Case Based Discussion

Icterus Neonatorum
Nama : Hilmi Kartamidjaja
NRP : 1415154
Pembimbing : dr. Desman Situmorang, Sp.A

KSM Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Maranatha
Rumah Sakit Immanuel Bandung
2019
I. Identitas Pasien
• Nama Penderita : An. S.P
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 0 bulan 5 hari
• Nama Ayah : Tn. J.S
• Nama Ibu : Ny. E
• Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta / Ibu rumah tangga
• Alamat : Jl Puspa Graha Ranca
• Tanggal mulai dirawat : 23 April 2019
• Tanggal pemeriksaan : 24 April 2019
II. Anamnesis
• Heteroanamnesis: Ibu Kandung
• Keluhan utama: Kuning
• Riwayat Pejalanan Penyakit:
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu penderita melihat anaknya kuning.
Warna kuning tampak pertama kali pada mata dan muka yang semakin lama
semakin kuning kemudian menyebar ke badan, tungkai dan lengan hingga telapak
tangan dan kaki. Keluhan kuning disertai dengan penderita tampak mengantuk,
menangis lemah, gelisah, dan malas menetek. Ketika akan di diberi ASI, penderita
hanya menyusu beberapa menit saja, setelah itu menjadi lemas. Penderita
mengalami demam sejak timbul kuning. Keluhan kuning tidak disertai dengan
sesak, kejang ataupun penurunan kesadaran. Buang air besar tampak seperti
dempul dan buang air kecil tidak tampak seperti teh pekat. Saat masuk rumah
sakit, ibu penderita mengatakan buang air kecil (popok basah) sebanyak 3 kali
sehari. Golongan darah ibu AB, sedangkan golongan darah ayah B.
• BJA: 98x/menit
• APGAR: 9-10
II. Anamnesis
• Heteroanamnesis oleh : Ibu kandung
5 hari SMRS
Kamis18/04/2019
Pasien anak ke-1 dari Tn. JS
dan Ny.E
P1A0, lahir spontan per
vaginam, aterm 38 minggu,
langsung menangis, APGAR
1’=9 APGAR 5’=10, ditolong
oleh bidan.
BBL : 2800 gram
PBL : 49 cm
Tidak minum obat-obatan
selama kehamilan
1 hari SMRS Hari ini saat diperiksa
Selasa, 22/04/2019 Rabu, 24/04/2019
Ibu pasien melihat Kuning masih ada pada
anaknya kuning, didahului seluruh tubuh. penderita
pertama kali pada mata tampak mengantuk,
dan muka yang semakin menangis lemah. Ketika
lama semakin kuning akan di diberi ASI,
kemudian menyebar ke penderita hanya menyusu
badan, tungkai dan beberapa menit saja,
lengan hingga telapak setelah itu menjadi lemas
tangan dan kaki
Riwayat Obstetris

• Pasien anak ke-1 dari Tn. JS dan Ny.E

• P1A0, lahir spontan per vaginam, aterm 38 minggu, langsung
menangis, APGAR 1’=9 APGAR 5’=10, ditolong oleh bidan.
• BBL : 2950 gram
• PBL : 49 cm
• Tidak terdapat penyulit kehamilan dan tidak terdapat cedera
kepala akibat proses persalinan seperti cephal hematom.
• Tidak minum obat-obatan selama kehamilan
Riwayat Imunisasi

Keterangan Dasar Ulangan

BCG - -

DTP - - - -

Polio - - - -

Hep. B ✓ - - -

Hib - - - -

Campak - -
Riwayat Antenatal
• Trimester 1 : Kontrol ke bidan secara teratur
• Trimester 2 : Kontrol ke bidan secara teratur
• Trimester 3 : Kontrol ke bidan secara teratur
III. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : compos mentis, rewel, ikterik Kramer IV
• Kesan sakit : sakit sedang
• Tanda vital :
• Tekanan darah :
• Nadi : 98x/menit, regular, equal, teraba lemah
• Respirasi : 44x/menit
• Suhu : 37,2o C
• Saturasi O2 : 95 % tanpa oksigen
III. Pemeriksaan Fisik

• Status Antropometri:

• Berat badan : 2800 g

• Panjang badan : 49 cm

• Status pertumbuhan berdasarkan WHO Growth Reference:

• Panjang badan menurut usia berada di 0 standar deviasi (normal)
• Berat badan menurut usia berada di 0 s/d -2 standar deviasi (normal)
• Berat badan menurut tinggi badan berada dibawah -1 s/d -2 standar deviasi (normal)
III. Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Normosefal, rambut hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut

• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+

• Hidung : bentuk hidung normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret,
tidak ada perdarahan hidung
• Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan gusi, tonsil T1/T1, faring tidak
hiperemis, tidak tampak sianosis.

• Telinga : Bentuk dan ukuran normal, secret (-), kembali dengan cepat.

• Leher : tidak ada retraksi suprasternal, kelenjar getah bening tidak teraba
membesar
III. Pemeriksaan Fisik

• Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan dada tidak ada yang
tertinggal, tidak ada retraksi intercostalis.
• Palpasi : Pergerakan dinding dada tidak tertinggal, taktil
fremitus kanan=kiri
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
• Auskultasi : vesicular breath sound kanan kanan=kiri, tidak ada
slem, ronkhi (-/-), tidak ada wheezing
III. Pemeriksaan Fisik

• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung S1=S2, murni, reguler, tidak ada murmur
III. Pemeriksaan Fisik

• Abdomen
• Inspeksi : Cembung, tidak terdapat retraksi epigastrium, icterus (+)
• Auskultasi : Bising usus + normal

• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba membesar

• Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time <2 detik, tidak ada oedema,
tidak ada petechiae, terlihat kuning pada ekstremitas atas dan bawah.

• Kulit : Turgor kembali lambat

IV. Pemeriksaan Penunjang
23-04-2019 25-04-2019
Hb (g/dl) 19,2
Ht (%) 60
Leukosit (/mm3) 12020
Trombosit (/mm3) 334.000
Eritrosit (/mm3) 5,4 jt
MCV (fl) 111
MCH (Pg/dl) 36
MCHC (g/dl) 32
Hitung Jenis 0/0/-/43/52/14
Bilirubin total 17,95 7,06
Bilirubin direct 0,52 0,22
Bilirubin Indirect 17,43 6,84
V. Diagnosis

• Ikterus Neonatrum e.c non-hemolitik

• Ikterus Neonatorum ec Breast-feeding

• Ikterus Neonatorum ec Breast-milk

• Ikterus Neonatotum e.c hemolitik

• Ikterus ec anemia hemolitik

• Ikterus ec defisiensi G6PD

Dasar diagnosis
• Pada kasus ini, penderita lahir cukup bulan anak pertama, golongan darah ibu
AB, dan golongan darah ayah B mengalami ikterus yang terlihat sejak hari ke-5.
Ikterus disini kemungkinan besar dilatarbelakangi akibat intake/asupan ASI
yang kurang diakibatkan penderita malas menetek. Hal ini diperkuat dengan
pemeriksaan fisik dimana pasien tampak rewel/gelisah, turgor kembali dengan
lambat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan kadar bilirubin
indirek pada pasien. Kasus ini mengarah pada ikterus neonatorum ec
breastfeeding jaundice  maka etiologi ikterus fisiologi:
• Immaturitas (fungsi hepar yang belum baik, destruksi sel darah merah <90 hari) dapat
disingkirkan.
• Breastmilk jaundice (BMJ)  kita dapat melakukan diagnosis banding dengan BMJ, namun
mengingat waktu munculnya ikterus pada hari ke-5, kita dapat menyingkirkan diagnosis ini
karena biasanya BMJ timbul dalam onset yang lambat (2-3 minggu kelahiran).
Dasar diagnosis
• Kemudian kita tidak dapat melupakan diagnosis hyperbilirubinemia
akibat proses hemolitik:
• Ibu penderita memiliki golongan darah AB, maka tentu risiko ikterus
neonatorum akibat ABO inkompabilitas dapat disingkirkan.
• Ikterus neonatorum ec defisiensi G6PD  diagnosis ini perlu
dipertimbangkan karena karakteristik gejala yang menyerupai dengan proses
non-hemolitik. Diperlukan pemeriksaan tes Coombs, SADT, dan jika
diperlukan dilakukan pemeriksaan aktivitas enzim G6PD.
• Ikterus neonatorum ec anemia hemolitik  diagnosis ini juga perlu
dipertimbangkan. Untuk menentukan kelainan hemolitik atau non hemolitik
dapat dilakukan pemeriksaan hitung retikulosit, dimana peningkatan kadar
retikulosit merupakan penanda terjadinya proses hemolitik.
Usulan Pemeriksaan Penunjang
• Coombs test
• SADT
• Hitung Retikulosit
• Pemeriksaan serum bilirubin serial
VI. Penatalaksanaan

• Non−Farmakologi
• Rawat inap di ruang perinatologi
• O2 via nasal kanul 1 L/menit
• Fototerapi
• Atur posisi Os semi-fowler
• Pemantauan urine output
• Farmakologi
• Infus NaCl 0,9% 70cc/jam selama 5 jam, evaluasi tiap 1 jam
• Selanjutnya berikan ASI 8X45 cc via sonde.
VII. Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanactionam : ad bonam
Pendahuluan: Metabolisme
Bilirubin
• Berbeda dengan dewasa, bayi yang
baru lahir memproduksi bilirubin
2-3 kali lebih banyak dibandingkan
dengan dewasa (6-8 mg/kg/24 jam
vs. 3 mg/kg/24 jam).
Pendahuluan: Icterus Neonatorum
• Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir merupakan penyebab
tersering dari icterus neonatorum.
• Namun banyak juga bayi baru lahir menjadi icterus tanpa bukti
hemolysis dikarenakan belum sempurnanya mekanisme
metabolism bilirubin
• Produksi bilirubin yang lebih banyak terjadi pada bayi baru lahir
dapat disebabkan antara lain karena massa sel darah merah
meningkat (hematocrit lebih tinggi) dan usia eritrosit yang lebih
pendek yaitu 70-90 hari dibandingkan usia eritrosit dewasa yaitu
120 hari.
Definisi Icterus Neonatorum

Keadaan klinis bayi yang ditandai oleh pewarnaan kuning pada

kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi

yang berlebih, secara klinis akan tampak pada bayi baru lahir

bila kadar bilirubin serum 5-7 mg/dl

Faktor Risiko
 Klasifikasi
Fisiologi Patologi

• Umumnya terjadi pada bayi yang baru lahir • Terjadi dalam 24 jam pertama
dengan peningkatan kadar bilirubin kehidupan. Ikterus menetap sesudah 8
unconjugated >2 mg/dl dan mencapai hari pada BCB atau sesudah 14 hari
puncak pada hari ke 2-4 yaitu 5-6 mg/dl. pada BKB.
• Faktor: peningkatan bilirubin dari • Etiologi:
pemecahan sel darah merah fetus yang
• Anemia hemolitik
dikombinasi dengan terbatasnya proses
konjugasi akibat fungsi hepar yang • Polisitemia
immature. • Sirkulasi enterohepatic berlebihan
• Faktor risiko: umur ibu, ras, maternal • Gilbert syndrome (defisiensi atau inaktivasi
bilirubin glucoronyl trasnferase)
diabetes, premature, obat (vitamin K,
novobiocin), polycythemia, bayi laki-laki, • Defisiensi G6PD (glucose-6-phosphate
trisomy 21, memar kulit, induksi oleh dehydrogenase)
oksitosin, penurunan berat badan, • Atresia bilier
peristalsis usus berkurang, riwayat • Deficiency UDP-glucoronyl transferase-1.
keluarga.
Pendekatan Penderita Dengan Hiperbilirubinemia
 Kriteria Diagnosis
Hiperbilirubinemia Patologis

(1) Jaundice timbul pada saat lahir atau pada hari pertama kehidupan.

(2) Kenaikan kadar bilirubin berlangsung cepat (> 5 mg/dL per hari),

(3) Serum bilirubin >12 mg/dl pada neonates aterm atau 10-14 mg/dl pada permatur

(4) Kuning menetap pada 10-14 hari setelah lahir.

(5) Peningkatan bilirubin direk > 2 mg/d atau > 20 % dari BST.
Nomogram Penentuan Risiko Hiperbilirubinemia
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Metode Visual
• Semua bayi baru lahir harus secara rutin dilakukan pemeriksaan visual untuk
timbulnya gejala ikterik.
• Ikterik akan terlihat pada awalnya di bagian muka dan akan menyebar secara
kaudal ke badan dan ekstremitas.
• Pemeriksaan Serum Total Bilirubin Invasif
• Merupakan pemeriksaan GOLD STANDARD untuk pemeriksaan serum bilirubin, namun
memerlukan fasilitas laboratorium khusus. Jarang digunakan secara rutin.
• High Performance Liquid Chromatography (HPLC) adalah teknik biasa digunakan, namun biasanya
digunakan untuk tujuan penelitian saja.
• Pemeriksaan Bilirubin Non-Invasif
• Dikenal dengan Bilirubinometer Transkutan (TcB)  spektrofotometer dan mengukur cahaya yang
dipantulkan dari warna kulit dan diambil dari bagian bawah sternum.
• TcB merupakan metode yang akurat dan tidak invasive sehingga dapat menjadi alternative
pemeriksaan bilirubin neonates.
• Kelemahan:
• Tidak dapat digunakan ketika pasien dalam fototerapi atau terpapar sinar matahari.
• hasil pemeriksaan bilirubin yang tidak akurat dan konsisten apabila bilirubin total lebih besar dari
15mg/dl.
Terapi Neonatal Jaundice

• Cahaya yang digunakan yang paling efektif adalah sinar berwarna

biru dengan intensitas tinggi LED (Light Emitting Diodes).
• Menggunakan output energi dengan intensitas tinggi
membentuk energi > 30 µW/cm2/nm-1 dengan jarak neonatus
dengan sinar harus sedekat mungkin yaitu 30-40 cm.
• Maksimalkan kontak kulit bayi dengan sumber cahaya, dimana
bayi tidak menggunakan pakaian di dalam inkubator yang
terkontrol. Mata bayi perlu dilindungi dengan penutup mata
untuk menghindari efek samping dari paparan cahaya fototerapi
yaitu gangguan defek pada retina.
Kadar Bilirubin Total Darah (mg/dl)

Usia (Jam) Dipertimbangkan Fototerapi Tranfusi Ganti Tranfusi Ganti

Fototerapi* Jika Fototerapi Jika Fototerapi
Gagal** Intensif**

< 24 *** *** *** ***

25-48 ≥ 12 ≥ 15 ≥ 20 ≥ 25

49-72 ≥ 15 ≥ 18 ≥ 25 ≥ 30

> 72 ≥ 17 ≥ 20 ≥ 25 ≥ 30

Keterangan:
* Terapi sinar pada kadar bilirubin darah ini bergantung pada
keadaan klinis bayi kuning tsb
**Terapi sinar seharusnya dapat ↓ kadar bilirubin sehingga
berada pada kadar di bawah untuk melakukan tranfusi ganti,
tetapi jika tidak terjadi maka fototerapi dianggap gagal,
sehingga dipertimbangkan untuk transfusi ganti
***Bayi baru lahir cukup bulan menunjukkan keadaan kuning
kurang dari 24 jam tidak dianggap sehat dan memerlukan
pemantauan lebih lanjut
Berat Badan (g) Terapi

< 1000 g Fototerapi

Transfusi ganti pada kadar bilirubin 10–12
mg/dL

1000-1500 g Fototerapi pada kadar 7–9 mg/dL

Transfusi ganti pada kadar 12–15 mg/dL

1500-2000 g Fototerapi pada kadar 10–12 mg/dL

Transfusi ganti pada kadar 15–18 mg/dL

2000-2500 g Fototerapi pada kadar 13–15 mg/dL

Transfusi ganti pada kadar 18–20 mg/dL

> 2500 g dan bayi dalam Fototerapi pada kadar 12–15mg/dL

keadaan sakit Transfusi ganti pada kadar 18–20mg/dL
Tranfusi ganti

• Tranfusi ganti adalah suatu tranfusi yang digunakan untuk

mengganti darah neonates dengan darah donor yang
digunakan untuk mengurangi kelebihan kadar bilirubin dalam
tubuh neonates.
• Indikasi:
• Alloimmune Hemolytic disease
• Hiperbilirubinemia unconjugated yang tidak berhasil dengan
fototerapi.
• Severe anemia
• Polisitemia (untuk mengurangi hematokrit)
• Pada bayi yang baru lahir aterm, volume darahnya adalah 80 ml/kg. pada
bayi berusia 2 kg maka volumenya adalah 160 ml, dan pada tranfusi
ganti double volume, harus dilipat gandakan menjadi 2x, sehingga
volume darah yang dibutuhkan pada bayi 2 kg adalah 320 ml. jik volume
darah dari berat bayi lahir rendah dan berat bayi lahir amat sangat
rendah, maka dapat 95 ml/kg yang harus di hitung kembali seperti cara
di atas.
• Tempatkan bayi dalam posisi supine. Kemudian pasang Nasogastric tube
untuk bilas lambung dan harus ditinggalkan pada tempatnya untuk
menjaga dekompresi labung dan mencegah regurgitasi dan aspirasi
cairan lambung.
• Cuci tangan, kemudian siapkan sarung tangan dan gaun steril.
• Lakukan kateterisasi pada vena umbilikalis dan pastikan posisinya
dengan radiograf. Jika ingin dilakukan pergantian isovolumetric maka
pasang kateter arteri umbilikalis yang dipastikan dengan radiograf.
• Siapkann unit darah yang akan di donorkan kepada bayi.
Prognosis
• Buruk bila terdapat bilirubin encelopathy (Kernicterus)