Case Based Discussion

IKTERIK NEONATORUM
Nugroho Sondrio Harsono
1115006
Pembimbing : dr. H. Bambang Hernowo, Sp.A.,
M.Kes.

IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita
: R.M.
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 0 Tahun 0 bulan 10 hari
Kiriman dari
: IGD (pk. 20.20)
Diagnosis masuk
: Ikterik neonatorum
Tanggal dirawat: 22 juni 2016
Tanggal diperiksa : 23 juni 2016

Ayah
Nama
:M
Umur
: 29 tahun
Pendidikan
: D3
Pekerjaan
: Pegawai swasta
Penghasilan
: + Rp 4.000.000,00
Alamat
: Kopo RT4 RW5 Bandung
Ibu
Nama
:A
Umur
: 26 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Penghasilan
:Alamat
: Kopo RT4 RW5 Bandung

ANAMNESIS
Heteroanamnesis, oleh Ibu pasien
Keluhan utama : Kuning
Pasien bayi perempuan umur 0 Tahun 0 bulan 10 hari
datang bersama ibunya ke IGD dengan keluhan badan
pasien kuning, keluhan sudah terjadi sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, warna kuning pertama
kali ditemukan pada mata dan muka, lalu tampak
pada badan hingga tangan dan kaki pasien. Pasien
juga tampak sering mengantuk, menangis lemah dan
malas untuk disusui. Keluhan disertai panas badan
namun suhu tidak diukur oleh ibu pasien. Keluhan
tidak disertai sesak, penurunan kesadaran, atau
kejang. Buang air besar tidak tampak seperti dempul
dan buang air kecil tidak tampak pekat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Lingkungan dan Sosial : Usaha berobat : Belum ada usaha berobat.
Alergi : Riwayat kehamilan dan persalinan :
Pasien anak ke-1 dari 1 bersaudara .
Lahir premature (36 minggu), spontan oleh
bidan.
Berat badan lahir : 2200 gram, panjang
badan lahir : lupa

Tumbuh kembanganak :
Berbalik
Duduk
Berjalan
Bicara
Berdiri
Membaca
Menulis
Sekolah
Susunan keluarga

:
:
:
:
:
:
:
:

No.

Nama

Umur

L/P

Keterangan

1.

29 tahun

Ayah

2.

26 tahun

Ibu

3.

R.M.

1 bulan

Anak ke 1

Imunisasi
J enis

Dasar

BCG
DPT

Ulangan

Polio

Anjuran

HiB

MMR

Hep. A

Cacar air

5
Hep. B
5
Campak

Makanan
ASI : sejak lahir sampai sekarang
Susu formula : Makanan tambahan : -

Penyakit Dahulu
Diare

Pneumonia

Asma

Difteri

Tetanus

Kejang

Campak

Ginjal

Batuk rejan

Batuk pilek

Hepatitis

Cacar air

Tifus perut

TBC

Lainnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Asma

Ginjal

Penyakit darah

Kencing manis

TBC

Lainnya

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik tanggal 23 juni 2016 saat di
ruangan
Keadaan Umum
Kesadaraan : Apatis
Kesan sakit : sakit sedang
Tanda-tanda Vital
Nadi
: 118 x/menit, regular, equal, isi
cukup
Suhu tubuh : 36,6C (axillar)
Pernapasan : 32 x/menit, tipe abdominothoracalis
Pengukuran
Umur
: 0 tahun 1 bulan 10 hari
Berat badan
: 2400 gram
Panjang badan : 52 cm
Lingkaran kepala: 30cm
Dada : 34 cm
Perut: 31 cm
Lengan atas: 8 cm
Status gizi : baik

Pemeriksaan Sistematik
Kulit
: sianosis (-), ikterik Kramer IV
KGB
: tidak teraba membesar
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kepala : bentuk dan ukuran simetris
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+
Hidung: PCH +/+
Telinga : sekret -/Mulut : frenulum lingiuae ikterik
Leher : KGB leher tidak teraba membesar,
Thorax
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, Ikterik
Palpasi : pergerakan hemithorax kanan = hemithorax kiri, taktil
fremitus kanan=kiri
Perkusi: sonor hemithorax kanan = hemithorax kiri
Auskultasi :
Paru : BBS +/+, kiri=kanan, rhonchi -/-, wheezing -/Jantung
: Bunyi jantung regular, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung, ikterik
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi: timpani
Palpasi : soepel, turgor cepat, hepar dan lien tidak teraba
Genital
: dalam batas normal
Anus dan Rektum : dalam batas normal
Ekstremitas
Ikterik pada kaki dan tangan, telapak kaki dan tangan
tidak ikterik,Akral hangat ,Sianosis (-), Capillary refill
time < 2 detik

RESUME
ANAMNESIS
Heteroanamnesis, oleh Ibu pasien
Keluhan utama : Kuning
Pasien bayi perempuan umur 0 Tahun 0 bulan 10 hari datang
bersama ibunya ke IGD dengan keluhan badan pasien kuning,
keluhan sudah terjadi sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
warna kuning pertama kali ditemukan pada mata dan muka,
lalu tampak pada badan hingga tangan dan kaki pasien. Pasien
juga tampak sering mengantuk, menangis lemah dan malas
untuk disusui. Keluhan disertai panas badan namun suhu tidak
diukur oleh ibu pasien. Keluhan tidak disertai sesak, penurunan
kesadaran, atau kejang. Buang air besar tidak tampak seperti
dempul dan buang air kecil tidak tampak pekat.
Riwayat kehamilan dan persalinan :
Pasien anak ke-1 dari 1 bersaudara .
Lahir premature (36 minggu), spontan oleh bidan.
Berat badan lahir : 2200 gram, panjang badan lahir : lupa

Keadaan Umum
Kesadaraan : Apatis
Kesan sakit : sakit sedang
Tanda-tanda Vital
Nadi
: 118 x/menit, regular, equal, isi cukup
Suhu tubuh : 36,6C (axillar)
Pernapasan : 40 x/menit, tipe abdominothoracalis
Pengukuran
Umur
: 0 tahun 1 bulan 10 hari
Berat badan
: 2400 gram
Panjang badan : 52 cm
Status gizi : baik
Pemeriksaan Sistematik
Kulit
: sianosis (-), ikterik Kramer IV
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+
Mulut
: frenulum lingiuae ikterik
Thorax
Inspeksi
: bentuk dan pergerakan simetris, Ikterik
Abdomen
Inspeksi
: cembung, ikterik
Ekstremitas
Ikterik pada kaki dan tangan, telapak kaki dan tangan tidak ikterik

Hasil pemeriksaan
laboratorium

Lab(23/6/16)
Hb : 15,8 (12 24)
Ht : 45 %
L : 11.000 (9000 12.000)
Tc : 606
GDS : 39
Bilirubin total: 28,70
Bilirubin direct : 0,99
Bilirubin indirect : 27,71

DIAGNOSIS
Ikterik neonatorum Grade IV

USULAN PEMERIKSAAN

Hematologi rutin
Bilirubin Total, direct, indirect
Albumin serum
Golongan darah
Coombs test
SADT
Skrining G6PD

PENATALAKSANAAN
Rawat bayi di ruang isolasi / inkubator
Pertahankan suhu tubuh optimal (36,5
37,5 oC)
Pemberian ASI
Pemeriksaan / tindakan harus aseptik /
antiseptic
Fototerapi (420470 nm) 2x24 jam,
observasi ikterus, periksa bilirubin ulang

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

PENCEGAHAN
Pencegahan Primer
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling
sedikit 8 12 kali/ hari untuk beberapa hari
pertama.
Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti
dekstrose atau air pada bayi yang mendapat ASI
dan tidak mengalami dehidrasi.

Pencegahan Sekunder
Wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO
dan Rhesus serta penyaringan serum untuk
antibody isoimun yang tidak biasa.
Memastikan bahwa semua bayi secara rutin di
monitor terhadap timbulnya ikterus dan
menetapkan protokol terhadap penilaian ikterus
yang harus dinilai saat memeriksa tanda tanda
vital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8 12 jam.

PEMBAHASAN TEORI

Definisi
Ikterus adalah gambaran klinis berupa
pewarnaan kuning pada kulit, konjungtiva
dan mukosa akibat penumpukan bilirubin
dalam serum. Secara klinis, ikterus pada
neonatus akan tampak bila konsentrasi
bilirubin serum >5mg/dL. Pada orang
dewasa, ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin >2mg/dL

Ikterus
Fisiologis

Ikterus
Patologis

Hari Onset

Hari ke 2 5

< 24 jam
pertama / > 7
hari

Kadar bilirubin
indirek

Aterm : < 12
mg/dL
Preterm : < 10
mg/dL

Aterm : 12
mg/dL
Preterm : 10
mg/dL

Kecepatan
peningkatan
kadar bilidrubin

< 5 mg/dL / hari 5 mg/dL/hari

Kadar bilirubin
direk

< 1 mg/dL

1 mg/dL

Hilang gejala
icterus

Hilang pada 10
hari pertama
hidup

Menetap
sesudah 2
minggu

Klasifikasi
Ikterus fisiologis
- Timbul pada hari keduaketiga
- Keadaan umum bayi baik
- Berat badan naik
-Kadar bilirubin indirek < 12
mg/dL pada neonatus cukup
bulan dan 10 mg/dL pada
kurang bulan.
-Kadar bilirubin direk < 1
mg/dL.
-Kecepatan peningkatan kadar
bilirubin tidak melebihi 5
mg/dL per hari.
-Gejala ikterus akan hilang
pada sepuluh hari pertama
kehidupan atau 1-2 minggu
pasca kelahiran
-Tidak terbukti mempunyai
hubungan dengan keadaan

Ikterus patologis
-Ikterus yang terjadi pada 24
jam pertama kehidupan.
-Kadar bilirubin indirek >
12mg/dL pada neonatus cukup
bulan dan 10mg/dL pada
neonates lahir kurang bulan
- Kadar bilirubin direk lebih dari
2 mg/dL.
- Ikterus dengan peningkatan
bilirubun lebih dari 5mg/dL per
hari.
- Disertai demam atau tanda
sakit lain seperti muntah,
letargi, kesulitan minum,
penurunan berat badan,
asfiksia, apneu, takipneu,
instabilitas
- Ikterus pada bayi lahir rendah
-Ikterus berat pada neonatus

Etiologi

Ikterus Fisiologis
Peningkatan produksi bilirubin akibat masa hidup eritrosit
yang lebih singkat, peningkatan eritropoiesis yang tidak
efektif
Peningkatan sirkulasi enterohepatik: gangguan ambilan
bilirubin oleh hepar, gangguan konjugasi karena aktifitas
enzim transferase yang rendah, penurunan ekskresi hepatik
Ikterus Patologis
Infeksi bekteri berat atau infeksi intrauterin: sifilis
kongenital, TORCH
Penyakit hemolitik: inkompabilitas golongan darah (Rh,
ABO), defisiensi enzim G6PD
Penyakit hati: hepatitis, atresia bilier
Hipotiroidisme kongenital
Ibu DM
Riwayat persalinan dengan alat vakum dan forsep
Trauma lahir saat persalinan (sefal hematom)

Patofisiologi
Ikterus Prahepatik
Produksi bilirubin yang meningkat yang terjadi
akibat hemolisis sel darah merah.

Ikterus Hepatoseluler
Kerusakan sel hati menyebabkan konjugasi
bilirubin terganggu sehingga bilirubin direk akan
meningkat dan juga menyebabkan bendungan di
dalam hati sehingga bilirubin darah akan
mengadakan regurgitasi ke dalam sel hati yang
kemudian menyebabkan peninggian kadar
bilirubin konjugasi di dalam aliran darah.
Kerusakan sel hati terjadi pada keadaan:
hepatitis, sirosis hepatic, tumor atau bahan kimia

 Ikterus Pascahepatik
Bendungan pada saluran empedu akan
menyebabkan peninggian bilirubin konjugasi yang
larut dalam air. Akibatnya bilirubin akan
mengalami regurgitasi kembali kedalam sel hati
dan terus memasuki peredaran darah, masuk ke
ginjal dan di eksresikan oleh ginjal sehingga
ditemukan bilirubin dalam urin. Sebaliknya karena
ada bendungan pengeluaran bilirubin kedalam
saluran pencernaan berkurang sehingga tinja
akan berwarna dempul karena tidak mengandung
sterkobilin.

Gejala Klinis
Gejala akut

Lethargi (lemas)
Tidak ingin mengisap
Feses berwarna seperti dempul
Urin berwarna gelap

Gejala kronik

Tangisan yang melengking (high pitch cry)

Kejang
Perut membuncit dan pembesaran hati
Dapat tuli, gangguan bicara dan retardasi
mental
Tampak matanya seperti berputar-putar

Diagnosis
Anamnesis
Riwayat keluarga ikterus
Kelainan metabolik
Kelaianan kongenital
Penyakit hati
Sakit selama kehamilan
Obat-obatan selama kehamilan
Trauma lahir akibat persalinan
Riwayat pemberian ASI eksklusif

 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi warna kuning pada kulit, konjungtiva
dan mukosa serta warna feses (dempul) dan
urin (coklat tua). Ikterus terbaik dilihat dengan
cahaya matahari dengan meregangkan daerah
kulit yang diperiksa, dan perkirakan kadar
bilirubin dilihat dengan rumus Kramer
Periksa tanda-tanda dehidrasi, letargi (sepsis),
pucat (anemia hemolitik), trauma lahir, petekie,
mikrosefali (kelainan kongenital),
hepatosplenomegali, hipotiroidisme, atau
massa abdomen (duktus koledokus)

Gambar 3. Pemeriksaan ikterus pada kulit bayi. (A) tidak ikterik (B) ikterik13

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek)
berkala
Pemeriksaan darah perifer lengkap dan
apusan darah tepi
Golongan darah
Uji Coombs bila dicurigai inkompabilitas
ABO
Kadar enzim G6PD
Uji fungsi hati
urinalisa

Hubungan Kadar Bilirubin (mg/dL) dengan Daerah Ikterus

Menurut Kramer
Kadar Bilirubin
Daerah

(mg/dL)

Penjelasan

Ikterus

Prematur

Aterm

Kepala dan leher

4-8

4-8

Dada sampai pusat

5-12

5-12

7-15

8-16

9-18

11-18

>10

>15

Pusat bagian bawah

sampai lutut
Lutut sampai pergelangan

kaki dan bahu sampai

pergelangan tangan
Kaki dan tangan termasuk

telapak kaki dan Telapak

tangan

Penatalaksanaan
Mempercepat proses konjugasi, misalnya
dengan pemberian fenobarbital. Obat ini
bekerja sebagai enzyme inducer sehingga
konjugasi dapat dipercepat.
Contohnya ialah pemberian albumin untuk
mengikat bilirubin yang bebas. Albumin
dapat diganti dengan plasma dengan dosis
15-20 mg/kgBB.

 FOTOTERAPI
Terapi sinar atau fototerapi ini menggunakan
pancaran sinar (460-490 nm) pada kulit bayi
untuk mengkonversi molekul bilirubin menjadi
isomer larut air yang dapat diekskresi tubuh
melalui urin. Lama terapi sinar adalah selama 24
jam terus-menerus, istirahat 12 jam, bila perlu
dapat diberikan dosis kedua selama 24 jam.
Transfusi tukar adalah prosedur yang
menggantikan sebagian volume darah bayi
dengan darah atau plasma dari donor. Transfusi
tukar pada umumnya dilakukan dengan indikasi
sebagai berikut:
Kadar bilirubin indirek >20mg/dL
Peningkatan bilirubin >1mg/dL
Lanjutkan pemberian ASI setiap 2-3 jam

Penatalaksanaan Ikterus Menurut

Waktu Timbulnya dan Kadar Bilirubin
<24 jam

24-48 jam

49-72 jam

>72 jam

Bilirubin
serum
(mg/dL)

<2500 >2500

<250

>250

<250

>250

<5

Tidak perlu terapi-observasi

5-9

Terapi sinar bila hemolisis

10-14
15-19
>20

Transfusi tukar

<2500 >2500

Terapi sinar

bila hemolisis
Transfusi tukar

Transfusi tukar

Terapi sinar

 Monitoring
Bilirubin dapat menghilang dengan cepat
dengan terapi sinar. Warna kulit tidak
dapat digunakan sebagai petunjuk untuk
menentukan kadar bilirubin serum
selama bayi mendapat terapi sinar dan
selama 24 jam setelah dihentikan.
Pulangkan bayi bila terapi sinar sudah
tidak diperlukan, bayi minum dengan
baik, atau bila sudah tidak ditemukan
masalah yang membutuhkan perawatan
di RS.