LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA Ny.P

DENGAN TINDAKAN MASTEKTOMI
MENGGUNAKAN TEHNIK ANESTESI GENERAL EET NASAL
DI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

Disusn Oleh:

Nama : Rismawati
NIM : 190106126

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...................................................) (...................................................)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

ANESTESIOLOGI FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : RISMAWATI

NIM : 190106126

Tempat Praktik/Ruang : RSI PURWOKERTO / IKBS

I. BIODATA PASIEN

A. Identitas Klien

Nama/ Inisial : Ny. P

TTL/ Usia : 23-04-2000 / 22 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Bobosan

Tanggal masuk RS : 11-01-2022 ( Jam 08.00 WIB)

Tanggal Pengkajian : 12 -01-2022 ( jam 16.45 WIB)

Diagnosa medis : Tumor Mammae

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S

Usia : 42 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam
II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan Nyeri dibagian payudara sebelah

kanan

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke Rumah Sakit Islam Purwokerto tanggal 11 Januari 2022
jam 08.00 dan dilakukan pengkajian pre operasi Tanggal 12 Januari 2022
WIB dengan keluhan nyeri payudara sebelah kanan sudah 3 bulan dan
sedang menggandung usia kehamilan 34 minggu serta mengatakan cemas
dan bingung karena baru pertama ke ruang operasi dengan hasil
pemeriksaan TD : 96/82 mmHg, N: 132x/menit RR: 21x/menit, S: 36,5%
Skala nyeri P : Setiap saat Q: nyeri seperti tertusuk, R: dibagian kepala
S:Skala 9 T: terus menerus HbSAG Positif.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

Apakah pernah di rawat di rumah sakit?:  Ya  Tidak

Jika Ya, kapan di rawat di rumah sakit? …………………………..

2. Riwayat pembedahan :  Ya  Tidak

Jika Ya, Jenis pembedahan............................................,

Kapan?: ……………

3. Riwayat pembiusan :  Ya  Tidak

Jika Ya, Jenis pembiusan............................................,

Kapan?: ……………

4. Riwayat Alergi :  Ada, (sebutkan alergi apa) …………………

□ Tidak Ada

5. Riwayat Kecelakaan yang dialami : Tidak mengalami kecelakaan

karena penyakit pasien sudah sejak lahir
 □ Jatuh

□ Tenggelam

□ KLL (kecelakaan lalu lintas)

6. Riwayat Keracunan :

□ Tidak Pernah

□ Pernah
(*makanan/obat/zat
kimia/tekstil) (*):
coret yang tidak
dipilih

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama:  Ya  Tidak

Penyakit yang diturunkan :  Tidak Ada  Ada

Jenis penyakit yang diturunkan (jika ada) :

□ Penyakit Jantung  Alergi 

Asma  Hemofilia

□ Hipertensi  DM  Kanker

□ Lain-lain Tidak ada

Genogram : (3 generasi)

Misal :

Keterangan :
: tinggal serumah
: Laki-laki klie
: Klien
: n:meninggal :
: Perempuan :cera
cerai
Perempu
an i
V. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Sehat

B. Tingkat Kesadaran : compos mentis / somnolen / sopor / koma

C. Pengukuran GCS : E: 4, M: 6, V:5

D. Antropometri

BB: 73 Kg

TB: 155 cm

E. Pengkajian Tanda Vital:

Tekanan darah : 96/82 mmHg

Suhu : 36,5oC

Nadi : 132 kali permenit

Respirasi : 21 kali permenit

F. Struktur Fisik

1. Kepala

Bentuk : Normal / makrocephal / mikrocephal

Warna rambut : Hitam

Distribusi rambut : Merata / alopesia/ botak
Tekstur rambut : halus / kasar
Kebersihan kulit kepala : bersih / kotor

2. Mata

Kesimetrisan : simetris / tidak simetris

Ketajaman penglihatan : normal / miopi / hipermiopi Pergerakan

bola mata : normal / tidak normal
Reflek kornea : + / -
 Reflek pupil : + / -
Bentuk pupil : isokor / anisokor
Sklera : ikterik / anikterik
Konjungtiva : anemis / an anemis

3. Hidung

Bentuk : simetris / tidak simetris

Patensi nasal: kanan +/- kiri +/-

Rabas/sekret nasal : ada / tidak ada

Cuping hidung : ada / tidak ada

Reflek bersin : ada / tidak ada

4. Mulut

Mukosa bibir : lembab / kering

Warna bibir : merah / sianosis

Bentuk bibir : normal / celah bibir / celah palatum
Karies gigi : ada / tidak ada
Pergerakan lidah : normal / tidak normal
Kebersihan lidah : bersih / kotor
Tes pengecapan : normal / tidak normal
Kondisi gusi : merah / radang
Reflek menelan : kuat / lemah
Mulut berbau : ya / tidak
Mallampati score :  I  II  III  IV
Pemeriksaan tonsil :  T1  T2  T3  T4
5. Telinga

Posisi telinga : simetris / tidak simetris

Kebersihan lubang telinga : bersih / kotor

Rabas/sekret telinga : ada, jenis............../ tidak ada

Fungsi pendengaran : normal / tidak normal

6. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid : ada / tidak ada

Pembesaran kelenjar limfe : ada / tidak ada

Peningkatan tekanan vena jugularis : ada / tidak ada

Pergerakan leher : normal / tidak normal

Massa/ lesi : ada / tidak ada

Letak trakhea : ditengah / bergeser ke kiri / bergeser ke kanan

Kaku kuduk : positif / negatif
Kernig sign : positif / negatif
Refleks brudzinski : positif / negatif
7. Toraks, jantung dan paru
a. Inspeksi
1) Paru

Bentuk dada : normal / barrel ches / tfunnel chest / pigeon

chest

Pengembangan dada : simetris / tidak simetris Retraksi

intercostal : ada / tidak ada

Pola napas : regular / ireguler

Massa/ lesi : ada / tidak ada

2) Jantung

Pembesaran jantung : ada / tidak ada

Sianosis : ada, dimana...................../ tidak ada

Ictus cordis: terlihat / tidak terlihat

b. Perkusi

Perkusi paru : normal

Perkusi jantung : normal

c. Palpasi

Palpasi paru: normal

 Palpasi jantung : normal

d. Auskultasi

1) Paru : Suara napas : vesikuler / bronchial /

bronchovesikuler / tracheal

2) Suara napas tambahan : ronchi / wheezing / rales

Lokasi : tidak ada

1) Jantung :

Bunyi jantung : S1 ……………… S2 …………………

Irama jantung : regular / ireguler

8. Payudara dan aksila

Posisi payudara : simetris / tidak simetris (lebih besar sebelah

kanan)

Pembesaran payudara : ada / tidak ada (besarnya sudah lebih dari

5 cm atau sekitar 10 cm

Warna payudar : kemerahan dan membesar

Pembesaran kelenjar limfe di aksila : ada / tidak ada

9. Abdomen
a. Inspeksi

Bentuk : datar / cekung / distensi / cembung

Massa/lesi : ada / tidak ada

b. Bising usus : normal, 15 kali permenit / abnormal,kali
permenit

c. Perkusi abdomen : normal

d. Palpasi abdomen : terdapat janin usia kehamilan 34 minggu

Pembesaran hepar : ada / tidak ada

Pembesaran lien/limpa : ada / tidak ada

Ginjal : teraba / tidak teraba

 Nyeri tekan: ada, lokasi …………../ tidak ada

10. Genitalia dan anus

a. Genitalia pria

Kebersihan : bersih / kotor

Edema : ada / tidak ada

Rabas/sekret : ada, jenis…………. / tidak ada

Testis : teraba / tidak teraba / turun / belum

Lubang uretra : normal / hipospadia

Lubang anus : intak / tidak ada

b. Genitalia wanita

Kebersihan : bersih / kotor

Edema : ada / tidak ada

Rabas/sekret : ada, jenis…………. / tidak ada

Labia mayora dan minora : normal

Lubang anus : intak / tidak ada

11. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas:

Pergerakan tangan kanan/kiri : 5 /5 (normal)

Kekuatan otot tangan kanan/kiri : 5 /5 (normal)

Koordinasi gerak : normal

Refleks bisep tangan kanan/kiri: 5/5 (normal)

Refleks trisep tangan kanan/kiri : 5/5 (normal)

Capilarry refill time : normal

b. Ekstremitas bawah:

Gaya berjalan : normal / abnormal,

 sebutkan………………….

Kekuatan otot kaki kanan/kiri : +/-

Refleks babinsky kaki kanan/kiri +/-

Edema : ada / tidak ada

Capilary refill time : normal

Refleks Lasegue : positif / negatif

12. Kulit

Warna : sawo matang

Tekstur : halus / kasar / kering / bersisik

Turgor kulit : kurang dari 2 detik / lebih dari 2 detik

VI. PENGKAJIAN SARAF KRANIAL I-XII

Tidak ada

VII. TEST DIAGNOSTIK

A. Hasil Laboratorium
Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan
pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemaglobin 12.6 Pria : 14.0-18.0 %
Wanita : 12.0-16.0
Anak : 10.0-16.0
Bayi baru lahir : 12.0-24.0
Eritrosit 4,1 Pria : 4,5-5.5 jt/c mm
Wanita 4.0-5.0
Leukosit +10.200 4.000-10.000 /cm m
Eosinophyl -0 1-3 %
Basophyl 0 0-1 %
 Stab 3 2-6 %
Segment -82 50-70 %
Lymposit -11 20-40 %
Monosit 4 2-8 %
Sel lain
Trombocyt 295.000 150.000-400.000 /cm m
Hematokrit -35 Pria : 40-48 %
Wanita : 37-43
Anak : 33-38

MCV 83 82-92 U3
MCH 29 27-31 Pikogram
MCHC 35 32-36 %
Waktu 1,5 1-3 menit
pendarahan
Waktu 12.5 10-16 Menit
pembekuan
NLR -7,4 <3.13
(Neutrophil-
Lymphocyte
Rato)
KIMIA
Gula Darah 112 86 mg %
Sewaktu
Ureum darah 15
Creatin darah 0,5 0,5-1,2 Menit
IMMUNOLOGI
SEROLOGI
HBs Ag Positif negatif MEIA

B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, EKG dll

 …………………………………………………………………………
…………

…………………

VIII.TERAPI SAAT INI

 Ondansentron 4 mg
 Ketorolac 30 mg
 Profopol 300 mg
 Fentanyl 125 mg
 Dexametason 10 mg
 Paracetamol 1000 mg
 Sevoflurance 2,5cc
 N20 2 cc
 O2 2 cc

IX. KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA

□ ASA 1 : ……………………………………

□ ASA 2 : ……………………………………

□ ASA 3 : ……………………………………

□ ASA 4 : ……………………………………

□ ASA 5 : ……………………………………

□ ASA 6 : ……………………………………

………………………, ………………………

Pengkaji,
 (……………………………)

X. Analisa Data Perianestesi

No Symptom Etiologi Problem

1 Pre Anestesi
DS: Pasien mengatakan takut Kurangnya Ansietas
dan cemas karena baru pengetahuan
pertama kali masuk ruang tentang tindakan
operasi dan kurang paham anestesi
tentang anestesi.

DO: Pasien terlihat sedikit

gelisah dan berkeringat serta
banyak bertanya hasil
pemeriksaan didapatkan
TD:96/70 mmHg
N: 132x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,5 derajat celcius
SPO2 : 99%
-terpasang infus RL 500
-terpasang kateter urin
-kehamilan usia 32 minggu
-tidak ada alergi obat
-skor mallampati 1
-tidak ada gigi palsu
Premedikasi
1. Ondansentron 4mg
2. ketorolac 30 mg
3. paracetamol infus 1000gram
Hasil Lab :
1. leukosit 10.200/cmm
2. eosinophyl -0 %
3. Segment -82%
4. lymposit -11%
5. hematacrit -35%
6. NLR -7,4
7. HBs Ag positif

DS : Pasien mengatakan nyeri Bio-Patofisiologis Nyeri Akut

seperti tertusus tusuk dan
panas dibagian payudara
sebelah kanan

DO : Pasien tampak gelisah

 dan tampak meringis dengan
hasil pemeriksaan didapatkan
TD:96/70 mmHg
N: 132x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,5 derajat celcius
SPO2 : 99%
P: Setiap saat
Q: seperti tertusuk benda tajam
R: payudara sebelah kanan
S: skala 8
T : terus menerus

-terpasang infus RL 500

-terpasang kateter urin
-kehamilan usia 32 minggu
Premedikasi
1. Ondansentron 4mg
2. ketorolac 30 mg
3. paracetamol infus 1000gram
2. Intra Anestesi
DS : Pasien dalam efek obat Efek obat anestesi Resiko aspirasi
anestesi general

DO : Pasien terpasang ETT

nasal , nafas dibantu dengan
O2 Pasien tidak dapat nafas
spontan, hasil pemeriksaan
didapatkan
TD : 99/70 mmHg
N:123x/menit
RR:24x/menit
S:35,0 derajat celcius
SPO2: 99%
-Terpasang infus RL 500
- DJJ : 135x/menit
Obat durante operasi:
1. Propofol 300 mg
2. dexametason 10 mg
3. fentanyl 150 mcg
4. N20 : 2 cc
5. sevoflurane 2.5cc
6. Oksigen 2 cc
7. Perdarahan 400cc
8. cairan infus habis 700 cc

DS: Pasien dalam efek obat Paparan Hipotermi

anestesi lingkungan
operasi
DO : Bibir pasien tampak
pucat dan tubuh pasien terasa
dingin dengan hasil
pemeriksaan didapatkan
TD : 92/69mmHg
N: 80x/menit
RR:20x/menit
S:36,5 derajat celcius
SPO2: 99%
-Terpasang infus RL 500
-Terpasang ETT nasal
- DJJ : 135x/menit
Obat durante operasi:
1. Propofol 300 mg
 2. dexametason 10 mg
3. fentanyl 150 mcg
4. N20 : 2 cc
5. sevoflurane 2.5cc
6. Oksigen 2 cc
7. Perdarahan 400cc
8. cairan infus habis 700 cc

3. Pasca Anestesi
DS: Pasien mengatakan Efek obat anestesi Resiko jatuh
pusing. yang belum
hilang
DO : Pasien masih belum
sadar penuh dan sedikit
memberontak hasil
pemeriksaan didapatkan
TD:100/72mmHg
N: 80x/menit
RR:24x/menit
S:36,5 derajat celcius
Terpasang infus RL
Terpasanf Kanul oksigen 3
lpm

DS : Pasien mengatakan mual Efek obat anestesi Mual

dan sedikit pusing

DO : Pasien terlihat mual dan

beberapa kali terlihat ingin
muntah hasil pemeriksaan
didapatkan
TD:100/72mmHg
N: 80x/menit
RR:24x/menit
S:36,5 derajat celcius
-Terpasang infus RL
-Terpasanf Kanul oksigen 3
lpm
-terpantau monitor
Luka post operasi

DS: Mengatakan nyeri Nyeri Akut

dibagian luka post operasi

DO: Pasien tampak meringis

menahan nyeri dengan hasil
pemeriksaan didapatkan
TD:100/72mmHg
N: 80x/menit
RR:24x/menit
S:36,5 derajat celcius
P: Pada saat bergerak
Q: seperti tertusuk
R: didaerah payudara yang
post operasi
S: Skala 8 (berat)
T: terus menerus
-Terpasang infus RL
-Terpasanf Kanul oksigen 3
lpm
-terpantau monitor
 XI. Problem ( Masalah )
a. Pre anestesi
1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan
anestesi.
2. Nyeri akut berhubungan dengan Bio-Patofisiologis
b. Intra Anestesi
1. Resiko aspirasi berhubungan dengan efek obat anestesi.
2. Hipotermia berhubungan dengan paparan lingkungan operasi.
c. Pasca Anetesi
1. Resiko jatuh berhubungan dengan efek obat anestesi yang belum hilang.
2. Mual berhubungan dengan efek obat anestesi .
3. Nyeri berhubungan dengan luka post operasi

XII. Implementasi
1. Pra Anestesi
Nama : An. A No.RM : 137039
Umur : 12 tahun Dx : Hipospadia
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IKBS 2

No Problem Rencana Rencana Implementasi Evaluasi Nama

(masalah) Intervensi intervensi &
Paraf
Tujuan Intervensi
1. Ansietas Setelah Mandiri : Mandiri S : Pasien
berhubungan dilakukan 1. Kaji 1. Mengkaji mengatakan sudah
dengan tindakan tingkat tingkat mengerti tentang
kurangnya kepenataan ansietas. ansietas. tindakan anestesi
pengetahuan anestesi 2. Berikan 2. dan merasa cemas
tentang diharapkan kenyamana Memberikan berkurang.
tindakan ansietas pasien n dan kenyamanan
anestesi dapat teratasi ketentraman dan O: Pasien tampak
dengan kriteria hati. ketentraman lebih rileks dan
hasil : 3. Berikan hati. sudah dapat
1. Individu penyuluhan 3. tersenyum dengan
akan Kesehatan. Memberikan hasil
menyatakan 4. Ajarkan penyuluhan TD:100/70mmHg
peningkatan teknik Kesehatan. N: 80x/menit
kenyamanan relaksasi 4. RR:22x/menit
psikologis dan nafas Mengajarkan S:36,5 derajat
fisiologis . dalam. teknik celcius
relaksasi SPO2:99%
Kolaborasi : nafas dalam. -terpasang infus RL
1. 500
kolaborasi Kolaborasi : -terpasang kateter
dengan 1. urin
dokter Berkolaboras -kehamilan usia 32
terkait obat i dengan minggu
ansietas dokter terkait -tidak ada alergi
obat ansietas obat
1 -skor mallampati 1
-tidak ada gigi
palsu
Premedikasi
1. Ondansentron
4mg
2. ketorolac 30 mg
3. paracetamol
infus 1000gram
Hasil Lab :
1. leukosit
 10.200/cmm
2. eosinophyl -0 %
3. Segment -82%
4. lymposit -11%
5. hematacrit -35%
6. NLR -7,4
7. HBs Ag positif
A: Masalah teratasi

P: Pertahankan
kondisi pasien

2. Nyeri akut Setelah Mandiri : Mandiri : S : Pasien

berhubungan dilakukan 1. kaji skala 1. kaji skala mengatakan nyeri
dengan Bio- tindakan nyeri nyeri berkurang
Patofisiologi kepenataan 2. kaji 2. kaji
anestesi monitor ttv monitor ttv O: Pasien tampak
diharapkan 3. ajarkan 3. ajarkan lebih rileks, hasil
nyeri pada teknik teknik pemeriksaan yang
pasien dapat relaksasi relaksasi didapatkan
teratasi dengan nafas nafas dalam. TD:100/70mmHg
kriteria hasil : dalam. 4. berikan N: 80x/menit
1. skala nyeri 4. berikan posisi yang RR:22x/menit
berkurang posisi yang nyaman. S:36,5 derajat
nyaman. celcius
Kolaborasi SPO2:99%
Kolaborasi 1. kolaborasi P:Pada saat
1. dengan aktivitas saja
kolaborasi dokter terkait Q: sudah tidak
dengan obat terlalu seperti
dokter analgetik tertusuk
terkait obat R : bagian
analgetik payudara kanan
1 S: skala 6 (sedang)
T: hilang timbul
-Terpasang infus
RL 500
-terpasang kateter
urin
-kehamilan usia 32
minggu
-tidak ada alergi
obat
-skor mallampati 1
-tidak ada gigi
palsu
Premedikasi
1. Ondansentron
4mg
2. ketorolac 30 mg
3. paracetamol
infus 1000gram
Hasil Lab :
1. leukosit
10.200/cmm
2. eosinophyl -0 %
3. Segment -82%
4. lymposit -11%
5. hematacrit -35%
6. NLR -7,4
7. HBs Ag positif

A: Masalah teratasi
 P: Pertahankan
kondisi pasien

2. Intra Anestesi
Nama : An. A No.RM : 137039
Umur : 12 tahun Dx : Hipospadia
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IKBS 2

No Problem Rencana Rencana Implementasi Evaluasi Nama

(masalah) Intervensi intervensi &
Paraf
Tujuan Intervensi
1. Resiko Setelah Mandiri : Mandiri : S : Pasien dalam
aspirasi dilakukan 1. Kaji 1. Mengkaji efek anestesi
berhubungan tindakan monitor TTV monitor TTV general
dengan efek kepenataan 2. Kaji bunyi 2. Mengkaji
obat anestesi. anestesi nafas bunyi nafas O: Pernafasan
diharapkan tambahan tambahan pasien spontan.
resiko aspirasi karena sekret karena sekret Monitor TTV
pasien dapat atau yang atau yang stabil dengan
teratasi dengan lainnya. lainnya hasil
kriteria hasil : 3. Pastikan 3. TD:100/71mmH
1. Pasien dapat ETT Memastikan g
bernafas terpasang ETT N:87x/menit
spontan. dengan benar terpasang RR:22x/menit
2. Tidak ada dan fiksasi dengan benar S: 36,7 derajat
sekret yang dengan kuat dan fiksasi celcius.
menghalangi pola nafas
 jalan nafas. baik. dengan kuat. SPO2:99%
3. Tidak terjadi Kolaborasi : 4. -Terpasang infus
Apnea 1. Kolaborasi Memastikan RL 500
dengan pola nafas -Terpasang ETT
dokter terkait baik. nasal
obat Kolaborasi : - DJJ :
bronkodilator 1. 135x/menit
1
. Obat durante
operasi:
1. Propofol 300
mg
2. dexametason
10 mg
3. fentanyl 150
mcg
4. N20 : 2 cc
5. sevoflurane
2.5cc
6. Oksigen 2 cc
7. Perdarahan
400cc
8. cairan infus
habis 700 cc

A: Masalah
teratasi

P: Pertahankan
kondisi pasien

2. Hipotermia Setelah Mandiri : Mandiri : S : Pasien dalam

berhubungan dilakukan 1. Kaji 1. Mengkaji efek anestesi
dengan tindakan monitor monitor general.
paparan kepenataan TTV. TTV.
lingkungan anestesi 2. Berikan 2. O: Tangan
operasi diharapkan selimut Memberikan pasien tidak
hipotermi pasien hangat. selimut terlihat pucat
pasien dapat hangat. lagi dan kulit
teratasi dengan Kolaborasi : tubuh terasa
kriteria hasil : 1. Kolaborasi Kolaborasi : lebih hangat
1. Suhu pasien dengan 1. dengan nilai
>36,5 dokter terkait Berkolaboras TD:100/71mmH
terapi obat i dengan g
dokter terkait N:87x/menit
terapi obat RR:22x/menit
S: 36,7 derajat
celcius.
SPO2:99%
-Terpasang infus
RL 500
-Terpasang ETT
nasal
- DJJ :
135x/menit
Obat durante
operasi:
1. Propofol 300
mg
2. dexametason
10 mg
3. fentanyl 150
mcg
4. N20 : 2 cc
 5. sevoflurane
2.5cc
6. Oksigen 2 cc
7. Perdarahan
400cc
8. cairan infus
habis 700 cc

A: Masalah
teratasi

P: Pertahankan
kondisi pasien

3. Pasca Anestesi
Nama : An. A No.RM : 137039
Umur : 12 tahun Dx : Hipospadia
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IKBS 2

No Problem Rencana Rencana Implementasi Evaluasi Nama

(masalah) Intervensi intervensi &
Paraf
Tujuan Intervensi
1. Resiko jatuh Setelah Mandiri : Mandiri : S : Pasien sudah
berhubungan dilakukan 1. Kaji 1. Mengkaji sadar penuh
dengan efek tindakan monitor monitor
obat anestesi kepenataan TTV. TTV. O: Pasien sudak
yang belum anestesi 2. Pasang 2. Memasang tidak
hilang diharapkan penghalang penghalang memberontak
resiko jatuh bed. bed. TD:100/71mmH
 tidak terjadi 3. Kunci bed 3. Mengunci g
dengan kriteria pasien. bed pasien. N:87x/menit
hasil : 4. Jaga pasien 4. Menjaga RR:22x/menit
1. Efek obat hingga sadar pasien hingga S: 36,7 derajat
anestesi cepat penuh. sadar penuh. celcius.
hilang dan tidak 5. Bangunkan Kolaborasi : SPO2:99%
terjadi resiko pasien 1. Terpasang infus
jatuh dengan Berkolaboras RL
respon nyeri i dengan
Kolaborasi : dokter terkait A: Masalah
1. Kolaborasi terapi obat teratasi
dengan
dokter terkait P: Pertahankan
terapi obat kondisi pasien

2. Mual Setelah Mandiri : Mandiri : S : Pasien

berhubungan dilakukan 1. kaji 1. mengkaji mengatakan
dengan efek tindakan monitor TTV monitor TTV mual berkurang
obat anestesi kepenataan 2. posisikan 2.
anestesi pasien memposisika O: Pasien sudah
diharapkan mual senyaman n pasien tidak sering
pasien teratasi mungkin senyaman mual hasil
dengan kriteria 3. ajarkan mungkin pemeriksaat
hasil : teknik nafas 3. didapatkan
1. Pasien sudah dalam. mengajarkan TD:100/71mmH
tidak mual teknik nafas g
Kolaborasi : dalam. N:87x/menit
1. kolaborasi RR:22x/menit
dengan Kolaborasi : S: 36,7 derajat
dokter terkait 1. olaborasi celcius.
obat mual dengan SPO2:99%
1 dokter terkait Terpasang infus
 obat mual RL

A: Masalah
teratasi

P: Pertahankan
kondisi pasien

3. Nyeri Setelah Mandiri : Mandiri : S : Pasien

berhubungan dilakukan 1. kaji skala 1. mengkaji mengatakan
dengan luka tindakan nyeri. skala nyeri. mual berkurang
post operasi kepenataan 2. kaji 2. mengkaji
anestesi monitor TTV monitor TTV O: Pasien sudah
diharapkan mual 3. ajarkan 3. tidak sering
pasien teratasi teknik mengajarkan mual hasil
dengan kriteria relaksasi teknik pemeriksaat
hasil : nafas dalam relaksasi didapatkan
1. Nyeri pasien nafas dalam TD:100/71mmH
berkurang Kolaborasi g
1. kolaborasi Kolaborasi N:87x/menit
dengan 1. kolaborasi RR:22x/menit
dokter terkait dengan S: 36,7 derajat
obat dokter terkait celcius.
analgetik obat SPO2:99%
analgetik Terpasang infus
RL

A: Masalah
teratasi

P: Pertahankan
kondisi pasien
ANESTESI UMUM

Induksi : sempurna/ekstasi/muntah/batuk/spasme/……….

Tenik : semi open/semi closed/closed/………………….

Pengaturan nafas : spontan/assist/kontrol

Ventilator : volume tidal : 277 ml RR : …… kali/menit I:E rasio : 1: 2

PEEP : ………….
PIP……………… FiO2 : …… % Teknik
khusus : hipotermi/hipotensi/bypass/…………..
BLOKADE REGIONAL

Teknik : kaudal/saddle’s block/regional intravena/epidural/blockade saraf

tepi/spinal/topikal
Lokasi tusukan : L2-L3/L3-L4 Analgesi setinggi segmen : …………………..

Obat : bunascan/bupivacaine/marcain, konsentrasi : …..% jumlah : …. mg

Vasokonstriktor : efedrin/dosis....................mg
Waktu : Suntikan, jam : ………………………………

Analgesi, jam : ………………………………

Operasi, jam : ………………………………

Tindakan anestesi tambahan : …………………………………….

KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak pasien : spine/prone/litotomi/semi sitting/fowler/lateral decubitus (R/L)

trendelenburg/knee-chest/jack-knife/…………………
Airway : facemask/LMA/single lumen ETT/single lumen spiral ETT/double
lumen ETT (R/L)
Ukuran......................................................(dengan balon/tanpa balon)

Lama anestesi.....................jam

Lama operasi.......................jam

CAIRAN
Total asupan cairan : Kristaloid (RL/NaCl) : ……………………ml
Koloid : ……………………ml
Darah : ……………………ml
Komponen darah : ……………………ml
Total keluaran Ciaran : Pendarahan (EBL) : ……………………ml
Diuresis : ……………………ml
Cairan lain : ……………………ml
 SECTIO CAESAREA

Keadaan bayi : lahir hidup/mati dalam kandungan

Jenis kelamin : L/P

APGAR score : 1 menit : ……., 5 menit : ……., 10 menit : ………

KEADAAN PASKA ANESTESI

Ruang pemulihan : RR/ICU/NICU/PICU/NCCU

Kesadaran : …………………………….. GCS : E/M/V : …./…../….

Tekanan darah : ………… mmHg Nadi : ….. kali/menit,

reg/ireg/adekuat/inadekuat
Respirasi : spontan/assist/kontrol

RR : …… kali/menit, nasal kanul/simple mask/RM/NRM

O2 (jika menggunakan alat bantu) : L/menit SPO2 : ……%

Jika pernafasan dengan kontrol :
Ventilator mode : ……………. Tidal volume.................Ml

RR : ……. kali/menit I:E rasio : ……. PEEP : ……

PIP : ….. kali/menit PS : ………… FiO2 : …… SpO2 :

……..

Komplikasi : ……………………………

Tindakan : ……………………………

KEADAAN PASCA OPERASI DI RECOVERY ROOM

Masuk jam RR....................WIB

Alat yang dipasang : infus / drainage / dower chateter / ETT / NGT / WSD /
colostomy bag / rectal tube / CVP …..
Keadaan umum : sadar / belum sadar / ada reflex / belum ada reflex / …..

Nadi...............................................kali/menit

Tekanan darah................................mmHg
Suhu badan : …… 0C

Pernafasan : baik / sesak / terpasang tube endotrakeal /

…… Aldrete score awal : <6 / 6-8 / 9-10

MONITORING DI RR

WAKTU
O2
R N T
44 220
40 200
36 180
32 160
28 180 140
24 160 120
20 140 100
16 120 80
12 100 60
80 40
60 20

ALDERETE SCORE
KRI TERIA N SAAT
TANDA I 30' 1 90' 2 15 KELUAR
L JAM JAM 0'
A
I
Dapat menggerakkan
ke-4 anggota badan 2
sendiri /dengan
Aktivitas perintah
 Dapat menggerakkan
ke-2 anggota badan 1
sendiri /dengan
perintah
Tidak dapat
menggerakkan anggota 0
badan
Dapat nafas dalam dan 2
Respirasi batuk bebas
Dyspnoe atau nafas 1
terbatas
Apnoe 0
Sirkulasi TD ± 20% dari pre
anestesi
TD ± 20%-50% dari pre
anestesi
TD ± 50% dari pre
anestesi
Kesadaran Sadar penuh
Dapat dibangunkan bila
dipanggil
Tidak bereaksi
Warna kulit Kemerah-merahan
Pucat, bitnik-bintik,
ikterik,dll
Sianosis
TOTAL SKOR
Skor >8 pasien diperbolehkan keluar
dari RR
 STEWARD SCORE (ANESTESI
UMUM PADA ANAK)
Tanda Kriteria Score Saat keluar

Bangun 2
Kesadaran
Respon terhadap rangsang 1
Tidak ada respon 0
Batuk/menangis 2
Respirasi Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan nafas 0
Gerak bertujuan 2
Motorik Gerak tanpa tujuan 1
Tidak bergerak 0
TOTAL
SCORE
Score ≥ 5 pasien diperbolehkan keluar
dari RR

BROMAGE SCORE

Kriteri Scor Saat

a e keluar

Gerak penuh dari tungkai 0

Tidak mampu ekstensi tungkai 1
Tidak mampu fleksi lutut 2
Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 3
TOTAL SCORE
Score ≤ 2 pasien diperbolehkan keluar dari
RR