
No Jenis KB
(tahun) pemakaian/pelepasan Samping/Keluhan
1
2
3
4

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum :
Kesadaran :
a. Tanda – tanda vital
TD saat ini : mmHg
Nadi : x/mnt
Suhu : ˚C
Pernafasan : x/mnt
b. Golongan darah : A/B/AB/O
c. Antrophometri
BB : Kg, TB : cm

Page 27 of 39
d. PEMERIKSAAN FISIK
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala Leher
• Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut:
merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala (ya/tidak)
• Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)
• Mata : Ketajaman visual
(normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur),
konjungtiva (anemis/normal).
• Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan
(ya/tidak)
• Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa
(merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis
(ya/tidak).
• Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor),
gangguan pendengaran (ya/tidak)
• Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea
(simetris/tidak), pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan
(ya/tidak).
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:

2. Thorak
• Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)
• Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara
tambahan : ronki / , wheezing /
• Payudara
o Puting susu :
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:

3. Abdomen
Fungsi pencernaan
✓ Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Bising Usus : kali/menit
✓ Eliminasi
BAK
Di rumah
Frekuensi
Jumlah urin
Warna Urin kuning jernih/keruh/darah

Page 28 of 39
 BAB
Di rumah
Frekuensi
Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah
Konstipasi ya/tidak

✓ Nutrisi dan cairan perhari

Asupan nutrisi
Di rumah
Nafsu Makan baik/ kurang/ tidak ada
Pola Makan
Jenis makanan

Asupan cairan
Di rumah
Jumlah minum (cc)
Jenis minuman

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:

4. Perineum dan genital

• Kebersihan vagina:
• Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan
Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
Bau :
• Kebersihan
• Hemorrhoid: ya/tidak, jika Ya, maka
Derajat :
Berapa lama:
Nyeri: ya/ tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:

5. Ekstremitas
• Ekstremitas atas :
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : pitting/non pitting
✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
• Ekstremitas bawah
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : piting/non pitting
✓ Lokasi :
✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4

Page 29 of 39
 ✓ Reflex patella : +/ - , jika positif : +1/+2/+3/+4
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:

6. Istirahat dan kenyamanan

• Kebiasaan tidur : lama jam, frekuensi kali, pola tidur saat
ini:
• Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka
lokasi:
• Waktu muncul keluhan :
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan:

7. Keadaan mental (jelaskan)

• Perasaan ibu dengan pemasangan KB saat ini :
Masalah khusus dalam keadaan mental:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

1. Metode/ jenis kontrasepsi yang dipilih :
2. Tanggal dilayani :
3. Tanggal kontrol ulang :
4. Pendidikan kesehatan yang diberikan :
5. Masalah keperawatan :

Page 30 of 39
 PENGKAJIAN GINEKOLOGI/ONKOLOGI
Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :
NIM : ……………………………...... Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : No. RM:
Status Obstetrik :
Diagnosa Medis :
Usia :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Inisial Suami :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI :

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

1. Riwayat Operasi :
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH):
3. Riwayat alergi :
4. Riwayat penggunaan obat-obatan:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

a. Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll) :
b. Riwayat gangguan psikiatri :
c. Genogram (dibuat 3 generasi ke atas : pasien, orangtua pasien,
kakek-nenek pasien)

RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Obstetric
1. Usia saat Menarche: tahun.
2. Lama Menstruasi : Hari
3. Siklus Menstruasi: kali perbulan, teratur/tidak teratur
4. Keluhan saat menstruasi :
5. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari kali.

Page 31 of 39
Riwayat ginekologi:
1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:
a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :…………
b. Bau (ya/tidak)
2. Gatal (ya/tidak)
3. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
4. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..
5. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, pada
tahun………., penyebab:…………………………

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Masalah Usia Masalah

Jenis Jenis Lama
No Th Penolong selama anak dalam
kelamin persalinan menyusui
kehamilan sekarang menyusui
1
2
3
4
5

RIWAYAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI

(alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :
Tahun Mulai Lama Pemakaian
No. Jenis KB Efek Samping/Keluhan
Pemakaian (tahun)
1
2
3
4

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum :
Kesadaran :
e. Tanda – tanda vital
TD saat ini : mmHg
Nadi : x/mnt
Suhu : ˚C
Pernafasan : x/mnt
f. Golongan darah : A/B/AB/O
g. Antrophometri
BB : Kg, TB : cm

Page 32 of 39
h. PEMERIKSAAN FISIK
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala Leher
• Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut:
merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala (ya/tidak)
• Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)
• Mata : Ketajaman visual
(normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur),
konjungtiva (anemis/normal).
• Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan
(ya/tidak)
• Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa
(merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis
(ya/tidak).
• Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor),
gangguan pendengaran (ya/tidak)
• Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea
(simetris/tidak), pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan
(ya/tidak).
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:

2. Thorak
• Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)
• Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara
tambahan : ronki / , wheezing /
• Payudara
o Puting susu
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:

3. Abdomen
Fungsi pencernaan
✓ Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Bising Usus : kali/menit
✓ Eliminasi
BAK
Di rumah Di RS
Frekuensi
Jumlah urin
Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah

Page 33 of 39
 BAB
Di rumah Di RS
Frekuensi
Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah lunak/keras/diare/berdarah
Konstipasi ya/tidak ya/tidak

✓ Nutrisi dan cairan perhari

Asupan nutrisi
Di rumah Di RS
Nafsu Makan baik/ kurang/ tidak ada baik/ kurang/ tidak ada
Pola Makan
Jenis makanan
Asupan cairan
Di rumah Di RS
Jumlah minum (cc)
Jenis minuman
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:

4. Perineum dan genital

• Kebersihan vagina:
• Keluaran vagina : tidak ada/darah/keputihan
Jumlah :
Bau :
• Kebersihan
• Hemorrhoid: ya/tidak, jika Ya, maka
Derajat :
Berapa lama:
Nyeri: ya/ tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:

5. Ekstremitas
• Ekstremitas atas :
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : pitting/non pitting
✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
• Ekstremitas bawah
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : piting/non pitting
✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
✓ Varises : ya/ tidak
✓ Reflex patella : +/ - , jika positif : +1/+2/+3/+4
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:

Page 34 of 39
 6. Istirahat dan kenyamanan
• Kebiasaan tidur =
No Item Di rumah Di RS
1 Durasi Jam/hari Jam/hari
2 Frekuensi Kali/hari Kali/hari
3 Pola tidur Teratur/tidak Teratur/tidak
4 Keluhan
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan:

7. Keadaan mental (jelaskan)

• Perasaan ibu dengan penyakit yang diderita saat ini :
• Penerimaan keluarga terhadap penyakit yang diderita saat ini :
• Harapan ibu dengan penyakit yang diderita saat ini :
Masalah khusus dalam keadaan mental:

8. Mobilisasi dan latihan

• Tingkat mobilisasi : mandiri/dibantu sebagian/dibantu total
Masalah khusus dalam mobilisasi dan latihan:
9. Hasil Pemeriksaan Penunjang:

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah keperawatan :

Page 35 of 39
 RANGKUMAN PENGKAJIAN
Jika menggunakan 3S maka setelah pengkajian melakukan maping data
pengkajian sebagai berikut:

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan

pengelompokan data berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi
Sirkulasi
Nutrisi dan Cairan
Eliminasi
Aktivitas
dan Istirahat
Neurosensori
Reproduksi
dan
Seksualitas

Psikologis Nyeri dan

Kenyamanan
Integritas Ego
Pertumbuhan
dan
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri
Penyuluhan
dan
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial
Lingkungan Keamanan dan
Proteksi

FORMAT ANALISA DATA

Mahasiswa menuliskan semua masalah keperawatan yang ada pada
pasien tidak terbatas hanya 3 masalah.

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

(DS & DO) (BAGAN) KEPERAWATAN
1 DS:
DO:
dst

Page 36 of 39
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mahasiswa menuliskan prioritas diagnosa keperawatan yang ada pada
kasus.

NO. DIAGNOSA TANGGAL TTD PERAWAT

KEPERAWATAN MUNCUL
1
dst

Diagnosa keperawatan menggunakan SNL seperti NANDA. Untuk cara

penulisan menggunakan standar NANDA mengacu tata cara:
1. Menganut kaidah PES (problem, Etiology, Symptom)
2. Diagnosa keperawatan akutual/masalah, cara penulisan: nama
diagnosa keperawatan berhubungan dengan (faktor risiko)
dibuktikan dengan (batasan karakteristik).
3. Diagnosa keperawatan risiko, cara penulisan: nama diagnosa
keperawatan dibuktikan dengan (faktor risiko).
4. Diagnosa keperawatan promosi kesehatan, cara penulisan: nama
diagnosa keperawatan dibuktikan dengan (batasan karakteristik).

Diagnosa keperawatan menggunakan SNL seperti SDKI. Untuk cara

penulisan menggunakan standar SDKI mengacu tata cara:
1. Tanda gejala mayor Ditemukan sebanyak 80-100% untuk
validasi diagnosis.
2. Tanda gejala minor tidak harus ditemukan, jika ditemukan dapat
mendukung penegakan diagnosis.
3. Diagnosa keperawatan aktual/masalah, cara penulisan: Masalah
berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/Gejala
4. Diagnosa keperawatan risiko, cara penulisan: Masalah dibuktikan
dengan Faktor Risiko
5. Diagnosa keperawatan promosi kesehatan, cara penulisan:
Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala.

Page 37 of 39
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
Mahasiswa menuliskan rencana keperawatan dari diagnosa yang disusun

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEP. KRITERIA
HASIL
1 Jika
berdasarkan
NOC:
dilengkapi
dengan skor
rentang target.

Jika
berdasarkan
SLKI:
dilengkapi
dengan kalimat
ekspektasi
(tanpa skor
target) ➔
manual

dst

FORMAT IMPLEMENTASI DAN

EVALUASI
Mahasiswa menuliskan implementasi keperawatan dari rencana yang
disusun. Implementasi dan evaluasi dikerjakan pada hari ke-1. Hari ke-2
dst menggunakan format catatan perkembangan.

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEP.
1 S : subjective
O : objective
A : masalah
teratasi/tidak
P : rencana tindak
lanjut
dst

Page 38 of 39