MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal / Jam Masuk :

Tanggal / Jam Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :
No. Register :

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama Istri : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
No Telp/Hp :

B. Alasan Utama Masuk Kamar Bersalin / Keluhan Utama

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

C. Riwayat Menstruasi
Umur Haid Pertama : tahun
Siklus : teratur / tidak
Lamanya : hari
Dismenohoe : Ya / Tidak
HPHT :
TP :

D. Riwayat Kehamilan Sekarang

Gravida : Para : AB : Mati :
ANC di Puskesmas / Rumah bersalin / Klinik Bersalin :
Teratur : Ya / Tidak, kali
Imunisasi TT :
Keluhan saat hamil
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :

Tanda-Tanda Persalinan
Kontraksi : Mulai sejak tanggal : Jam :
Teratur : Ya / Tidak
Frekuensi : x setiap 10 menit
Lamanya : detik
Pergerakan janin 24 jam terakhir : Aktif/Tidak, x
 Pengeluaran
Darah Lendir : Mulai sejak tanggal : Jam :.
Air Ketuban : Mulai sejak tanggal : Jam :
Darah Encer : Mulai sejak tanggal : Jam
Mekonium : Mulai sejak tanggal : Jam :

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Hamil Tgl Usia Jenis Penolong Penyulit/ masalah Jenis BBL Keadaan
Ke Lahir kehamilan pesalina kelam
n Hamil Bersalin Nifas in

F. Riwayat Kesehatan
Operasi yang pernah dialami : : tahun
Penyakit yang pernah diderita : : tahun
Pernah Alergi / makanan / obat : Ya / Tidak
Merokok : Ya / Tidak

G. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit Keturunan dalam Keluarga:
Keturunan Kembar :

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Kehamilan direncanakan : Ya / Tidak
Dukungan dari keluarga : Ya / Tidak
Kebiasaan selama hamil yang mempengaruhi kehamilan :
Status emosional :

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
Kesadaran :
Tinggi badan : cm
Berat badan : Kg
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : mmHg
Denyut nadi : x / menit Sifat :
Pernafasan : x / menit Sifat :
o
Suhu : C
3. Muka
Udem : Ya / Tidak Di :
Konjungtiva mata :
Sklera mata :
Pernafasan cuping hidung : Ya / Tidak
4. Abdomen
Pembesaran : Udem : Ada / Tidak
 Asites : Ada / Tidak
Strie : Ada / Tidak
Bekas luka operasi : Ada / Tidak
5. Palpasi supra pubik kandung kemih :
6. Pinggang
Nyeri : Ada / Tidak
7. Ekstremitas
Oedema : - Tangan dan jari : Ada / Tidak
- Tibia dan kaki : Ada / Tidak
Betis : - Merah : Ada / Tidak
- Lembek : Ada / Tidak
- Keras : Ada / Tidak
Varises tungkai : Ada / Tidak
Reflek Patella kanan : Positif / Negatif
Reflek Patella kiri : Positif / Negatif

B. Pemeriksaan Khusus
1. Abdomen
Pembesaran perut :
TFU :
Letak janin :
Presentasi janin :
Punggung janin :
Penurunan bagian terendah janin :
TBBJ : gram
Kontraksi uterus : - Teratur : Ya / Tidak
- Frekuensi : x setiap 10 menit
- Lamanya : detik
Auskultasi DJJ : - Teratur : Ya / Tidak
- Frekuensi : x / menit

2. Genitalia
Vulva dan vagina : - Varises : Ada / Tidak
- Luka : Ada / Tidak
- Kemerahan : Ada / Tidak
- Nyeri : Ada / Tidak
- Perdarahan : Ada / Tidak
- Lain-lain :
Perineum : - Kaku : Ada / Tidak
- Tipis : Ada / Tidak
- Menonjol : Ada / Tidak
- Bekas luka / luka parut : Ada / Tidak
Pemeriksaan dalam
Vagina : - Hangat : Ya / Tidak
- Tumor : Ya / Tidak

Serviks : - Konsistensi :
- Posisi :
- Pembukaan : cm
- Penipisan : cm
- Udem : Ada / Tidak
 - Varises : Ada / Tidak
- Tumor : Ada / Tidak
Selaput ketuban : Utuh / Tidak
Bagian terendah anak : - Letak belakang kepala : Ya / Tidak
- Hodge :
- Caput succedaneum : Ada / Tidak
- Moulage : Ada / Tidak
- Bagian yang menumbung : Ada / tidak
Keadaan panggul : - Promontorium : Teraba / Tidak
- Linea Innominata : Teraba / Tidak
- Spina Ischiadicha : Menonjol / Tidak
- Arcus Pubis : < 90 o/ > 90o
- Kesan panggul :

C. Pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pada tanggal : Pukul :
Darah : - HB : gr%
- Golongan darah :
- Rhesus :
- lain-lain :
Urine : - Protein :
- Glukosa :
- Lain-lain :
Pemeriksaan penunjang lainnya :

III. ANALISIS
G.....P.....A.....M.....

IV. PENATALAKSANAAN
1.

PENCATATAN SOAP